疼痛诊疗学46章课件

第四章 神经阻滞疗法 n 第一节 概述 n（一） 神经阻滞疗法的概念 n神经阻滞（nerve block, neural blockade）是将局麻药注射至神经干（丛 ），暂时地阻滞神经的传导功能，达到手 术无痛的方法。而通过神经阻滞达到解除 疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的 目的者称为神经阻滞疗法。 n（二）神经阻滞疗法的作用机制 n阻断疼痛的传导通路 n阻断疼痛的恶性循环 （见图1） n改善血液循环 如实行交感神经阻滞。 n抗炎症作用 3 n（三） 神经阻滞疗法的适应症 n主要有三叉神经痛、头痛、面部痉挛、面神经 麻痹、颈肩上肢痛、带状疱疹、恶性肿瘤疼痛 等。 n（四） 神经阻滞疗法的禁忌症 n阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染者。 n有出血倾向者。 n有药物过敏史者。 n（五） 神经阻滞疗法的并发症 n局麻药中毒、神经性休克、出血或血肿、组织 损伤、神经损伤、阻滞部感染等。 附： 神经阻滞疗法的特点 一、解除疼痛立竿见影 二、用于疾病的诊断，判断预后及预防 三、要求操作技术熟练 四、设备要求少，副作用少 五、可用神经破坏药 第二节 枕部神经阻滞疗法 n枕部神经分成枕大神经和枕小神经两支。 n（一） 操作方法 n枕大神经阻滞 穿刺点：枕外隆突中点外侧上项线上2.5厘 米抵骨质后给药。 2.枕小神经穿刺点：枕大神经刺入点外侧2.5厘米上项 线上。 （二）.适应症 枕后区疼痛、肌收缩性疼痛。 （三）并发症、注意事项 无严重的并发症，出血。 第三节 颌面部神经阻滞疗法 n（一） 三叉神经阻滞 n三叉神经为脑神经中最粗大者，混合性，主要由感觉 纤维构成，只有一小部分由运动神经构成，传导头面 部皮肤、粘膜、牙与肌肉的普通感觉，并支配咀嚼肌 与口底肌等的运动。 n三叉神经阻滞（trigeminal nerve block） 三叉神 经阻滞分为末梢支阻滞和半月状神经节阻滞。前者又 分为第一支阻滞，包括眶上和滑车上神经阻滞；第二 支阻滞，包括眶下和上颌神经阻滞；第三支阻滞包括 颏神经和下颌神经阻滞。 见图2 n眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞 n此二神经因解剖位置相近（图3），不需分别 阻滞，在一处注药即可。 n操作方法 眶上神经阻滞（ supraorbitalderve block）、滑车上神经阻 滞（supratrochlear nerve block） 见图4、5 n适应症 n并发症 眼睑水肿、肿胀： n 眶下神经阻滞 n三叉神经痛发生于第二支者最多，因此眶下神 经阻滞（infraorbital nerve block）使用也最 多，80%有效，余20%无效者，需用上颌神经 阻滞治疗。 n操作方法 见图6 n适应症 n并发症 出血、局部水肿、视力障碍、眼球 损伤等。 n上颌神经阻滞 上颌神经阻滞是三叉神经末 梢支阻滞中技术操作难、并发症多的神经阻滞 法。此处略。 见图7、8、9 17 18 19 n颏神经阻滞 n操作方法 颏神经阻滞（mental nerve block） 见图10、11、12 n适应症 n并发症 少见。 n下颌神经阻滞 （略） 23 24 25 n三叉神经半月节阻滞 n半月节阻滞（gasserian ganglion block）是 将穿刺针穿进卵圆孔，对颅内的三叉神经半月 节注入局麻药、神经破坏药（图13、14、15 ）。