肛肠病的诊治基础课件

肛门直肠疾病的诊断基础肛门直肠疾病的诊断基础 山东中医药大学山东中医药大学 附属医院肛肠科附属医院肛肠科 肛门直肠疾病的范围肛门直肠疾病的范围 肛门直肠疾病是指发生于肛管、直肠等肛门直肠疾病是指发生于肛管、直肠等 部位的一类疾病，主要包括内痔、外痔、部位的一类疾病，主要包括内痔、外痔、 混合痔、息痔肉、肛隐窝炎、肛痈、肛漏混合痔、息痔肉、肛隐窝炎、肛痈、肛漏 、肛裂、脱肛、锁肛痔、肛周湿疹、肛门、肛裂、脱肛、锁肛痔、肛周湿疹、肛门 瘙痒症、炎症性肠病、便秘等等。在历代瘙痒症、炎症性肠病、便秘等等。在历代 中医学文献中，均以中医学文献中，均以“ “痔疮痔疮” ”、“ “痔瘘痔瘘” ”统称。统称。 肛管直肠生理解剖肛管直肠生理解剖 直肠的大体形态直肠的大体形态 n n 直肠上端在第三骶椎平面与乙状结直肠上端在第三骶椎平面与乙状结 肠相接，向下沿骶尾骨前面下行，肠相接，向下沿骶尾骨前面下行， 终于齿线与肛管相接，全长约终于齿线与肛管相接，全长约12cm12cm 。 n n 直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲 ，同时由于直肠腔的大小在上端与，同时由于直肠腔的大小在上端与 乙状结肠相同，下端则扩大为直肠乙状结肠相同，下端则扩大为直肠 壶腹，而壶腹前部向前膨出，与肛壶腹，而壶腹前部向前膨出，与肛 管几乎成直角形成会阴曲。此二曲管几乎成直角形成会阴曲。此二曲 为乙状结肠镜检查时必须注意的解为乙状结肠镜检查时必须注意的解 剖点。剖点。 n n 肠管上肠管上1/31/3前面与两侧为腹膜所遮前面与两侧为腹膜所遮 盖，中盖，中1/31/3前面腹膜向前反折为直前面腹膜向前反折为直 肠子宫陷凹，直肠下肠子宫陷凹，直肠下1/31/3完全在腹完全在腹 膜之外。膜之外。 n n 肠壁肌层与结肠相同，在下部肥厚肠壁肌层与结肠相同，在下部肥厚 成肛门内括约肌。直肠粘膜较厚，成肛门内括约肌。直肠粘膜较厚， 有有3 3个半月形的皱襞，内有环肌纤个半月形的皱襞，内有环肌纤 维，称为直肠瓣。作用是防止粪便维，称为直肠瓣。作用是防止粪便 的逆行。的逆行。 肛管的大体形态肛管的大体形态 n n 肛管长约肛管长约3cm3cm，其外端为肛门，上，其外端为肛门，上 端与直肠相接，周围有内、外括约端与直肠相接，周围有内、外括约 肌环绕。肌环绕。 n n 肛管的表面覆以肛管皮肤，在直肠肛管的表面覆以肛管皮肤，在直肠 粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈610610 个纵行皱折，称为直肠柱或肛柱。个纵行皱折，称为直肠柱或肛柱。 n n 两个直肠柱下端之间有半月形粘膜两个直肠柱下端之间有半月形粘膜 皱襞，称为肛门瓣；皱襞，称为肛门瓣； n n 肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形 成向上开口的袋状间隙，成为隐窝成向上开口的袋状间隙，成为隐窝 或窦。隐窝底部有肛腺体的导管开或窦。隐窝底部有肛腺体的导管开 口。肛腺较集中于肛管的后壁，呈口。肛腺较集中于肛管的后壁，呈 分支状，一般在粘膜下，但部分分分支状，一般在粘膜下，但部分分 支可穿过肛管周围组织，因此肛门支可穿过肛管周围组织，因此肛门 直肠周围脓肿的发生与肛腺的感染直肠周围脓肿的发生与肛腺的感染 化脓有关。化脓有关。 n n 上述结构使直肠粘膜与肛管皮肤之上述结构使直肠粘膜与肛管皮肤之 间形成一条不整齐的界线，称为齿间形成一条不整齐的界线，称为齿 线。线。 n n 齿线上有齿线上有2626个三角形乳头状的突个三角形乳头状的突 起，称为肛乳突。起，称为肛乳突。 齿状线齿状线 n n 齿状线的含义齿状线的含义 肛管与直肠下端连接处，呈锯齿状故名，又称齿肛管与直肠下端连接处，呈锯齿状故名，又称齿 线、黏膜皮肤线、牙线。线、黏膜皮肤线、牙线。 