心脏与大血管的影像诊断学

第十章 心脏与大血管 浙江大学医学一系放射科教研室浙江大学医学一系放射科教研室 阮凌翔阮凌翔 l心脏大血管的影像学检查方法有哪些 问题 l心脏大血管病变的基本X线表现是什么 l怎样观察心脏的X线表现 l了解各方法大致有哪些优缺点 l常见病变的个性表现又是什么 l普通X线检查 l心血管造影检查 lCT检查 lMRI检查 lUSG检查 l放射性核素扫描 一、检查方法 （一）普通X线检查 l胸部透视：实时、动态、多角度地观察心 脏大血管的外形及运动情况。 lX线平片 后前位：观察肺血情况，心脏及大血管的 左右缘剪影。 右前斜位：判断左心房有无增大，右室流 出道、右心室及左心室心尖部的外形改变 ，常在食道吞钡后检查。 左前斜位：鉴别各房室的外形改变 侧位：作为心脏三位片的补充 正常心脏位置及正位相心缘构成 正常心脏大血管在胸腔内的方位横断向示意图正常心脏大血管在胸腔内的方位横断向示意图 不同体位心脏大血管结构投影示意图不同体位心脏大血管结构投影示意图 R R R R 4560 心脏不同体位 摄片的X线表现 （二）CT检查 l常规CT扫描：作为断层扫描，用于检查心包 病变、心脏大血管腔内病变、管壁病变以及 纵隔内病变与心血管的关系。 l超速CT扫描：除上述用途外，尚可对心脏功 能（如心肌运动、心肌重量、心搏出量、射 血分数、心肌灌注状态等）进行定量分析。 lCT血管造影（CTA）：通过造影剂的对比增 强效果，应用先进的计算机软件对扫描范围 内的血管进行重建并使之良好显示，常用于 初步筛查。 l l CTCT增强扫描后心肌和心腔对比度增加，更好地增强扫描后心肌和心腔对比度增加，更好地 显示心肌结构，同时可观察瓣膜及乳头肌。显示心肌结构，同时可观察瓣膜及乳头肌。 l l 电子束电子束CTCT增强扫描后冠状动脉成像增强扫描后冠状动脉成像 l l 冠状动脉粥样硬化（冠状动脉钙化）冠状动脉粥样硬化（冠状动脉钙化） l l 血管表面重建（前面及下面观）血管表面重建（前面及下面观） 肺静脉主动脉 钙化 l l 从心腔内向右上方观察，可见三尖瓣口及左房从心腔内向右上方观察，可见三尖瓣口及左房 、主动脉起始部，并见主动脉内膜钙化灶。、主动脉起始部，并见主动脉内膜钙化灶。 l l 左房粘液瘤左房粘液瘤CTCT及超声表现及超声表现 （三）MRI检查 l成像方位：横轴位，前斜位（斜矢状位 ），冠状位，心脏长轴位（平行于室间 隔），心脏短轴位（垂直于室间隔） l脉冲序列：T1WI 显示解剖结构， T2WI作为辅助序列，快速梯度回波序 列观察心脏血流方向、心肌及瓣膜运动 、心肌血流灌注状态等。 心脏长、短轴断面示意图心脏长、短轴断面示意图 MRI横断位 心脏各腔 室及大血 管结构 MRI矢状位及冠状位切面图 胸部血管 正常肺 动脉 （四）心血管造影检查（DSA ） l概念：通过特定的导管将对比剂快速注 入心脏大血管腔内，以显示其内部结构 的解剖、运动及血流情况的检查方法。 l造影方法： 右心造影 左心室造影 主动脉造影 冠状动脉造影 l l 左室造影、左冠状动脉造影术显示冠脉血管图左室造影、左冠状动脉造影术显示冠脉血管图 二、各检查方法优缺点对比 普通X线线 平片 CTMRIDSAUSG 优优点 整体显显示 效果好， 胸肺可同 时观时观 察。 