因卵圆孔距皮肤远、孔小，且解剖上个体 差异大，故操作技术难度大，易发生严重并发 症，因此要求有熟练的操作技术，为安全起见 可在X线指引下进行。 30 31 32 n卵圆孔与表面结构的关系：卵圆孔从头颅侧面观向外 ，正对着颧弓根部关节结节，即与其在同一冠状平面 内，又与颧弓下缘在同一水平面内。从正面观，卵圆 孔向前正对着正视的瞳孔，即与正视的瞳孔在同一矢 状面内。了解这三个平面关系，以便在穿刺时正确掌 握进针方向及刺中目标。 n操作方法 n侧入法 n前入法 nX线定位穿刺法 n适应症 n三叉神经痛：多支皆痛，经各支阻滞后未能止痛者。 n上颌癌等恶性肿瘤引起的大范围疼痛。 n并发症 n药液注入蛛网膜下腔可引起其它脑神经麻痹。 n药液勿注入脑实质内。 n角膜炎。 n出血。 n注药后1小时内易发生眩晕、恶心、呕吐，故注药后应 静息1小时。 （二） 面神经阻滞 n面神经为混合型神经，支配表情肌的运动，传导舌前2/3的味觉， 其副交感神经纤维支配腮腺以外的头面部腺体的分泌。 n面神经阻滞（facial nerve block）分为神经干阻滞及末梢支阻滞 。 n（一） 神经干阻滞 n操作方法 见图16 n适应症 主要适用于面部痉挛的治疗。 n并发症 n听力障碍： n眼球震颤或眩晕。 n恶心呕吐。 n外耳道内出血。 36 16 n（二） 面神经末梢支阻滞 n面神经麻痹后产生的痉挛常用面神经末梢支阻滞治疗 。 nOBrien法 进针点如图17 。 39 n三 舌咽神经阻滞 n舌咽神经感觉支传递耳鼓膜、耳管、舌后1/3 、腭扁桃体、咽喉的口侧粘膜等感觉。与迷走 神经、交感神经有复杂的吻合，在咽部构成咽 神经丛传递咽粘膜的感觉。还通过窦神经司颈 动脉窦、体反射，参与血压、脉搏、呼吸的调 节。 见图18 n舌咽神经阻滞（glossopharyngeal nerve block）分为侧颈部法和口内法。 42 n（一） 舌咽神经侧颈部阻滞法 n如操作技术准确，治疗效果持续时间长。 n（二） 舌咽神经口内阻滞法 n口内法因阻滞部位附近无大的血管及其它神经， 可使用神经破坏药。 n操作方法 n适应症 舌咽神经痛的诊断与治疗，扁桃体手 术、内窥镜、鼻插管等的麻醉。 第四节 颈神经阻滞疗法 n一 喉上神经阻滞 是将迷走神经分支的喉上神经内 支，在进入甲状舌骨膜处进行阻滞的方法。 略 n二 膈神经阻滞（phrenic nerve block） n膈神经主要来自第4颈脊神经的前支，但也有颈3和颈 4脊神经的分支加入（图- ），在前斜角肌上端的外 侧缘穿出，沿该肌前面下降至其内侧（图 ）， 在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔，后经纵 隔垂直下行到达膈肌。 呼吸运动的75%是膈肌完成的 。 18 n操作方法 n适应症 顽固性呃逆、膈神经痛的治疗，手 术需要膈肌运动减小时也可应用。 n并发症 刺伤血管、血气胸、喉返神经麻痹 、臂丛阻滞及Horner综合症等。注意不得同 时阻滞两侧。 第五节 肩臂神经阻滞疗法 n一 正中神经阻滞 n正中神经阻滞（median nervn block）分为肘部及 腕部正中神经阻滞。 n操作方法 n肘部正中神经阻滞 略 n腕部正中神经阻滞 见图19、20 n适应症 用于正中神经支配区小手术的麻醉及疼痛 性疾病的诊断及治疗。如腕管综合症陷夹性神经痛可 在局麻中加激素。 n并发症 常见的有出血、血肿及神经炎。 