n n 齿状线上下解剖比较齿状线上下解剖比较 部位部位齿状线以上齿状线以上齿状线以下齿状线以下 组织齿状线上组织齿状线上 下解剖比较下解剖比较 黏膜黏膜皮肤皮肤 动脉供应动脉供应直肠上、下动脉直肠上、下动脉肛管动脉肛管动脉 静脉回流静脉回流直肠上静脉丛回直肠上静脉丛回 流入门静脉流入门静脉 直肠下静脉丛回直肠下静脉丛回 流入下腔静脉流入下腔静脉 神经支配神经支配自主神经支配，自主神经支配， 无痛觉无痛觉 阴部内神经支配阴部内神经支配 ，疼痛敏感，疼痛敏感 淋巴回流淋巴回流 腹主动脉周围腹主动脉周围/ / 髂内淋巴结髂内淋巴结 腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结/ / 髂外淋巴结髂外淋巴结 肛门括约肌肛门括约肌 n n 外括约肌外括约肌 1. 1.皮下部：环状肌束，不附着于尾皮下部：环状肌束，不附着于尾 骨，围绕肛管下端，位于内括骨，围绕肛管下端，位于内括 约肌的外下方，两括约肌之间约肌的外下方，两括约肌之间 有一沟，成为括约肌间沟，恰有一沟，成为括约肌间沟，恰 与肛门白线相当。与肛门白线相当。 皮下部外皮下部外 括约肌常在手术时被切断，不括约肌常在手术时被切断，不 致引起大便失禁。致引起大便失禁。 2. 2.浅部：位于皮下层的外上方，后浅部：位于皮下层的外上方，后 部与尾骨连接构成肛尾韧带，部与尾骨连接构成肛尾韧带， 在内括约肌水平面分为两束，在内括约肌水平面分为两束， 围绕肛管再合而为一止于会阴围绕肛管再合而为一止于会阴 。 3. 3.深部：外括约肌位于浅部的上外深部：外括约肌位于浅部的上外 侧，也是环状肌束，不附着于侧，也是环状肌束，不附着于 尾骨尾骨 n n 内括约肌为不随意肌，是内括约肌为不随意肌，是 直肠的环状肌在肛管上部直肠的环状肌在肛管上部 的肥大部分，围绕肛管的的肥大部分，围绕肛管的 上上2/32/3。 n n 外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌 及肛门内括约肌，并联合肛提肌的及肛门内括约肌，并联合肛提肌的 耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处 ，组成一肌环，称为肛管直肠环。，组成一肌环，称为肛管直肠环。 此环如手术时被切断，即可引起肛此环如手术时被切断，即可引起肛 门失禁。门失禁。 肛门直肠周围间隙肛门直肠周围间隙 n n 肛门直肠周围有五个间隙，其间充满脂肪组织，肛门直肠周围有五个间隙，其间充满脂肪组织， 容易感染，发生脓肿。容易感染，发生脓肿。 1. 1.盆腔直肠间隙两个，位于肛提肌以上，腹膜反折盆腔直肠间隙两个，位于肛提肌以上，腹膜反折 以下，直肠的两旁。以下，直肠的两旁。 2. 2.直肠后间隙位于直肠后骶骨前，两侧骨盆直肠间直肠后间隙位于直肠后骶骨前，两侧骨盆直肠间 隙的后中间。隙的后中间。 3. 3.两个坐骨直肠窝在肛管的两旁，肛提肌以下，坐两个坐骨直肠窝在肛管的两旁，肛提肌以下，坐 骨、闭孔内肌的内侧。在肛管前方和后方，感染骨、闭孔内肌的内侧。在肛管前方和后方，感染 时脓液可从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝时脓液可从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝 ，形成，形成“ “蹄铁形蹄铁形” ”脓肿脓肿 肛门直肠部位的血液供应及回流肛门直肠部位的血液供应及回流 n n 动脉动脉 n n 直肠上动脉直肠上动脉 n n 直肠下动脉直肠下动脉 n n 肛门动脉肛门动脉 n n 骶中动脉骶中动脉 n n 静脉静脉 n n 直肠上静脉丛直肠上静脉丛 n n 直肠下静脉丛直肠下静脉丛 n n 肛门直肠的血液来自直肠上动脉、直肠肛门直肠的血液来自直肠上动脉、直肠 下动脉、肛门动脉及骶中动脉四支动脉下动脉、肛门动脉及骶中动脉四支动脉 供应。供应。 n n 直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段，在直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段，在 直肠上端后面分为两支，沿直肠两侧下直肠上端后面分为两支，沿直肠两侧下 行，在齿线以上分出许多小支与直肠下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下 动脉、肛门动脉吻合。