呼吸衰竭的护理课件_2

你呼吸困难吗？ 柳医一附院 覃启鲜 概 念 呼吸衰竭 是指各种原因引起的肺通气 和（或）换气功能严重障碍，以致在静 息状态下亦不能维持足够的气体交换， 导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症 ，进而引起一系列生理功能和代谢紊乱 的临床综合征。 明确诊断 动脉血气分析：在海平面正常大气压 、静息状态、呼吸空气条件下，动脉 血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或 不伴PaCO250mmHg，并排除心内 解剖分流和原发于心排出量等致低氧 因素。 分类 按血气分类 按发病机制分类 按发病急缓分类 血气分类 wI型呼吸衰竭：仅有缺氧 见于换 气功能障碍。 wII型呼吸衰竭：既有缺氧又有二 氧化碳潴留，系肺泡通气不足所致 。 发病急缓分类 急性呼吸衰竭：突发原因引起（如 ARDS） 慢性呼吸衰竭：在原有肺病基础上， 病情逐渐进展，肺功逐渐减退而发生 。 发病机制分类 泵衰竭（II型） 通气性呼吸衰竭 由神经肌肉病变引起。 肺衰竭（I型） 换气性呼吸衰竭 由气道、肺或胸膜病变引起。 缺氧和二氧化碳潴留 发病机制 1、肺通气不足 2、弥散障碍 3、通气/血流比例失调 4、肺内动-静脉解剖分流增加 5、其他：氧耗量增加等 缺氧和二氧化碳潴留 对人体的影响 缺氧和二氧化碳潴留引起人体各个 系统、器官的功能代谢发生一系列 代偿适应反应，严重时出现代偿不 全，出现多器官功能和代谢紊乱直 至衰竭。 具体表现 缺氧和二氧化碳潴留 对人体的影响 1、 对中枢神经系统的影响 2、对循环系统的影响 3、对呼吸系统的影响 4、对肾功能的影响 5、对消化系统的影响 6、对酸碱平衡和电解质的影响 临床表现 呼吸困难 呼吸频率、节律和幅度 的改变。如浅快呼吸、麻醉时浅慢呼 吸或潮式呼吸。 发绀 PaO250mmHg时，血流量 大的部位发绀。 临床表现 神经精神症状 急性呼衰明显， 迅速出现精神症状。慢性缺氧表现 智力或定向障碍。 CO2潴留时开始 时兴奋症状。 CO2潴留加重时，呼 吸中枢抑制，肺性脑病。 临床表现 循环系统表现 早期心率加快， 血压增高、头痛，严重时周围循环 衰竭、血压下降，心率失常，心脏 骤停。 CO2潴留体表静脉充盈、皮 肤潮红、温暖多汗。慢性缺氧和 CO2潴留右心衰竭体循环淤血。 临床表现 消化和泌尿系统表现 应激性 溃疡，上消化道大出血。尿中 有蛋白红细胞和管型。 辅助检查 1、动脉血气分析 在海平面、静息状态、呼吸空气条件 下，动脉血氧分压（PaO2） 60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg 、pH7.35时，代偿性呼酸，如pH 7.35失代偿性呼酸。 2、肺功能检查 3、影像学检查 诊断 病史、症状、体征、实验室检 查等（主要依靠血气分析）。 原发病和低氧血症的表现。 治疗原则 保持呼吸道通畅条件下，迅 速纠正缺氧和CO2潴留，纠正酸 碱失衡和代谢紊乱，防治多器官 功能受损，积极治疗原发病，消 除诱因，预防和治疗并发症、营 养支持。 护理评估 1、评估病人发病缓急，既往有无慢 性肺部疾病或肺疾病相关的住院史 。 2、评估病人的临床表现。 3、评估病人的心理社会状况。 4、了解病人及其家属对治疗的信心 和对疾病的认知程度。 呼吸衰竭病人的护理 常见护理诊断及医护合作性问题 1、气体交换受损 2、清理呼吸道无效 3、焦虑 4、营养失调 5、有受伤的危险 护理目标 1、病人的呼吸困难缓解。 2、能通过有效地咳嗽排除气道分泌物。 3、焦虑减轻。 4、营养改善。 5、未发生并发症。 护理措施 （一）一般护理 （二）病情观察 （三）预防受伤 （四）用药护理 （五）氧疗护理 （六）机械通气护理 （七) 心理护理 （八）健康指导 （一）一般护理 1、休息与活动 因活动会增加耗氧量，故 对明显的低氧血症病人，应限制活动量； 对呼吸困难明显的病人，嘱其绝对卧床休 息。 2、饮食护理 给予营养丰富、易消化、高 热量、高蛋白、高维生素饮食，多吃新鲜 水果、蔬菜，多饮水，增加纤维素，控制 碳水化合物，预防便秘而引起呼吸困难。 （二）病情观察 1、观察生命体征的变化 观察体温、心率 ，呼吸、血压，血氧饱和度，血气等。 2、观察呼吸的改变 呼吸困难是呼衰出现 最早的症状，并随呼吸功能减退程度而加 重。 3、密切观察意识变化 观察患者是否有烦 躁不安，答非所问，嗜睡，进而出现朦胧 ，昏迷，大小便失禁等 。 （二）病情观察 、保持呼吸道通畅：是最基本、最重 要的治疗措施。（危害：呼吸阻力增加， 呼吸功消耗增加，加重膈肌疲劳，加重感 染，肺不张，气体交换面积减少窒息、死 亡）。