断面解剖显显示清晰 ，可同时观时观 察管腔 、壁及周围围解剖结结 构，空间间分辨力高 。 显显示管腔 结结构改变变 的最可靠 检查检查 手段 ，兼顾顾治 疗疗 实时动实时动 态态多切面 观观察管腔 结结构及功 能 缺点 组织结组织结 构 影像重叠 ，不能观观 察腔内结结 构。 部分征象意义义不确 定，费费用昴贵贵，新 技术术有待进进一步开 发发。 有创伤创伤 及 危险险性， 费费用昴贵贵 。 对对肺内血 管及腔外 结结构显显 示不佳， 有主观观性 。 临临床 应应用 常用筛选筛选 与普查查 对对心脏脏大血管内 外结结构关系及变变 异进进一步评评价 观观察心腔和 血管内结结构 及介入治疗疗 实时观实时观 察及分析 ，应应用广 三、正常心脏大血管的X线表现 （一）不同年龄的心 脏外形 （二）体型-胸廓类型和心脏类型的关系 正常心脏体位：垂位心、斜位心、横位心正常心脏体位：垂位心、斜位心、横位心 （三）心脏大小的评价 T1+T2 T 心胸比= （四）心脏不同体位投影 l后前位：观察心大血管两侧剪影及肺血 l右前斜位：观察右前左后心缘剪影及食 管压迹 l左前斜位：观察左前右后缘四腔心剪影 l左侧位：一般作为上述检查的补充 后前位投影 l一般2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右 侧 l心尖指向左下方 l心右缘分两段：上段为主动脉与上腔静 脉的合影，下段为右心房 l心左缘分三段：主动脉球、肺动脉主干 及左心室段 心脏大血管正心脏大血管正 位相（后前位位相（后前位 平片）平片） 右前斜位投影 l人右前方贴近胶片，冠状面与其成45角 l心前缘自上而下为主动脉弓、升主动脉 、肺动脉、右心室前壁和左心室下端构 成。 l心后缘由左心房及部分右心房构成 右前斜位心缘弧右前斜位心缘弧 度构成度构成 左前斜位投影 l人左前方贴近胶片，冠状面与其成60角 l心前缘自上而下分升主动脉、右心房、 右心室，后两者成一弧度。 l心后缘为左心房及左心室段构成 左前斜位心缘弧左前斜位心缘弧 度构成度构成 四、心脏大血管病变的基本X线表现 l心脏形态异常 P157 位置异常 形态与大小异常 运动异常 心包病变 l大血管异常P177 位置异常 形态异常 l肺循环异常（肺门及肺 血管异常）P177 肺门异常（充血与瘀血） 肺动脉异常（肺充血/肺 动脉高压/肺少血） 肺静脉高压（肺瘀血/门 质性肺水肿/肺泡性肺水 肿） 肺动-静脉高压 位置异常：右位心及脊柱侧 弯所致的心脏变形 形态异常：心形改变 大小异常：各房室外形改变 左房增大 lX线表现： 后前位心右缘出现心底部双房影及心右缘双 弧影 后前位心左缘第三弓形成（四弧征） 右前斜位食道中段受压向后移位 左前斜位左主支气管抬高，后缘弧度后突， 最突点上移 l常见于二尖瓣病变、左心室衰竭及部分 先天性心脏病（PDA、VSD） 左心房增大示意图左心房增大示意图 双房影及四弧征 左前斜位：心后缘上段，左心房弧度膨凸，左主支左前斜位：心后缘上段，左心房弧度膨凸，左主支 气管抬高伴狭窄。气管抬高伴狭窄。 