疼痛治疗的现状与进展课件

疼痛治疗的现状与进展 佛山市第一人民医院麻醉科 杨承祥 疼痛的定义 n疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受 ，伴随着现有的或潜在的组织损伤 n疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就 通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词 汇 n 疼痛是身体局部或整体的感觉 n 国际疼痛学会（IASP，1979） n从伦理及人道主义的角度而言，“缓 解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。 n疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第 五大生命体征。 无痛现代医学的基本要求 人类文明已经进入要求医院无 痛的时代。 漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21 世纪的医院，建立无痛医院，确立无 痛观念是现代化医院应当追求的目标 ，也是开办医院的必备资质。 对患者疼痛漠视的医生是一个缺 乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的 医生是不称职的医生 重视疼痛，控制疼痛德技双馨 ，现代医学的基本功 研究癌痛，战胜癌痛对医务工 作者的基本要求 要求无痛的领域 各科的常规操作：如注射 围手术期： 分娩、各种介入治疗、各 种内镜检查、以疼痛为主要症状的疾病： 三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症 等 疼痛分类 n持续时间 -急性或慢性疼痛 n病因 -癌痛或非癌痛 疼痛的病生理机制 n伤害感受性/炎症性 n神经病理性 n特发性 有害 刺激 局部 组织 损伤 痛感 受器 疼痛 中枢 A C 新发的、针刺 样局限性疼痛 继发的、烧 灼样酸痛 机械损伤 温度变化 化学因素 释放降低痛 阈物质和致 痛物质如： p物质、5- HT、缓激肽 、组胺等 皮肤、内 脏、肌肉 、骨、关 节等处的 神经末梢 脊髓 丘脑 大脑 慢性疼痛造成的后果 n周围血管收缩-疼痛加重 n活动受限-需要陪护 n影响生活质量-体质下降 n增加心理负担-抑郁症 n5%患者重度疼痛-增加医药费 n治疗时间显著延长-难治性疼痛 急性疼痛的积极作用 n对组织伤害提供警告 n制动以利于适当的恢复 急性疼痛的消极作用 n短期 *病人的心理和生理痛苦 *睡眠失调（心情和行动的消极影响） *心血管的副作用（高血压和心动过速） *氧耗增加（冠状动脉疾病的消极影响） *肠道运动减弱（阿片类诱导便秘和恶心，未予处理的疼痛 也是一个减少肠道运动或PONV的重要原因） *呼吸功能的消极影响（肺不张、分泌物潴留和肺炎） *延迟活动和促进血栓栓塞（术后疼痛是活动延迟的一个主 要原因之一） 急性疼痛的消极作用 n长期 *严重的急性疼痛是发展为慢性疼痛的一个 危险因素 *长时间（持续一年）的手术后疼痛是改变 孩子的行为的一个风险。 疼痛的评价 n原则 *静息疼痛和运动疼痛都要评估。 *每次处理前后都要进行疼痛评估以评价每次处理的效果。 *明确提供疼痛治疗的最大疼痛分数(干预阈值)。 *疼痛和对治疗的反应，应该早期应用简易的疼痛评估表格 来记录。 *对他们的疼痛沟通有困难的病人需要特别的关注。 *预料外的强烈疼痛，特别是同时出现生命体征改变，(低血 压，心动过速，或者发热），应该立即评估并做出新的诊 断，例如伤口裂开、感染、或者深静脉栓塞。 *病人有明显的疼痛没有足够的注意力使用疼痛测定评分的 ，应立即给予疼痛治疗，而不需询问疼痛测定。 *家庭成员适当地被包括在评估内。 疼痛评价的特殊工具 n面谱表情 n语言测定评分（verbal rating scale VRS） n数字测定评分（numberical rating scale NRS） n视觉模拟评分(visual analogue scale VAS) VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的 研究工具 面谱表情 语言测定评分（verbal rating scale VRS） 0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活， 睡眠不受干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼 醒，要求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛 剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或 被动体位。 