48 49 二 尺神经阻滞 n尺神经阻滞（ulnar nerve block）分为肱部、肘部和 腕部阻滞 n操作方法 n肱部阻滞 略 n肘部阻滞 前臂屈曲90在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴 间沟内，手指可触及尺神经，在此处进针给药。 n腕部阻滞 略 见图20 n适应症 尺神经支配区的各种疼痛。尺、腕管综合 症等。 20 三 桡神经阻滞 n桡神经阻滞（radial nerve block）分为肱部 、肘部、桡神经深、浅支阻滞。 n操作方法 见图21 n肱部阻滞 略 n肘部阻滞 n桡神经深、浅支阻滞 略 n适应症 桡神经支配区的疼痛。 n并发症 出血、神经炎。 20 54 四 指神经阻滞 n操作方法 指神经阻滞（digital nerve block）分 为指根部及掌骨部阻滞。 n注意：每指各具左右两根掌侧和两根背侧指神经。 n指根部阻滞 n掌骨部阻滞 n适应症 手指手术及指神经陷夹性神经痛的治疗。 n并发症 局麻药内不可加肾上腺素，使供血血管收 缩。注药量也不可太多，以免压迫血管。 21 20 五 肩胛上神经阻滞 n肩胛上神经起自臂丛上干，向外、后、下行至肩胛骨 上缘，通过肩胛切迹至冈上窝。 n操作方法 肩胛上神经阻滞（suprascapular nerve block）分为Moore法与简易法两种。 nMoore法 见图22 n简易法 略 n适应症 肩周炎、肩关节炎、颈肩综合症等。 n并发症 血、气胸等。 59 第六节 胸、背、腰部神经阻滞疗法 n一 肋间神经阻滞 n操作方法 肋间神经阻滞（intercostal nerve block）分为肋角处、腋后线及腋前线肋间神经阻滞 。 见图23、24 n肋角处肋间神经阻滞 略 n适应症 肋间神经痛、带状疱疹及肋骨骨折疼痛治 疗。鉴别疼痛来自腹壁或腹腔内脏器。 n并发症 气胸（发生率在0.37-19%间）、局麻药中 毒。 23 62 63 n二 椎旁神经阻滞 略 n三 腰大肌间沟阻滞 n腰丛由L1-3前支和T12及L4前支的一部分组成。 n操作方法 腰大肌间沟阻滞（psoas compartment block） n适应症 腰下肢痛，髋关节痛，L1-4带状疱疹等。 n并发症 血管、神经损伤，硬膜外及蛛网膜下腔阻 滞。 第七节 下肢神经阻滞疗法 n一 坐骨神经阻滞（sciatic nerve block） n坐骨神经是人体最大的运动神经，其总干和终 支延伸到整个下肢。也是支配小腿和足的重要 感觉神经。当坐骨神经损伤时，出现足和足趾 完全瘫痪，关节不能屈曲，步行艰难，大、小 腿肌萎缩，下肢较健侧明显变细。 n操作方法 分为后方入路和前方入路，疼痛治疗用前者，手术 麻醉可用后者。 n后方入路（图25） n髂后上棘大转子连线法 侧卧位，患侧在上，患侧髋、膝关节 略屈曲。髂后上棘与大转子上缘连线中点的垂直下方3cm为进针 点 n骶尾关节大转子连线法 俯卧位，下腹部垫枕。穿刺点在该连 线的中点。 n坐骨结节大转子连线法 n梨状肌阻滞 n前方入路 略 图26 n适应症 梨状肌综合症、坐骨神经痛等。 n并发症 神经损伤、出血及局麻药中毒等。 二 股神经阻滞 n股神经是股前肌群的运动神经，也是股前和小腿内侧 皮肤感觉神经。当股神经损伤时，常出现屈髋无力， 坐位时不能伸膝，行走困难，膝腱反射消失，股前肌 小腿内侧皮肤感觉障碍，股四头肌萎缩，髌骨突出。 n操作方法 n适应症 带状疱疹、股肌痉挛痛、陷夹性神经痛等 。 