左房增大食道压迹示意图左房增大食道压迹示意图 左房增大右前斜位食道压迹加深左房增大右前斜位食道压迹加深 右房增大 lX线表现 后前位心右缘下段向右扩展、膨隆，最突 点位置偏高 左前斜位右心房段延长超过心前缘长度的 一半以上，膨隆并与心室段成角 l常见于右心衰竭、房缺、三尖瓣病变等 右房增大线条示意图右房增大线条示意图 右心房增大，右心缘膨凸及弧度延长右心房增大，右心缘膨凸及弧度延长 右心房增大，左前斜位房室弧度成角及延长右心房增大，左前斜位房室弧度成角及延长; ;右前斜位右前斜位 心后下缘弧主膨凸及延长，无食管压迹。心后下缘弧主膨凸及延长，无食管压迹。 左心室增大表现 lX线表现 后前位心尖向左下延伸 左心室段延长、圆隆并向左扩展 相反搏动点上移 左前斜位或左侧位左心室与脊柱重叠大于 1.5cm，伴心后间隙变窄或消失 右前斜位心前下间隙变窄或消失 l常见于高血压病、主动脉瓣病变、二尖 瓣关闭不全及部分先天性心脏病 左心室增大各体位示意图左心室增大各体位示意图 左心室增大左心室增大 左心室增大，左前斜位心后下缘弧度延长，左心室增大，左前斜位心后下缘弧度延长， 心后间隙消失，与脊柱重叠。心后间隙消失，与脊柱重叠。 左心室增大，左前斜位心后下缘弧度延长，左心室增大，左前斜位心后下缘弧度延长， 心后间隙消失，与脊柱重叠。心后间隙消失，与脊柱重叠。 右室增大表现 lX线表现 右心缘下段向右膨突，最凸点下移，心尖部 圆隆上翘； 肺动脉段膨凸，相反搏动点下移； 右前斜位心前缘下段膨隆，心前间隙变窄； 左前斜位心室膈段增大，室间沟向后上移位 ； l常见于二尖瓣狭窄、肺心病及某些先心 （PDA、VSD）等。 右心室增大各体位示意图右心室增大各体位示意图 右心室增大，心尖上翘，圆凸，肺动脉段膨隆。右心室增大，心尖上翘，圆凸，肺动脉段膨隆。 右心室增大，左前斜位示心前缘下段膨凸，相反搏动右心室增大，左前斜位示心前缘下段膨凸，相反搏动 点上移，心膈面延长，房缺。点上移，心膈面延长，房缺。 右心室增大，右前斜位示右心室增大，右前斜位示心前间隙变窄，右室流出心前间隙变窄，右室流出 道膨凸道膨凸, ,左侧位心前间隙消失相反搏动点上移左侧位心前间隙消失相反搏动点上移. . 正位片示全心明显增大 产后全产后全 心衰竭心衰竭 ，各房，各房 室增大室增大 ，伴两，伴两 肺间质肺间质 性水肿性水肿 。 主动脉纡曲扩张 主动脉纡曲扩张 钙化 肺血管改变 l肺血管改变：包括肺血增多（肺充血）、肺 血减少（肺缺血）、肺动脉高压、肺静 脉高压、肺动-静脉高压、心力衰竭、 肺动脉栓塞及肺梗死。 肺血管改变变X线线表现现常见见病 肺充血 肺野清晰； 肺动动脉分支向外周伸展，边缘边缘 清晰 。 左向右分流的先天性 心脏脏病 肺少血 肺野透明度增加 肺门动门动 脉变细变细 肺血管纹纹理变细变细 少 右心排血受阻或搏出 减少的心脏脏病变变 肺动动脉高压压 肺动动脉段突出 肺门动门动 脉及大分支扩张扩张 中心肺动动脉搏动动脉增强 右心室增大 肺心病、先心肺血量 增多者及肺动动脉栓塞 等 肺静脉高压压 肺野透明度降低，肺门门及血管纹纹理 增多、增粗、模糊； Kerley A、B、C线线 肺泡性肺水肿肿 二尖瓣、主动动脉瓣病 变变及左心功能不全 时时 正常表现 肺充血的肺充血的X X线表现（正常、增多及明显增多）线表现（正常、增多及明显增多） 肺少血的肺少血的X X线表现（轻度及明显）线表现（轻度及明显） 肺动脉高压的肺动脉高压的X X线表现线表现 间质性肺水肿的间质性肺水肿的X X线表现，可见克氏线表现，可见克氏A A线、线、B B线、线、 及及C C线（轻度及明显）线（轻度及明显） Kerley B线：因水肿液贮留而增厚的小 叶间隔，最多见于肋膈角区，长约2- 3cm，宽约1-3mm，垂直于侧胸壁。 