数字测定评分（numberical rating scale NRS） 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为 无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈 出一个最能代表其疼痛的数字。 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS) 5 0 画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表 最剧烈疼痛 疼痛治疗的目的 n提高病人的生活质量 n促进功能快速完全恢复 n减轻症状 n早日出院 影响疼痛治疗的障碍因素 n医务人员方面 不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足 对镇痛药及辅助用药知识不足 影响疼痛治疗的障碍因素 影响疼痛治疗的障碍因素 n药品供应及管理方面 镇痛药品种不能充分满足临床需要 患者获得阿片类镇痛药不够方便 镇痛药费用较高，难以长期治疗 部分常用镇痛药未列入医保用药 影响疼痛治疗的障碍因素 n患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛 疼痛治疗需要新理念 n重视疼痛的诊断、评估和治疗 n疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分 n要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人 n 7分以上疼痛按急诊处理 规范化疼痛处理(GPM) n正确诊断及鉴别诊断 确定疼痛的病因、部位和性质 正确评估疼痛的强度 n正确治疗 正确掌握疼痛的治疗原则 按评估的疼痛强度给药 不断调整疼痛的处理方法 疼痛治疗可供选择方案 n药物治疗急、慢性疼痛，癌痛 n神经阻滞急、慢性疼痛 n心理治疗急、慢性疼痛 n介入治疗慢性疼痛 n中医疗法慢性疼痛 n物理治疗慢性疼痛 WHO三阶梯止痛方案的基本原则 n按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药 物 n口服给药，强调病人长期用药的方便性 n按时给药，而不是按需给药 n个体化给药，剂量以疼痛消失为标准 n轻度疼痛： 首选非阿片类药物治疗，逐渐提高剂量 n 中、重度疼痛： 如非阿片类药物不能满足止痛需要，应 考虑弱阿片类药物直至强阿片类药物的使 用 改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案 二阶梯药物疼 痛控制不佳时 难治性疼痛 轻度疼痛 阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs 辅助性药物 可待因 扑热息痛 曲马多 辅助性镇痛药 吗啡 美沙酮 芬太尼 羟考酮 辅助性药物 选择性神经阻滞 神经毁损术 Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984. 慢性疼痛的药物治疗 n镇痛药物的分类 -麻醉性镇痛药 -非甾体类抗炎镇痛药 -糖皮质激素类药 -辅助用药： 抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻 药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷 酸盐、放射性核素 n麻醉性镇痛药分类 -阿片受体激动药： 美施康定（吗啡）、多瑞吉贴剂（芬太尼） 奥施康定（羟考酮）、曲马多 -阿片受体激动药-拮抗药： 丙烯吗啡 -阿片受体拮抗药： 纳洛酮 急性疼痛的治疗术后镇痛 n药物治疗 n区域镇痛 n心理治疗 全身用药的药物选择 n阿片类镇痛药 强阿片类： 吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氰苯双哌酰 胺、氧可酮 弱阿片类： 可待因、曲马多 n非甾体抗炎镇痛药 扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎药，包括COX-2抑制 剂、加巴喷丁，普瑞巴林 n辅助药 氯胺酮、可乐定 n给药途径 -口服 -肌肉注射 -皮下注射 -静脉推注或点滴 后三种可应用病人自控镇痛（ patient controlled analgsia PCA） 区域镇痛 n持续中央神经阻滞 持续硬膜外镇痛 持续蛛网膜下腔镇痛 n持续外周神经阻滞 臂丛神经、股神经 n渗透阻滞 切口周围、关节腔内 区域镇痛的药物选择 n阿片类药物 吗啡、芬太尼、舒芬太尼 n局部麻醉药 罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因 平衡镇痛（复合镇痛） n应用两种或以上不同作用机制的镇痛药剂 以获得强大的镇痛效果，而与增加单种药 剂的剂量比较并不增大不良效果。 