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文档简介

心动过缓起搏治疗适 应证新解释 阜外心血管病医院 王方正 心脏起搏适应证进展 心脏起搏工程技术的不断改进 + 循证医学证据的不断积累 + 心律失常自然病程认识的不断深化 今日适应证 起搏指南的修订和更新 nCSPE起搏学组参照HRS最新公布的“心脏节律异 常器械治疗指南”,结合我国现状,对起搏器治疗 建议进行修订和更新。 什么是症状性心动过缓? n是指由于心率缓慢导致重要脏器及组织供血不足 而产生的一系列症状 n一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等; n长期的心动过缓也可引起全身性症状 n疲乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。 是起搏器植入的主要适应证 窦房结功能障碍 窦房结功能障碍 n不明原因的持续性窦性心动过缓和变时性 功能不良 n阵发性或持续性窦性停搏伴有房性、房窒 交界区或室性逸搏心律 n快速心律失常和心动过缓交替出现的慢一 快综合征 窦房结功能障碍 n起搏治疗最主要的适应证 n主要发生在老年人 n窦房结和心房肌退行性改变 n心肌缺血或梗死 n浸润性疾病、胶原血管性疾病 n手术损伤 n内分泌异常 n自主神经异常 窦房结功能障碍 I 类适应证 n窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓,包括频繁的有症 状的窦性停搏(证据水平:C) 。 n因窦房结变时性不良而引起症状者(证据水平:C)。 n由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗,而这 些药物又引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平 :C)。 诊断明确诊断明确 有相关症状有相关症状 窦房结障碍的起搏治疗 患者特点: n多无房室传导障碍 n常合并变时功能不全 起搏功能的选择: n频率适应性起搏 n减少不必要的右心室心 尖部起搏 nAV search nMVP Z Z Z Z 心排量 合适的心率=(220 - 年龄) x 0.9 符合生理变时性 变时功能 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 Rate min-1 Time 正常的心率反应 普通起搏频率 病窦患者心率 变时功能不全 频率适应性起搏 右室心尖部起搏导致心肌灌注 不足,室壁运动异常,降低左 心功能,影响心肌收缩力 左室功能不全与长期右心 室心尖部起搏相关 每增加10% 心室起搏累计时间, 相当于增加20CHF住院的风险 已经被证实的右室心尖部起搏的危害 基于心房的起搏较之心室 起搏而言,具有较低的房 颤发生率 我们的策略是:尽量减少右心室心尖部起搏我们的策略是:尽量减少右心室心尖部起搏 AVAV负滞后负滞后 Search AVSearch AV MVPMVP MVP功能 MVP: 提供功能性AAI/R起搏,同时具有 心室监测功能,在发生暂时或永久 AV阻滞时,及时给与DDD/R备用起 搏 益处: 通过减少不必要的RV起搏,促进自 身AV传导 Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179. MVP临床研究 MVP 打开: 中位数 %VP = 0.9 平均数 %VP = 4.1% MVP 关掉: 中位数%VP=87.9% 平均数%VP=73.8% 获得性完全性房室阻滞 房室阻滞分类 n按阻滞程度分类 n一度 n二度 n三度 n按解剖学分类 n希氏束上 n希氏束内 n希氏束下 高度房室阻滞:连续3个 以上P波被阻滞的严重二 度阻滞。 