动脉、肛门动脉吻合。 n n 直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小 与分布没有一定的规律。肛门动脉由阴与分布没有一定的规律。肛门动脉由阴 部内动脉分出，在肛管分为数小支。骶部内动脉分出，在肛管分为数小支。骶 中动脉是腹主动脉的连接分支一般很小中动脉是腹主动脉的连接分支一般很小 ，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。 n n 静脉的排列与动脉相似，主要来自两个静脉的排列与动脉相似，主要来自两个 静脉丛，以齿线为界，静脉丛，以齿线为界， n n 齿线上为痔内静脉丛（直肠上静脉丛）齿线上为痔内静脉丛（直肠上静脉丛） ，分布在右前、右后、左侧者最为显著，分布在右前、右后、左侧者最为显著 ，是内痔的好发部位。，是内痔的好发部位。 直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉 、肠系膜下静脉，纳入脾静脉、门静脉、肠系膜下静脉，纳入脾静脉、门静脉 。 n n 齿线下为痔外静脉丛（直肠下静脉丛）齿线下为痔外静脉丛（直肠下静脉丛） ，汇集于直肠下静脉、肛门静脉，流入，汇集于直肠下静脉、肛门静脉，流入 髂内静脉。直肠上静脉无瓣膜，血液可髂内静脉。直肠上静脉无瓣膜，血液可 逆向回流，且直肠上静脉丛和直肠下静逆向回流，且直肠上静脉丛和直肠下静 脉丛在肛门白线附近相互交通，使门静脉丛在肛门白线附近相互交通，使门静 脉系统与体静脉系统相通，在门静脉高脉系统与体静脉系统相通，在门静脉高 压患者，此处是一侧支循环，压患者，此处是一侧支循环，故门静脉故门静脉 高压者高压者“ “痔出血痔出血” ”不宜手术结扎。不宜手术结扎。 肛门直肠的淋巴组织肛门直肠的淋巴组织 n n 肛门直肠的淋巴组织分为上下两组，肛门直肠的淋巴组织分为上下两组， n n 上组在齿线以上包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜上组在齿线以上包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜 下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要 流向三个方向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再流向三个方向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再 至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周 围淋巴结；向旁至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋围淋巴结；向旁至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋 巴结；最后至髂内淋巴结；向下至坐骨直肠窝淋巴结；最后至髂内淋巴结；向下至坐骨直肠窝淋 巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。 n n 下组在齿线下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下组在齿线下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮 下淋巴网，经会阴部汇流入腹股沟淋巴结。下淋巴网，经会阴部汇流入腹股沟淋巴结。 n n 上下组淋巴网经过吻合支可以相通。上下组淋巴网经过吻合支可以相通。 肛管直肠的神经支配肛管直肠的神经支配 n n 直肠受交感、副交感神经支配直肠受交感、副交感神经支配 ，属于植物神经系统，所以齿，属于植物神经系统，所以齿 线以上粘膜对痛感迟顿。