例如：硬外应用阿片类可以给予小量复合局麻药； 静脉应用阿片类可以给予复合小量非甾体消炎药 病人自控镇痛 patient controlled analgsia PCA n静脉PCA（PCIA） n硬膜外PCA（PCEA） n蛛网膜下腔PCA（PCSA） n区域神经阻滞PCA(PCRA) n皮下PCA n雾化吸入、麻醉气体吸入 PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术 的认可和正确而充分的使用。 PCA的技术参数 n负荷剂量(loading dose) n单次给药剂量(bolus) n锁定时间(lockout time) n最大给药剂量(maximal dose) n连续背景输注给药(basal infusion or background infusion) PCA效果的影响 nPCIA效果的影响 -手术部位、大小、药物 -患者年龄、性别、体重、认知等 nPCEA效果的影响 -药物 单纯局麻药/阿片类 局麻药+阿片类 水溶性高的吗啡和脂溶性高的芬太尼 -穿刺点和输注速度 癌痛的治疗 n方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 n共识：WHO癌症三阶梯止痛原则 n目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致的心理负担 提高生活质量 疼痛治疗的常见误区 n非阿片类药物比阿片类药物更安全 n只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药 n疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可 n应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药 疼痛治疗的常见误区 n使用哌替啶是最安全有效的药物 n仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类 药 n长期应用阿片类药物不可避免成瘾 n阿片类药物广泛使用必然造成滥用 镇痛药的不良反应和治疗 阿片类镇痛药物的优点 n镇痛作用强 n无器官毒性 n无封顶效应 阿片类药物的镇痛效能和不足 比较有效 n 躯体痛和内脏痛 不太有效 n 神经病理性疼痛 阿片类镇痛药的不良反应 n阿片类不良反应常见于用药初期和过量时 n不良反应发生和程度个体差异性大 n积极预防性治疗可避免或减轻不良反应 n防治不良反应是镇痛方案的重要组成部分 阿片类镇痛药的不良反应 n便秘 常见，可能持续存在于阿片类药治疗期 预防： -多饮水、多摄取纤维素类食物，适当运 动 -缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸等 治疗： -评估原因和程度 -增加刺激性泻药的药量 -重度便秘强泻药：硫酸镁、乳果糖、比 沙可定、山梨醇 -必要时灌肠 -必要时减少阿片类用药，合并其它镇痛 药 阿片类镇痛药的不良反应 n恶心、呕吐 发生率约30%，用药初期发生，持续3-7天 发生严重程度个体差异性大 鉴别：其他便秘、脑转移、放疗、化疗、高 钙血症等原因所致恶心呕吐 n预防 初用阿片类药第一周内，加用止呕药 n治疗 -轻度：胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇 -重度：按时给止呕药，必要时应用HT3受体 拮抗药 -持续1周：减少阿片类药量、换药、改给 药途径 阿片类镇痛药的不良反应 n嗜睡和过度镇静 鉴别：其它镇静药、高钙血症所致嗜睡 和过度镇静 n预防 初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量 n治疗 减少用药量、换药、改给药途径，茶、咖啡 兴奋剂：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺 阿片类镇痛药的不良反应 n尿潴留 风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生 n预防 停镇静剂、避免膀胱过度充盈、保障排尿 环境 n治疗 -诱导排尿（流水法、热水冲法、按摩法） -导尿 -换用镇静药 阿片类镇痛药的不良反应 n瘙痒 预防：皮肤清洁、避免不良刺激、透气松软内衣 治疗： 