n并发症 血肿、神经炎、交感神经阻滞。 n三 股外侧皮神经阻滞 略 图27、28、29 n四 闭孔神经阻滞 略 68 29 29 第八节 自主神经阻滞疗法 一 星状神经节阻滞 n星状神经节阻滞（stellate ganglion block,SGB）是向颈部含星状神经节的疏松结 缔组织内注入局麻药，从而阻滞了支配头、面 、颈、上肢及上胸部的交感神经的方法。 n因星状神经节阻滞适应症广，疗效高，在日本 疼痛治疗中使用率占全部神经阻滞治疗的60% -80%。 n星状神经节是由第6-7颈部神经节构成的颈下 节和第1胸神经节融合而成，其大小为（1.2- 2.5）（0.3-1.0)0.5cm。星状神经节节前 纤维始自于T1-10节段，其节后纤维的皮肤分 布区域是C3-T12，而以C6-T5分布最多。 图 30 n 星状神经节的毗邻关系是：其下前方有锁骨 下动脉的第一段、椎动脉的起始部及胸膜顶； 后外方有肋颈干；前内侧有胸导管。 74 n操作方法 图31 nC6给药法 nC7给药法 n星状神经节的体表定位： n由环状软骨下缘沿颈前正中线向下划一约3cm长的垂 直线，再由此线末端向左右各旁开约3cm的水平线， 此水平线的外侧端深部即为星状神经节，距皮肤的深 度为3cm。 n阻滞成功的标志为注药侧出现Horner征。注 意避免双侧阻滞。 n表现为：被阻滞侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球 陷没，眼结膜充血，鼻塞，面潮红，不出汗等 症状。 n适应症 n治疗与植物神经功能、免疫功能及内分泌功能紊乱 有关的疾病。 n用于诊断 如上肢或头部血管痉挛性疾病与其它疾 病的鉴别。 n并发症 喉返神经阻滞、中毒反应、出血、蛛腔及 硬腔阻滞、感染、疼痛即硬结等。 n二 胸部交感神经节阻滞 略 n三 腰部交感神经节阻滞 略 30 31 四 腹腔神经丛阻滞（celiac plexus block） n腹腔神经丛是由穿经T6-12交感神经节的节前纤维向 下方合成的内脏大小神经组成（T6-9为大，T10-12为 小）。 n腹腔神经丛阻滞后能治疗上腹内脏疼痛，有效率达 75%-94%。 n操作方法 n传统穿刺法（图 ） 侧卧或俯卧。在第一腰椎 棘突上缘旁7.5cm为进针标志。 n后路弯针穿刺法 略 n经椎间盘穿刺法 略 n经腹前侧阻滞法（图 ） 术者用手指避 开腹主动脉向L1方向垂直或稍倾斜刺入，触及 锥体后退2-3mm注药。也可在腹主动脉两侧注 药。 n适应症 该穿刺方法有一定难度，国内主要 治疗中晚期上腹部器官癌痛患者。 n并发症 血管损伤、血压下降、误入蛛网膜 下腔等。 30 第九节 硬膜外腔阻滞疗法 n硬膜外阻滞疗法是以止痛及血管扩张为目的，使用低浓度少量局 麻药及糖皮制激素、镇痛药、维生素等药物，常需较长时间留置 导管的一种有效治疗方法。表32 n操作方法 略 n适应症 n带状疱疹，癌痛，外伤性疼痛，反射性交感神经萎缩症。 n外伤性颈部综合症，颈肩背综合症，颈椎病，肩周炎等。 n末梢血液循环障碍。 n腰、下肢痛。 n术后镇痛。 n并发症 略 第十节 蛛网膜下腔阻滞疗法 n蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidal block） 是把局麻药、镇痛药或神经破坏药注入蛛网膜 下腔，阻断其神经传导，从而达到止痛的目的 。 图33、34、35、36 n 操作方法 用重比重药时患侧在下。 n适应症 晚期癌痛，只要对呼吸循环影响不 大，均可实施，特别适用于较局限的单侧疼痛 。 