线以上粘膜对痛感迟顿。 n n 肛门的神经支配为体神经系统肛门的神经支配为体神经系统 的阴部内神经的分支，分布至的阴部内神经的分支，分布至 肛提肌、外括约肌、肛管及肛肛提肌、外括约肌、肛管及肛 门周围皮肤。而肛管和肛门周门周围皮肤。而肛管和肛门周 围皮肤感觉异常敏锐，肛门部围皮肤感觉异常敏锐，肛门部 刺激可以引起反射性肛提肌和刺激可以引起反射性肛提肌和 外括约肌痉挛。外括约肌痉挛。 n n 另外，另外，膀胱颈部的肌肉也受阴膀胱颈部的肌肉也受阴 部神经支配，部神经支配，因此肛门部疾病因此肛门部疾病 或手术可引起小便困难、尿潴或手术可引起小便困难、尿潴 留等。留等。 肛管直肠的主要生理功能肛管直肠的主要生理功能 n n 肛管与直肠的主要生理功能是排便，吸收肛管与直肠的主要生理功能是排便，吸收 水分和部分药物。水分和部分药物。 n n 在正常情况下，粪便储存于乙状结肠内，在正常情况下，粪便储存于乙状结肠内， 直肠无粪便。排便是由于结肠出现总蠕动直肠无粪便。排便是由于结肠出现总蠕动 ，粪便下行至直肠内，使直肠下端膨胀而，粪便下行至直肠内，使直肠下端膨胀而 引起便意，同时外括约肌因反射性抑制而引起便意，同时外括约肌因反射性抑制而 松弛，肛提肌收缩使粪便排出。松弛，肛提肌收缩使粪便排出。 n n 如果这个过程中的某一个环节出现问题，如果这个过程中的某一个环节出现问题， 则产生排便困难，发生便秘等疾病。则产生排便困难，发生便秘等疾病。 病病 因因 病病 机机 1. 1. 风风 n n 致病特点致病特点： 风邪善行数变，常挟热致病，热伤血络，血不循经，随大便而出风邪善行数变，常挟热致病，热伤血络，血不循经，随大便而出 ，为便血。，为便血。 n n 临床症状临床症状：出血急快，呈喷射状，色鲜红：出血急快，呈喷射状，色鲜红 n n 常见疾病常见疾病：内痔之风热肠燥证：内痔之风热肠燥证 2. 2. 湿湿 n n 致病特点：致病特点： 多见。分外湿和内湿。外湿多因久居雾露潮湿之处；内湿多因饮食多见。分外湿和内湿。外湿多因久居雾露潮湿之处；内湿多因饮食 不节，损伤脾胃而生。湿性重浊，先伤于下，肛门为病。常与热合不节，损伤脾胃而生。湿性重浊，先伤于下，肛门为病。常与热合 ， 肛门气血纵横，筋脉交错，内痔发生，属湿热下注证肛门气血纵横，筋脉交错，内痔发生，属湿热下注证 湿热蕴藉肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐成脓，形成肛周脓湿热蕴藉肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐成脓，形成肛周脓 肿，属热毒蕴结证肿，属热毒蕴结证 湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻隔，淤血凝聚，发为直肠息湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻隔，淤血凝聚，发为直肠息 肉，属胃肠湿热证肉，属胃肠湿热证 3. 3. 热热 肛门病中因热致病者也多见。肛门病中因热致病者也多见。 热积肠道，耗伤津液，热结肠燥，大便秘结，日久气血不畅，淤滞热积肠道，耗伤津液，热结肠燥，大便秘结，日久气血不畅，淤滞 不去，结为内痔不去，结为内痔 热盛迫血妄行，血不循经而便血热盛迫血妄行，血不循经而便血 与湿相结，蕴藉肛门，腐蚀血肉，形成肛周脓肿与湿相结，蕴藉肛门，腐蚀血肉，形成肛周脓肿 4. 4. 燥燥 n n 内燥内燥 引起肛门直肠疾病者，多为内燥。引起肛门直肠疾病者，多为内燥。 饮食不节，醇酒厚味，过食辛辣，燥热内结，耗伤津液，大肠失润饮食不节，醇酒厚味，过食辛辣，燥热内结，耗伤津液，大肠失润 ，大便干结。，大便干结。 血虚津亏，肠失濡养，大便干燥，奋力排便，擦伤肛门或痔核，出血虚津亏，肠失濡养，大便干燥，奋力排便，擦伤肛门或痔核，出 现便血，风热肠燥证之内痔。现便血，风热肠燥证之内痔。 血热肠燥、阴虚津亏之肛裂。血热肠燥、阴虚津亏之肛裂。 5. 