轻度：皮肤护理，不需用药 严重：局部用药（凡士林、羊毛脂及尿素脂等润 肤药 全身用药：H1受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉 明、托普帕敏、异丙嗪 阿片类镇痛药的不良反应 n眩晕 预防：初次用药不宜过高 治疗： 轻度：数日后自行缓解 重度：减少阿片类药，换药 阿片类镇痛药的不良反应 n精神错乱及中枢神经毒性反应 危险因素：老年人、肾功能不全 鉴别：高钙血症、精神类药物 治疗：避免选用哌替啶 减少阿片类用量 氟哌啶醇 阿片类镇痛药的不良反应 n呼吸抑制 危险因素：用药过量、肾功能不全 临床表现：R8次/分，潮气量减少，潮式 呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷 、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低 血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰 竭、心脏停搏、死亡 解救治疗 -通畅呼吸道，辅助或控制呼吸 -呼吸复苏 -阿片类拮抗药：纳洛酮 -注意阿片类缓释剂体内持续释放问题 阿片类药物使用的安全性 阿片 天使?魔鬼? 阿片类药物使用的安全性 n身体依赖： 正常生理药理学现象，不应视为“成瘾” 更不能成为停药的理由 n 精神依赖： 在医护人员的正确指导下，常规剂量不会 产生精神依赖（即所谓的成瘾） 精神依赖发生的可能性有多少？ 回顾性调查24000例使用阿片类药物镇痛的患者（ 无药物滥用史)，发现只有7例成瘾，占0.029%. (Friedman DP, 1990） 调查12000例使用阿片类药物的中度到重度疼痛患 者，发现只有4例产生精神依赖性，占 0.033%.(Porter J, Jick H, 1980) 阿片类镇痛药的不良反应 小结 n阿片类不良反应除便秘外，大多短暂且可 耐受 n避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重 的不良反应 n不良反应严重时，可考虑换药或改给药途 径 NSAIDs的不良反应 nNSAIDs的镇痛作用相对较弱，有封顶效应 n长期或大剂量使用，可能发生器官毒性反 应 n常见不良反应：消化道溃疡，血小板功能 异常，肾毒性 NSAIDs的不良反应 n高危患者： 老年人，消化道溃疡病史，酒精过量，肝肾 功能不全，长期大剂量使用NSAIDs FDA统计NSAIDs 发生消化道溃疡、出血及穿 孔危险，长期用药3个月：1%2% NSAIDs的不良反应 n预防措施： -选择适当的药物种类 -长期用药控制用药剂量 -联合用药预防消化道溃疡 抗酸剂、H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑 等药物 -注意合并症对用药的影响 低血容量、低蛋白血症 NSAIDs的不良反应 n滥用问题 NSAIDs常用，容易非处方获取，因此滥 用相对较多，占药物滥用人数的8.6%（阿 片类药滥用占3.8%） 辅助药物的不良反应 辅助药物的不良反应 辅助药物的不良反应 辅助药物的不良反应 辅助药物的不良反应 辅助药物的不良反应 辅助药物的不良反应 我国疼痛控制成绩喜人 疼痛与疼痛治疗展望 n临床医学的发展： 经验医学、实验医学、循证医学、个体化医学 n疼痛：第5生命体征； n急性疼痛:一种症状; 慢性疼痛:一种疾病; n规范化疼痛处理（GPM）已经在国际上郑重提出 n跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一 种模式 n对疼痛以及疼痛治疗知识的了解已经成为临床医 生特别是肿瘤科医生的基本功之一 疼痛与疼痛治疗展望 n需要一支强有力的专业队伍 重视肿瘤患者生存质量 进一步推广规范化疼痛处理 扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并 了解掌握相关的知识 麻醉药品使用管理 麻醉药品的定义 (麻醉药品和精神药品管理条例 中华人民共和国国务院令 第442号) n麻醉药品是指列入麻醉药品目录的药 品和其他物质。 目录由国务院药品监督管理部门 会同国务院公安部门、国务院卫生主 管部门制定、调整并公布。 麻醉药品管理宗旨 保障合法需求 防止非法滥用 我国麻醉药品使用中存在的问题 -由于历史原因及其它人为因素，我国对麻醉药品的 使用管理过严，大多数医疗机构只有主治医师以 上才具有麻醉药品的处方权，这在一定程度上限 制了它的广泛应用； -我国经济尚不发达，药品的价格因素在使用上也受 到很大限制； 我国麻醉药品使用中存在的问题 -临床上特别是基层对癌症疼痛仍然是应急止痛，止 痛效果差，维持时间短，增加了患者的用药困难 ，更无法实现癌症患者无痛生活； -媒体的误导； -对麻醉药品的应用不当易导致药源性成瘾及其它不 良副作用。 