Kerley C线：严重的小叶间隔水肿 的表现，在中下肺野呈交叉的网 格状阴影。 Kerley A线：多见于急性左心 衰，自肺野外围斜行引向肺门 的线状阴影，长约5-10cm，宽 约0.5-1mm。 肺泡性肺水肿的肺泡性肺水肿的X X线表现线表现 五、疾病诊断 l风湿性心脏病P163 l房间隔缺损P170 l心包炎P173 l主动脉夹层P180 心脏正常血流动力学图示 上下腔静脉回流上下腔静脉回流右心房右心房右心室右心室 肺动脉肺动脉肺部微循环网肺部微循环网 肺静脉肺静脉 左心房左心房 三尖瓣三尖瓣 左心室左心室 二尖瓣二尖瓣 肺动肺动 脉瓣脉瓣 主动主动 脉瓣脉瓣 主动脉主动脉 l二尖瓣狭窄 1.二尖瓣型心形，心脏增大，左心房和右 心室增大； 2.一般主动脉球缩小； 3.左心室缩小，心尖位置上移； 4.二尖瓣膜钙化； 5.肺静脉高压； l二尖瓣狭窄伴关闭不全 1.二尖瓣型心形，心脏增大，左心房和右 心室增大； 2.主动脉球正常或缩小； 3.合并左心室增大； 4.二尖瓣膜钙化； 5.肺静脉高压； 6.常在二狭基础上发生； （一）风湿性心脏病 病理改变：心瓣膜肿胀、赘生物形成 瓣膜粘连、收缩、变形房室血流 动力改变房室外形改变。 风心重度二尖瓣狭窄伴轻主关闭不全 左心室造影可见 大量造影剂逆流 至巨大左心房 二尖瓣狭窄伴关闭不全，左房左右室增大二尖瓣狭窄伴关闭不全，左房左右室增大 二尖瓣狭窄伴关闭不全，左房左右室增大二尖瓣狭窄伴关闭不全，左房左右室增大 （三）房间隔缺损 病理改变：分第一孔型和第二孔型，导病理改变：分第一孔型和第二孔型，导 致左心房与右心房异常血流通道形成，致左心房与右心房异常血流通道形成， 早期左向右分流，后期可右向左分流。早期左向右分流，后期可右向左分流。 l二尖瓣型心形，常有中度增大； l右心房及右心室增大，以右心房为主； l肺动脉段膨突，搏动增强，可见“肺门 舞蹈”征； l左心房一般不大，主动脉结正常或缩小 ； l肺充血或肺动脉高压； 房房 缺缺 部部 位位 示示 意意 图图 房间隔缺损，右心房增大，右心缘膨凸房间隔缺损，右心房增大，右心缘膨凸 及弧度延长及弧度延长 房间隔缺损，右心房增大，右前斜位心后下缘弧主膨凸房间隔缺损，右心房增大，右前斜位心后下缘弧主膨凸 及延长，无食管压迹。左前斜位房室弧度成角及延长及延长，无食管压迹。左前斜位房室弧度成角及延长 房缺合并重度肺动脉高压，右心室增大为主房缺合并重度肺动脉高压，右心室增大为主 （四）法洛四联症（F4） l心尖圆钝、上翘，心腰凹陷 l右心室增大 l左心室缩小 l肺少血征象 l主动脉增宽，并向前、向右移位 病理改变：有肺动脉狭窄、室间隔缺 损、主动脉骑跨和右心室肥厚四种畸 形构成，其中主要由肺动脉狭窄及室 间隔缺损的程度决定其X线表现，临 床上小儿多见，常伴紫绀。 F4右心造影 F4 （五）心包炎 l心包积液 液量300ml以下者心影可无改变，中、大 量积液时心缘正常弧段消失，心影呈烧瓶 状或球形； 上腔静脉影增宽； 心影增大向上可越过心与大血管交界水平 ，主动脉影短； 心缘搏动减弱或消失； 肺纹理减少或不显 l缩窄性心包炎 1.心影大小正常或轻-中度增大； 2.上腔