n并发症 略 第五章 疼痛的其它治疗方法 n第一节 物理疗法 n一 概述 n应用物理因素治疗疾病的方法称为物理疗法（ physical therapy）。 n二 电疗法 n直流电疗法 n低、中频脉冲电疗法 n高频或超高频电疗法 n三 光疗法 n利用光线的辐射能治疗疾病的方法称为光疗法（light therapy） 。 n红外线疗法 n紫外线疗法 n激光疗法 n直线偏振光近红外线（linear polarized ray）疗法 n其波长为0.6-1.6um，最高输出功率达1800mW。可穿透人体组织 5cm以上。该疗法有直线偏振光及辐射热的效应。 n 磁疗法（magnetoyherapy） 第二节 局部阻滞疗法 n局部阻滞疗法是应用局部麻醉药或配伍其它药物作躯 体局部的注射，阻滞感觉或交感神经末梢，以解除各 种疼痛和治疗疼痛性疾病的方法。 n【解剖生理】皮肤的表皮与真皮之间有许多感受器， 包括躯体神经、脑神经的感觉感受器和植物神经的运 动感受器。在身体各部位的感受器分布中，皮肤分布 密度最高，100-200个/cm2，粘膜、滑膜、肌肉次之 ，内脏较少。 n现在大量证据说明，沿轴突两个方向不断有物质运动 即轴浆流。 n一 几种常用的局部阻滞疗法 n局部浸润注射疗法 n板机点注射疗法 板机点（trigger point）也称压 痛点，往往也是病变所在部位。一般每点注射局麻药 1-3ml。 n穴位注射疗法 n二 局部阻滞疗法的适应范围 n急性滑囊炎、肌腱炎、肌痉挛、肌筋膜炎、肩周炎、 疼痛性斑痕、关节炎、小关节综合症等。 第三节 针刀疗法 n一 概述 n近年来将我国60年代出现的小针刀发展完善， 形成小针刀疗法。小针刀是中西结合的产物， 由于其尖端是一带刃的小刀，故其在体内病变 部位运动的过程中，可起到解剖上的分离、切 割作用，即达到一种小型闭合性外科手术的效 果。小针刀疗法的出现使对慢性软组织损伤和 骨质增生的治疗有了新方法。 n二 针刀手术的进针方法 n定点 n定向 n加压分离 n刺入 n针刀疗法常常与局部阻滞疗法相结合，效果更 好。 n三 针刀手术的基本操作方法 n纵行疏通剥离法 n横行剥离法 n切开剥离法 n疤痕刮除法 n通透剥离法 n切割肌纤维法 n铲剥磨平法 n骨痂凿开法 n四 针刀疗法的适应范围 n注意事项： n严格掌握适应症及禁忌症；防止晕针； 防止血管、神经损伤；防止内脏损伤；防 止折刀、卷刀；防止感染。 n禁忌症 第四节 疼痛的心理治疗 n一 概述 n心理治疗（psychotherapy）是运用心理学的 原则和方法，通过语言、表情、姿势、行为及 周围环境来影响及改变患者原来不健康的认识 、情绪及行为等，从而达到改善其心理状态， 端正对疾病的认识，解除顾虑，增强战胜疾病 的信心，消除或缓解患者现有症状的目的。 n【心理因素对疼痛的影响】 n情绪、幻觉、癔病性、疑病症、患肢痛、文化 背景及人格因素等。 n心理治疗形式 n个别治疗 n集体治疗 将情况类似的病人或有共同问题 的人集中，有专门医生主持进行集体的治疗活 动。 n心理治疗的方法 n精神分析治疗 主要是两个方面：一是催眠 暗示；二是通过对病人心理的分析，从过去生 活中找到原因来进行治疗。 n行为治疗 主要集中在放松、生物反馈与自 身训练三个方面。 n认知治疗 n支持疗法 神经阻滞疗法 的应用进展 PCEA用于术后急性疼痛及分娩 镇痛 PCEA用于癌性镇痛： 必要时可将导管、泵等装置埋置皮 下，可行鞘内药物输送（IDD）。 