n 70年代末，第一批评价与治疗顽 固性疼痛的医疗机构设立。其后， 旨在改善病人生活质量的法律条款 及措施不断出台。最后出台的库什 奈计划（19982000）在这方面有 了真正的进展。 库什奈计划的条主线： 第一条：针对病人的措施 疼痛记录册：在病人就诊时，人手一册，告诉 他们如何了解疼痛及其评估。 出院总结表 增添可自我调节的镇痛剂药泵 通过计算机和互联网给病人提供更好 的资讯（www.santegouv.fr） 根据新的麻醉品管理条例，用一种不能伪造的 新处方代替原来的麻醉品使用记录册 儿童专用镇痛药投放市场 第二条：卫生机构和医疗网络 成立抗疼痛治疗委员会 允许医院内的护士在紧急情况下有权开 处方和发放镇痛药 在承担治疗疼痛的医疗机构中，治疗 费用由国家和医疗保险负担 提倡病人首先去经过专门培训的社区全 科医生那里就诊，参与到医院社区联手 干预顽固性疼痛的治疗网络中 第三条：对医疗专业人员的培训 疼痛问题是护士职业培训的重点，但是 医生如何更好的理解和处置病人的疼痛，迄今这 方面的教育还是零。一项与疼痛斗争的年计划 ，对医生的培训问题将有所突破，而且这项计划 还在不断完善。另外，根据1999年2月11日的一项 法令,一旦病情确诊,某些治疗方案可允许经过培 训的护士在急诊室有权给病人使用镇痛药。 第四条：临终及姑息治疗 1.老年人的疼痛问题将得到特别处理 2.姑息治疗: 医师协会负责统计对姑息治疗的需求,一些自 愿者协会也加入到对病人的临终关怀。 如有可能，病人最后的日子最好能在家中度 过，为此，卫生部重新研究了家庭病床的定义。 欧洲的抗疼痛治疗 n法国长期以来被指责对强镇痛剂管理过于严格，而缓解某 些病痛，它们是非用不可的。为了对这个问题深入了解， 参议院要求欧洲事物部法律比较研究小组对欧洲各国在这 方面的规则作一个详细的调研。这类药品在所有被调查国 家中都受控制。除丹麦和英国外，其他国家规定处方上必 须用字母标明这类药品的剂量和治疗持续时间。医生还必 须保留处方备份，以备检查。药剂师也要保存好处方，天 天检查库存量。比利时有点例外，强镇痛剂处方受到的限 制较少，普通的处方纸上标明药品剂量即可，不规定时间 限制。管理尽管宽松，但那里的阿片类药物的消耗量反而 比法国低得多。 日趋宽松的法律条款： 所有针对镇痛剂处方和发放的条例都是最 近出台的。最早的是1985年条例，90年代又有一些改 变。新的条款力求简化这类药品的使用，最明显的一 条就是允许处方期限超过或等于30天。只有意大利例 外，处方期限只有8天。德国需在处方上有特殊说明 。1988年出台的法律条例改善了疼痛问题的处置办法 。因此紧急情况下，医生可在普通处方纸甚至白纸上 开出强镇痛剂。这样医生就可破例延长治疗期限或增 加开药剂量。另外，新条例取消了对每日最高剂量的 限制，代以限制每月最高剂量。这种灵活性终于让那 些受慢性疼痛折磨的病人可以出门旅行了，医疗吗啡 的消耗量也大幅增加。 欧洲和美国麻醉品（吗啡、可待因、右旋丙氧芬等 ）医疗使用情况排名：（资料来源：参议院比 较法律条例） 每天每百万人平均消耗量(g) 1.爱尔兰(39675) 7.美国(18368) 2.丹麦 （30671） 8.比利时(11640) 3.瑞士 (29725) 9.西班牙(5505) 4.英国 (27343) 10.德国(5028) 5.加拿大(20711) 11.意大利(1446) 6.法国 (19506) 阿片类镇痛药的典型代表 n吗 啡 n1.阿片（opium）由希腊语而来， 意为浆汁 n2. 阿片是由罂粟花结果中提取,含 有20多种生物碱 n3.1806 德国sertuener分离出催眠 素soporific principle, 并于 1817年命名为吗啡morphine 吗啡以其强大的止痛作用及弱的成瘾 性使其在临床上的应用日趋广泛，无论是 针对术后伤口疼痛，还是晚期癌症疼痛， 也无论是PCEA或是PCIA，吗啡都已成为一 种首选的止痛药。 吗啡医疗消耗量被世界上看作衡量一 个国家止痛治疗水平和患者生活质量的标 志。我国吗啡医疗消耗量低，说明止痛治 疗用药不合理，患者生活质量得不到有效 保障。 阿片类镇痛药的比较 阿片类镇痛药的比较 WHO将吗啡的用量做为衡量各 国癌痛改善状况 的重要指标 （中国医用吗啡的消耗量排名世 界后位） 两类国家1996年吗啡消耗量比较 国 家 人口 吗啡消耗量 类别类别 发达发达 发展发展 中国中国 n n 2424 4747 人人数数( (亿亿) ) 8.5545418.554541 28.4864728.48647 11.8799711.87997 占占% % 23.123.1 76.976.9 32.132.1 kgkg 1410114101 118511851 1 4