（方法： 1、体位。2、清除气道 异 物、分泌物。 3、人工气道、气管插管、 气管切开4、支气管扩张剂） （三）预防受伤 缺氧和二氧化碳滞留会导致意识障 碍；气管插管和机械通气可造成病人 气道或肺部损伤；长期卧床可出现受 压部位的损伤；应用肌松药的病人， 由于无法自主呼吸、说话和移动也增 加受伤的危险。护理人员应注意观察 病人，防止上述危险因素导致受伤。 （四）用药护理 1、茶碱类、受体激动剂 2、呼吸兴奋剂 3、禁用镇静催眠药物 （五）氧疗护理 在用氧过程中，要注意观察患者的意识状 态，紫绀程度、尿量、呼吸和心率等方面 的变化。 吸氧浓度 FiO2=21+4吸入氧流（ L/min) 原则 急性使PaO2维持在接近正常范围： 慢性保证PaO2在60mmHg以上；一般状 态差的在80mmHg。I型呼吸衰竭较高浓 度给氧。 氧疗护理 型呼衰的氧疗原则：持续低浓度（35%） 给氧。 理由1. 慢性呼衰病人由于高碳酸血症，其呼吸 中枢化学感受器对CO2反应性差，呼吸的维 持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体化 学感受器的兴奋作用。若吸入高浓度氧， PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去了低 氧血症的刺激，可导致病人呼吸变慢、变浅 ，肺泡通气量下降， PaCO2随之上升，易发 生肺性脑病。 氧疗护理 理由2. 吸入高浓度的氧解除低氧 性肺血管收缩，使肺内血流重新分 布，加重通气/血流比例失调，肺泡 无效腔增大，有效肺泡通气量减少 ，从而使PaCO2进一步升高。 氧疗护理 理由3. 根据血红蛋白氧解离曲线的特 性，在严重缺氧时， PaO2稍有升高， SaO2便有较多的增加，所以低流量给氧 ，既可解除严重缺氧，而缺氧有未完全 纠正，仍能刺激外周化学感受器，维持 对通气的刺激作用。 （六）机械通气护理 密切观察病情变化 护士应密切观察病人体 温、脉搏、呼吸、血压、心率、神志、紫绀程 度、心肺情况及原发病病情变化，必要时做床 旁监护。若通气量合适，吸气时能看到胸廓起 伏，肺部呼吸音清楚，生命体征恢复并稳定； 若通气量不足，出现CO2潴留时，病人皮肤潮 红、出汗、表浅静脉充盈消失；若通气量过度 ，病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状。因此 ，在使用呼吸机通气治疗时要严密观察病人的 情况，定期复查动脉血气分析，预防并发症 。 （七) 心理护理 大多数患者易表现出明显的焦虑、抑郁、 自卑等心理障碍，这些因素促使他们很少参 加社会活动。因此对于呼衰患者，护士、家 属、社会都应给予积极的心理支持，满足患 者的合理需要，鼓励患者尽量参加肺康复训 练，恢复自信心，给患者一个良好的治病养 病的环境，帮助他们树立积极战胜疾病的信 心。出院时交待家属要经常与患者交谈，收 集与患者有关的信息并记录患者的治疗及病 情变化，以便复诊时使用。医护人员随时为 患者提供需求和心理方面的指导。 （八）健康指导 1、疾病知识的介绍 向病人讲解疾 病发病机制、发展和转归。使病人 理解康复保健的意义及目的。 2、保健教育指导 咳嗽锻炼指导 呼吸肌锻炼指导 教会病人及家属合理使用氧疗 （八）健康指导 3、药物治疗 慢性呼衰患者出院 后应遵医嘱继续服药。对使用气雾 剂的患者，应再次让患者演示正确 使用喷雾剂的方法及喷雾量，确保 患者在家中正确使用喷雾剂。 （八）健康指导 4、生活指导 主要包括保证患者有充足的睡眠， 加强锻炼。对于慢性呼衰患者，应 当积极预防感染，增强机体免疫力 ，提高机体抗病力，积极预防上呼 吸道感染和消除对呼吸道的刺激因 素。 （八）健康指导 5、自我病情监测 学会识别病 情变化，如咳嗽加剧、痰液增 多、色变黄、呼吸困难加重或 神志改变，应及时就医。 案例（一） 患者，赵某，男，50岁，因肺心病住院治疗 ， 夜班护士小张巡视病房时，发现患者有明显的呼 吸困难及口唇紫绀、失眠、烦燥不安、说糊话， 小张立即帮病人取了半卧位，并给病人输上氧， 流量为35L/min,随后查看了该病人的病历，血 气分析：PaO23550mmHg，PaCO2 70mmHg,病人 呼吸困难慢慢好转，但是仍失眠且越来越烦燥， 小张为了想让病人休息好，减少能量消耗，即给 病人肌注了10g的安定，用药后病人即安静休 息 了。 讨论：护士小张的做法哪些是正确的？ 案例（二） 患者，男性，65岁，咳嗽、咳痰、伴气喘20多年，10多 年前诊断为慢性支气管炎、肺气肿。20多天来气喘加剧， 不能平卧，咳白色泡沫痰，近2日痰呈黄色，粘稠，不易 咳 出，夜间烦躁，不眠，白天嗑睡。查体：T36.9，P28次 / 分，BP150/80m