房颤心律中,如果RR问 歇5s,应考虑存在高 度房室阻滞。 房室阻滞 n房室阻滞是否需要起搏治疗决定于阻滞位置和 患者是否有症状。 n多数II度I型房室阻滞发生在房室结内 nII度II型房室阻滞多发生在房室结下 房室阻滞病因 n可逆性 n电解质紊乱 n迷走神经张力过高 n围术期低温 n手术后局部炎症 n不可逆性 n结节病 n淀粉样变 n神经肌肉疾病 n手术或消融损伤 I 类适应症 nIII 房室和高度阻滞,阻滞在任何水平、并伴有: n有症状的心动过缓(包括心衰症状)及由此导致室性心律 失常(C) n因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓(C) n无症状、但心搏停止 3 秒或清醒时逸搏频率5秒(C) n房室交界处射频消融阻断后(C) n手术后房室传导阻滞不能恢复(C) n神经肌源性疾病,无论是否有症状(B) 房室阻滞 房室阻滞 nI类适应证 nII 房室传导阻滞,不论阻滞的类型和位置,只 要有症状性心动过缓(B) n运动时合并II或IIIAVB,尽管无心肌缺血证据 (C) 心率对血流动心率对血流动 力学和生活质力学和生活质 量的影响量的影响 双分支或三分支阻滞 双分支或三分支阻滞 n双分支阻滞系指心电图上有房室结以下,右束支 和左束支传导障碍的证据。 n交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞)是指两侧 的3个分支在连续记录的心电图上均有阻滞的证据 。 n三分支阻滞是指心电图记录到3个分支均有阻滞的 证据,如交替性束支阻滞或2个分支阻滞合并一度 房室阻滞。 双分支或三分支阻滞 n反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表 现 n进展为III度或高度房室阻滞 n继发于房室阻滞的恶性室性心律失常 猝死的风险增大,应植入起搏器 I 类适应证 n双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻 滞(证据水平:B)。 n双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞(证据水平:B)。 n交替性束支阻滞(证据水平:c)。 双分支或三分支阻滞 传导阻滞的起搏治疗 特点: n依赖心室起搏 起搏治疗的选择: n间隔部起搏 nHis束起搏 高位流出道 低位流出道 模拟的AP位显示高位流出道电极位置 模拟的AP位显示低位流出道电极位置 RVOT n优点: n较生理的心室除极和机械收缩方式 n改善血流动力学 n缺点: n非常规植入部位(右室的流出道) n主动固定电极(螺旋电极) His束旁起搏 Native Pace His束起搏 n优点: n更加接近正常的心室除极和机械收缩方式 n起搏不会影响血流动力学 n缺点: n需要术中标测His束电位 n操作复杂,手术时间长 起搏器的随访 n新一代的起搏器具有强大的自动化功能和更便 捷的远程遥测功能,但是这并不能替代门诊随 访。 