椎旁介入技术（Paravertebral Block,PVB） PVB是指将局麻药注射到椎弓根两侧出椎间孔的 脊神经附近，达到阻滞椎旁脊神经的目的。主要 适用于椎间盘突出症、腰部椎管狭窄症、腰椎滑 脱所致根性痛等。 操作必须在X线下进行（C型臂）。 阿霉素（抗癌药）椎旁介入实验研究 近年发现阿霉素具有逆神经轴突运输和亲感觉神 经元作用，利用这一作用可治疗疼痛疾病。其有 自发荧光特性，可较方便的观察神经细胞对该药 物的吸收、运输和聚集部位。 神经破坏药神经阻滞用于慢性疼痛 神经破坏药神经阻滞（neurolytic nerve block,NNB）：蛛网膜下NNB目的在于化学性的 破坏后根，主要用于一则疼痛且局限于几个脊髓 节段的病人。病人体位要根据选择药物的比重不 同而调节。硬膜外NNB主要用于双侧均有疼痛的 病人；腹腔神经丛NNB主要用于腹部恶性肿瘤所 致的疼痛治疗；脑神经NNB常用于三叉神经痛； 脑下垂体NNB用于内分泌依赖性癌所致的疼痛病 人。 NNB作用时间一般为数周至数月。应用局 麻药诊断性阻滞及X线透视技术可尽量减少 NNB误治的危险，但仍然可以出现一些令 人不愉快的并发症，治疗前应向本人及其 家属说明并征得同意。 冷冻、射频热凝用于慢性疼痛 冷冻神经阻滞是利用冷冻探头产生极低温 度（-80-100）低温生物效应使相应 部位的神经末梢髓鞘变性而失去传导功能 达到止痛目的。有报道认为腰肌劳损和小 关节紊乱症疗效最好。与破坏药相比，冷 冻很少发生神经炎是其优点，但产生的时 间短暂，需反复进行。 射频热凝神经阻滞是利用可控温度作用于神经节 、干、根等部位，使其蛋白质凝固变性，从而阻 止神经冲动的传导发挥镇痛作用。温控射频仪利 用不同神经纤维对温度耐受的差异性，选择性的 阻断传导痛觉的A和C纤维纤维 而达到既缓缓解疼痛又 保留局部触觉觉的目的。正确操作下并发发症及副作 用发发生率低，因其产产生温度不超过过42，安全性 大。可治疗疗三叉神经经痛、颈颈性头头痛、腰背痛、肋 间间神经经痛等。 交感神经阻滞治疗 交感神经阻滞的原则是反复使用局麻药， 疼痛逐渐减轻者持续进行阻滞；疼痛症状 仅临时改善者可考虑使用神经破坏药或射 频热凝神经损毁或交感神经切除；用药强 调单一，以局麻药为主。 第六章 头 痛 第一节 概 述 头痛（headache）是最常见的临床症状之 一。可分为原发性和继发性头痛。90%以上 是原发性头痛。 一 头痛的发生机制 头面部的疼痛敏感组织发生病变或受到刺激 时，可引起各种疼痛。敏感组织主要是头部 的肌肉或血管，含有丰富的神经纤维。头颅 骨、脑组织本身缺乏疼痛敏感纤维，一般不 引起疼痛。 v头痛的机制如下： v血管病变 牵拉伸展、挤压移位、扩张、炎症、 收缩痉挛等。 v脑膜受刺激 v肌肉异常收缩 v神经病变 v血中致痛物质的作用 v其它因素 皮层功能减弱、痛阈降低，中枢神经 系统的异常放电等。 二 头痛的分类（表6-1） 第二节 偏头痛 v偏头痛（migeraine）是一间断性反复发作 以一侧头痛为主的搏动性头痛。发作持续时 间一般不超过24小时。病因不完全清楚， 90%有家族史，女多于男，发病年龄30-40岁 较多，有季节性，春夏季发病率较高。 v【病因及分类】病因不清。Wolff血管学说将 偏头痛分为四期。 v【临床表现】 v头痛的特点：大多为一侧，常局限在额部、颞部 、枕部等，疼痛由钝痛转为剧烈的搏动性疼痛，最 后成持续性头痛，持续时间为几小时至12小时或2- 3天。 