晕厥急诊处理临床策略ppt课件

四川大学华西医院急诊科 聂 虎 晕厥急诊处理的临床策略 晕厥的定义 Syncope is a sudden transient loss of consciousness associated with an inability of maintain postural tone and is distinct from seizure,coma,vertigo,hypoglycemia and other states of altered consciousness. N ENGL J MED 1983;309:197-204 急诊处理晕厥的疑惑 n患者到达急诊时已经没有症状 n诊断千变万化：从病因学到致死性情况 都可能 n需要较好地发现严重心律失常和可能发 生猝死的情况 n急诊病人约3%以晕厥为主诉 晕厥的发生过程 n不同原因导致的大脑暂时性缺血 n大脑血流灌注减少35%以上或完全中断超 过510秒即会出现晕厥 n任何导致脑血流灌注减少的生理过程都可 能参与晕厥的发生 晕厥发生的主要机制 n血管张力和/或静脉回流障碍导致的 血管收缩神经功能不稳定 n泵衰竭、机械梗阻或心律失常导致的 心输出量减少 n脑血管疾病或血管痉挛导致神经源性 脑血流减少 我们的任务与面临的问题 n确认是否存在危及生命的情况(PE、SAH ） n决定患者是否需要进一步观察、评估以及 应该在何处进行 n哪些资料有助于我们对晕厥患者进行 危险度分层？ n发生晕厥后什么样的病人应该收住院 ？ 最 重 要 最 常 见 建立文件的证据分级 CLASS I：国际性临床研究、前瞻性队列研 究、只包括随机临床试验的Meta分析 CLASS ：回顾性队列研究、病例对照研 究、其他Meta分析 CLASS ：描述性研究、病例报告、专家 意见等 ACEP，Ann Emerg Med J 2001 建议的分级标准 A：普遍正确的方案，临床上高度推荐，证 据来源于、 B：中度推荐的方案，证据来源于 C：其他，可靠性较低 哪些资料有助于进行危险度分层 ？ 病史资料特征 病史本身可能对病因即有诊断意义 有助于指导进一步的诊断 有助于指导对病情的评价 关键问题1 一、发作前的环境 体位（卧位、坐位、站位） 活动（静息、姿势改变、运动中、运动后 、排尿中/后即刻、排便、咳嗽、吞咽） 易患因素（拥挤、炎热、长时间站立、餐 后） 促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动 ） 病史资料特征 二、前驱症状 n恶心、呕吐、腹部不适 n冷汗 n颈、肩部疼痛 n眼花、视物模糊 病史资料特征 三、发作的情况 n摔倒的方式（跌倒、跪倒） n皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红） n意识丧失持续的时间 n呼吸方式（打鼾） n动作（强直-阵挛）及持续时间 n摔倒与动作开始的关系 n咬舌 病史资料特征 四、发作结束后表现 n恶心、呕吐、冷汗 n精神错乱 n肌痛 n皮肤颜色 n损伤 n胸痛、心悸 n尿便失禁 病史资料特征 五、背景情况 n家族史（猝死、晕厥、心律失常） n心脏病史 n神经病史（帕金森氏病、癫痫、发 作性嗜睡） n代谢性疾病（糖尿病） n药物（抗高血压、心绞痛、抑郁、 心律失常药物、利尿剂、延长QT间 期药物，尤其老年人） n反复发作情况（首发时间、次数） 病史资料特征 病史资料对病因诊断的提示 刺激性感官信息血管迷走性 长时间站立、拥挤、炎热血管迷走性/自主神经衰竭 与晕厥相关的恶心、呕吐血管迷走性 强直-阵挛、咬舌癫痫发作 用力血管迷走性/自主神经衰竭 颈部转动/受压自发性颈动脉窦综合征 病史资料对病因诊断的提示 站立后数秒至数分体位性低血压 与开始用药或改变剂量相关药物性 运动或平卧时心源性 发作前心悸快速性心律失常 猝死家族史长QT综合征 与眩晕、复视、发音困难有关TIA 病史资料处理建议 Level A：None Level B：年龄60岁、既往有心血 管病史的出现不良结局风险高；年 龄45岁、无心血管病史的出现不良 结局风险低。 Level C：怀疑反射性或血管迷走神经 性晕厥者出现不良结局风险低。 哪些资料有助于进行危险度分层？ 体格检查 生命体征：无特异性。体位性低血压常见于 40%的70岁以上无症状老年人和23%的60 岁以下人群 心肺情况：充血性心衰、心脏杂音、流出道 梗阻提示需要进一步评估 舌头：尽管咬舌对诊断的敏感性不高，但侧 咬舌多提示癫痫，前侧咬伤多为晕厥跌倒所 致 哪些资料有助于进行危险度分层？ 体格检查处理建议 Level A：None Level B：体格检查有充血性心衰表现 者出现不良结局风险高 Level C：体格检查有流出道梗阻表现 者出现不良结局风险高 哪些资料有助于进行危险度分层？ 诊断性试验 1、通过详细评估仍然有38%47%的晕 厥患者无法明确诊断 2、明确诊断的晕厥患者中有85%是经过 病史收集和体格检查证实的 3、尽管实验式检查帮助不大，但是仍然 是必要的 哪些资料有助于进行危险度分层？ 诊断性试验 心电图：阳性率5%，ECG正常患者心律失常 性晕厥可能性低，异常ECG是1年后发生致死 性心律失常或猝死的多源性预测因素 心电监护：可发现12导ECG不能发现的情况， 但24小时监护并不能增加心律失常的检出率， 但对于65岁以上、男性、有心脏病史、初始 ECG非窦性节律者，72小时监护发现异常几率 增加，但不伴随症状 血液实验室检查：无诊断价值 哪些资料有助于进行危险度分层？ 提示心律失常晕厥的心电图 n双分支传导阻滞（右/左束支伴左前/左 后分支阻滞） n其他室内传导异常（QRS0.12） n型AVB n无症状性窦缓（50次/分）或窦房阻滞 n预激 nQT延长 诊断性试验处理建议 Level A：None Level B：对晕厥病人当病史和体格检 查都未能明确诊断时应该进行12导 联心电图检查 Level C：询问病史和体格检查后仍然 不明原因的晕厥，应进行心电监护 什么样的病人应该收住院？ Level A：None Level B：对晕厥病人有以下情况应该入院 ： 有充血性心衰或室速病史 有胸痛或其他冠脉综合