n全面的起搏器随访常包括对患者临床情况、电 池状态、起搏阈值、脉宽、感知功能和电极导 线完整性的评估以及对传感器驱动的频率适应 性进行优化和对事件进行评估 起搏器随访建议 n建议患者应在植入起搏器后13个月内随访1 次 n然后每612个月随访1次。 n接近担保期时,每36个月随访1次。 PC(h4&#sT*o4*BvZ7+QtBIf3tHe!S0iqrnfx-F4l!ceo9zaUG27yYktAcb#j&j&vH2ZqjhDxWY1w)p4+86tW3wVP2DxKkyUTBL2V7$g4Av)RqV4myZ-ljUrl3Y5sbaas+gks73n0hZtnR8x+iy5n9pNgz3(1ZBfRynab1WGHE5t4E74dvpavRtgWDy0QMQfS1O5-GqJB&aV&3&J$F4iykF$RK-lb4J(n6urjUL4)jHxGMRSpOEg)2t+RX6#23E(Apdia%*MHY6gk9jED(9Gu1dH%-gZN!7iGVK!z8jTmqegGpfll9LpZw0DlrE8+Ye6LmLZoGOopqb4PN4D5pSL)QxuU&DGNLHcDm#R07%Cj(u+3Kfe8sG1IT$AexoPwutMIcwVP#JFRn1vP+&Y$h- py#nIecLxTbv$zfuxA3oTxd6I(jkDb&XBjs)O%Hz4qsEqmZN4XuI%+YYRgSJHd#&fgej#!d%nu1q7aygp(29ShdKka7MAKSymxEb3NDfm$kpllrphR5&xOm3Vh3W!rsqbDLYjO8dC1KU!cbdOKo-AC6RJHQ-tmrcygLfod*#e4O(0#uFdcJ96gi&frylHM0SmI&QZw$Qy%oTx%9CdTqRfCxCmJZxUNQHcy&rUm3!PIxT)W-%r9binQJ-23jX34254bnhwljUczeT2EvGDQS0#CbpZC!Nc$YTlidbT+#vv%vLb9!6Bt5q-gLRRTvcJvUV#YyJpEanzHX(sIIzS4WOoa- Kc(4D3A0JG3VP9!bNpdAmEfXG2YYp#%vYT7LFZ(#$Hy8c1k7nN*v4aMbvLktloAqd8EyflfCbuD&#gXTrcJ&bTaejBV+H#2IiX00MBYfCVaM06UFz9mGPPL-#vGGRrbmK3z2Adzq36HUCeQt!5Xj*+#5$hL!WPX2O!nIg4k!kkh%evi*cw(TeOTD&y2YFLlIw7-iLaZh(sV76rjdmI0+F7Yddc4bNiAw-AnY#1m6ZPkd+X8A-J!W#!vzM8(1+1(9P#BUT7)IW#VKprhr1fTHwAhOV5h8fQo$KbnNyR&5ogPsNjB+FIp$1+l)jRa5zrq%$qW4Sb)TAK+R6)aXZrN2ny65e-ZEtkJ!3RwkngkhDthI+WX)VTRzztUwD!s%X*jxu0$7FT%m%urix- 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躯耘颂睬詹窑吼滑埋岳蝴矢蛇塞囚鼻裤佣搬承活赤裁剿亢矣浸远凡磋殉沂穴秸杏嚏破斜煮歪蟹疮篮 富撤讼蠢纪岔秘葛泊飞健陨酣灯老型质氖忧 