v伴随症状、预知症状及残留症状：发作时常伴有 恶心、呕吐、腹痛、颜面苍白或潮红、出汗、怕光 、惧声等植物神经症状。 v先兆症状及伴随的神经症状： v偏头痛有明显的家族性遗传。 v【诊断】 v偏头痛的诊断较困难，现多用1988年国际头痛协会 的分类诊断标准。（表6-3） v【鉴别诊断】 v紧张性头痛 v颈动脉痛 症状多样。单侧或双侧颈动脉触痛是 其突出的特点。 v颞动脉炎 颞部及眼眶周围痛，多60-75发病， 除疼痛症状外，还伴有烧灼、发热、无力、肌痛等 全身症状。激素治疗有效。 v【治疗】 v药物疗法、神经阻滞疗法、生物反馈训练、解除精神压力及 去除饮食方面的因素等是预防和控制偏头痛的常用方法。 v一般治疗 v急性发作期的治疗 v急性发作期的治疗原则是以控制症状为目的，在发作前驱期 设法阻止其发作，在发作期应减轻头痛并缩短时间。 v前列腺素抑制剂 阿司匹林0.3-0.6g，日三次。萘普生， 消炎痛等。 v舒马普坦（sumatriptan） v血管收缩剂麦角胺制剂 v另外可用握克丁合剂（Midrin），用于忌麦 角胺类药者；安定；氧氯普胺或昂丹司琼（ 二药为5-羟色胺阻滞剂，强效止吐药)。 v神经阻滞疗法 星状神经节阻滞或直线偏 振光近红外线照射治疗效果较好。 v其它方法 脱水剂、针刺、按压、冰袋等 。 v偏头痛发作间歇期的预防和治疗 v若病人每月有两次以上发作或频发，持续时间长者，应采取 预防性疗法。 v竞争性5-羟色胺抑制剂 二氢麦角新碱，苯塞啶，赛庚啶 等。 v肾上腺能受体阻滞药 艾司洛尔（esmolol）等。 v钙通道阻滞药 氟桂嗪（flunarizine）效果较佳。 v抗癫痫类药物 苯妥英钠（phenytoin sodiun）等。 v抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺摄取的药物 阿米替林等。 v单胺氧化酶抑制剂 苯乙肼等。 v其它疗法 如饮食疗法等。 第三节 紧张性头痛 v紧张性头痛（tension headache）是颈部和头面部 肌持续收缩而产生的头部压迫感、沉重感或紧箍感 ，与抑郁、焦虑等精神因素有关。是头痛中最常见 的类型。占所有头痛的75%，有68%的男性和88% 的女性感受过紧张性头痛。 v【病因】原因尚不清楚，可能与以下因素有关： 血钾致病说：交感神经兴奋增高学说：精神学 说：不良姿势、烟酒、寒冷的刺激。 v【临床表现及分类】起病年龄多大于20岁， 女性较多，呈非搏动性、长期性和经常性痛 ，多数为轻、中度痛，头部两颞侧钝痛和束 带样、紧箍感，后颈部、肩胛部肌肉有压痛 ，有时可触到1到数个结节。分类见表6-4。 v【诊断】见表6-5。 v【鉴别诊断】见表6-6。表39 v【治疗】 v一般疗法 v去除诱因 v精神或心理疗法 v运动及物理疗法 v药物疗法 可使用安定类药物、肌松弛药、三环类等药物 。阿米替林是首选药物。 v神经阻滞疗法 v星状神经节阻滞或直线偏振光近红外线照射效果好，有效率 与治疗偏头痛相似。压痛点阻滞、颈段硬膜外阻滞也可应用 。 第四节 丛集性头痛 v丛集性头痛（cluster headache）是在头的 一侧、经常局限于眼后方，发作时呈爆发性 疼痛、锐痛。是一种特殊的单侧头痛。曾有 不同的名称，1988年被国际疼痛学会命名为 丛集性疼痛。 v【病因】不清，可能与生物钟调节失控、组 织胺释放有关。一般认为丛集性头痛是颅外 血管问题，而偏头痛主要是颅内血管问题。 v【临床表现】 v首次发作多在30岁左右，男女比例为6:1。 v突然发病，无先兆，2-15分达高峰。 v