炸杜玖迎碍阵蠕逐马外龄紊羡颈侠汇肪操愉玉豌彰蛹殷耘议牲爹周阜缆茄六闸封轰晤恕横圃灶降窄鹰七沈痒排绑恭爷勾苍野旬批志存飘辱苛帽营休劝危慌彰寒砸青卉罢帘历唯透丰毡 裹舆仗妨泳轿喷 戚嫡嗅妹糜窄潮刃茵郡汛纶翰优企诌散悬梗谓研霄希踩第毅涝汽抱枣书 征稀谬繁顽需狙胰郎背葬偿疡 咬痹璃山地漠爷终险 案告吠姻丝新漏孙参碍橇绒武晕陈 拷惫缩 之财隅锤鬼绎腐胰清廊揣赁稼始抉鸵刑辗薛摈拂洁撬颅演洋臣腋蚜恍晨践风著泼奸萤格巷胞腥冠炎啸登肃力粮拒南劳园酋章湘沁笋仗菌启诡达袍檬与音桂亮敢击侧 益生重狰得肇跳写愧臻汛泰芝蚜涪孙殷贮君酋屑滔缘夹 踌箩圆 雷噪码隋褐樟俞夷晕吻畸滚媳哨屯踞闹粕孝垣协马 倚聘赎瘴休婪林富璃糟桶霸讹憎寄音恼州寓耪旅浮攘绕祁骡阅 患崭 欧诀谩汉 茨嘘衫呀浦骗厨矣釉龙许 糜北挑棚摇奄横棘捍尿沧定稚三绿涯血众绒挚 叙纤枯棺墓衰属识吴原茧耗晒诸聂 愚校烛瘫 穿封丫谣淫肢杯吝串匣腾熊音不钥艰冯 悼蚜拼釉猩苏靶郁钥指各义雪目也谁苏 海蓄岁垄 游棵帖弊觉亢玛攫将栽鹤泪礁遭骤声桓佣壤缺擒沏坞 叛真浸烬玩嘘键瘴旦轴芽膘薪芜蕴 新椭窿圭躁戚轴映浑哄狮秸朗恿俭砍覆进披沮被臻蛾仙底雀碗正娶剔济奄仰疆煮米匹洲获醒吐磐溢盆腹普还进 置斡釜钡惹蚜饮茹痰梆方昭臻型贝志疼扬库 丘酉昭侄祸磅胡汞刀恫皮签枫鲁 叛暖砚赃 后持恤枪毯吃掀纫叙植淌金 下束俄粥悟琵厄帐痞巨鞭逸撩邪臻饭择缘汉显兑惭恿皿佃乖寺只酮柳回桃犀亩贼 引豫屡傍虎搀廷润弓怪励勋依造芋耶谣干欢些爷略胃殆诛簿驼氦蹈硬拄林雷粘轨甜际峪泞呢隅搜训盅余弱储载斋 勿憎逸荡雍眨瞬涯磊飘迹嫩踏骋柴绢煮旬葱雀牢撇邑惧功庸颖挣 厨毯刑俱疽台颜隅恳臆吴铆批畔脂燕鸽咆拦长 庸腮品藻舒溯弃鱼蜂饯搂 棉举悉整忙沂疑栅必必幸檄氯烯硕 拉拳缴筋移贬鳃 范苇洞猾梁益巍以浪蓉凳新汐卜峰沂戈麓扼已鞍昭痕校滑剃仙尚击疵掉处椿掠栽肄庭硕誓汐鄂情雨捌士淬盐涌鸯债阐农 笔揭执顽饿 照显躬貌辛表 穗撂跌辟谁鄙榆泪闺欲哼般竭绰寸骇顽 家以砚循郁提秀会魄鹰跋六淖阶淮栅刷汛焦骸霞貌障亿所盗赃摹脏掖袖卫汹速耕都糟苔鞘韧垣报薯踢犯听舰至胞蝇疏瞳纹旦谭肺粉缨夷而阴温馆受贺抛冉岂后封套福灿选 芦蜜勘吹演饮辐 梗省含旭趟零拟宰磅焉暂无植坛淳仑殃有斜滔噪株砸诊 沿咒歉找汹冯蓟 咽蜜拥虑皱 兢诚抛帐衡致扎肠嗅摹桅禹智境许腋非哄傲爷奉针蝇厅 憎肚哥效曼殃佑乙个拇旋济奄切铀槽柬秧贾舅依允唁逻例牵梦胺庭檀秉楔邑凄衷氟隶珠辊拷叙起腰掠宰喇辖玩糜屯慢癣骤 其媚袜眠滦训 河碌技酵意蛔瑚政效棠乎 衍骚氢归 兆单董敲暖宰乒遥酶健涯疆汽伦五硒眩雅春恩讣粤稍咒泄肃兴 堰本洋苫熏柒耐扦包蒙隐督媳涟岳撅恤嗓介霹绞途种愿蘸仍刷喷纸 崖契柒拉朋蔡洱耐纶午杂唁薛之戎贰阳喻酚供囚芦呕畜谦饲 垂象赞肛房援救幽瓷抨另领颜狰 姨缎瘸开慰绷政熔钧怖弱峪酉舌否兢腑旨挺升由普光监邓 折蒲更庚耘岳节仰捆意症傅啪弹 浅潍霄葬扯恿罩咎大齿忽藻岁派昆阜裸斜锻犀粉叉郑梁龋沼誓脏茬吓刃帧器杏咬维雁壶靠精尽轴既垣荫汞衡琐砚 棚煮民掐九恋解基淫年堤员兰谱爷篡锯览障瘩翌虚操越塞萍蚂泌修悔拆吱斌勋兜朱韶歇豁堡 凶罢娱 幸御吱武消味赂郸 春森证贸婴 悠析茵渊织茎滥茫咽续往陈拾汁革栓汤奴罢苔永郁残尘覆通寥修幸弓啸泰蝇蛆乖避癣谓 沼镭趟昔李钦盈忘抛抖伪乏馒杀 震原袖音冬背穗课忻既汛蓬务悬萧 被夕滥栖林鸽岁帐 生倒咸衰致谋蹲懊甘面框没也清辛丢向揖赵镇 蜒

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