5. 气虚气虚 气虚在肛门病中也是发病因素之一气虚在肛门病中也是发病因素之一 妇女生育过多妇女生育过多 小儿久泻久利小儿久泻久利 老年气血不足、机能衰退老年气血不足、机能衰退 部分慢性疾病部分慢性疾病 脾失健运脾失健运 均可致中气不足，气虚下陷均可致中气不足，气虚下陷 引起直肠脱垂、内痔脱出、肛周脓肿难溃难消脓液引起直肠脱垂、内痔脱出、肛周脓肿难溃难消脓液 稀薄稀薄 6. 6. 血虚血虚 失血失血 脾虚，生血无原脾虚，生血无原 均可致肛裂、内痔、肛瘘术后不愈均可致肛裂、内痔、肛瘘术后不愈 n n 在肛门疾病中，常因长期便血而致血虚，血虚则气也虚，气虚则无在肛门疾病中，常因长期便血而致血虚，血虚则气也虚，气虚则无 以摄血而致下血，更导致血虚，如此反复，形成恶性循环。以摄血而致下血，更导致血虚，如此反复，形成恶性循环。 n n 血虚生燥，无以润滑肠道，则大便干结，易于擦伤痔核而便血；气血虚生燥，无以润滑肠道，则大便干结，易于擦伤痔核而便血；气 血相依，血虚气也不足，故肛漏多久不愈合，术后则腐肉不易脱落，血相依，血虚气也不足，故肛漏多久不愈合，术后则腐肉不易脱落， 新肌生长缓慢。新肌生长缓慢。 总结总结 n n 总之，上述各种因素，有的可单独致病，有的可多种因素总之，上述各种因素，有的可单独致病，有的可多种因素 同时存在；在病程中，有的为实证，有的为虚证，有的则同时存在；在病程中，有的为实证，有的为虚证，有的则 为虚中挟实。所以在审证求因时，要进行全面的分析。为虚中挟实。所以在审证求因时，要进行全面的分析。 辨辨 证证 n n 辨症状辨症状 1. 1. 便血便血 便血是便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状的共有症状 。 l l 血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而 下，或一线如箭，血多而无疼痛者，多为内痔下，或一线如箭，血多而无疼痛者，多为内痔 l l 便血少而肛门疼痛者，多为肛裂。便血少而肛门疼痛者，多为肛裂。 l l 儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为 直肠息肉。直肠息肉。 l l 血与粘液相混，其色晦暗，肛门有重坠感者，应血与粘液相混，其色晦暗，肛门有重坠感者，应 考虑有直肠癌的可能。考虑有直肠癌的可能。 l l 便血鲜红，血出如箭，并伴口渴，便秘，尿赤，便血鲜红，血出如箭，并伴口渴，便秘，尿赤， 舌红，脉数等症状，多属风热肠燥。舌红，脉数等症状，多属风热肠燥。 l l 便血色淡，伴有面色无华，心悸，神疲，乏力，便血色淡，伴有面色无华，心悸，神疲，乏力， 舌淡，脉沉细等症状，属血虚肠燥舌淡，脉沉细等症状，属血虚肠燥 2 2. . 肿痛肿痛 常见于常见于肛旁脓肿、肉痔嵌顿、外痔水肿、血栓外肛旁脓肿、肉痔嵌顿、外痔水肿、血栓外 痔等病痔等病。 l l 肿胀高突，疼痛剧烈，多为湿热阻滞，可伴有胸肿胀高突，疼痛剧烈，多为湿热阻滞，可伴有胸 闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻，闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻， 脉濡数等症状，常见于肛旁脓肿、外痔水肿。脉濡数等症状，常见于肛旁脓肿、外痔水肿。 l l 微肿微痛者，每因气血、气阴不足，又兼湿热下微肿微痛者，每因气血、气阴不足，又兼湿热下 注之虚中挟实证，可伴发热不高，神疲乏力，头注之虚中挟实证，可伴发热不高，神疲乏力，头 晕心悸，盗汗，便溏或干结，舌淡或红，苔黄或晕心悸，盗汗，便溏或干结，舌淡或红，苔黄或 腻，脉濡细等症状，常为肛旁脓肿而症状不明显腻，脉濡细等症状，常为肛旁脓肿而症状不明显 者或结核性肛周感染。者或结核性肛周感染。 3. 3. 脱垂脱垂 是是、期内痔，直肠息肉，直肠脱垂期内痔，直肠息肉，直肠脱垂的常见症的常见症 状。状。 l l 脱垂而不易自行回纳者，多因气虚血弱，中气下脱垂而不易自行回纳者，多因气虚血弱，中气下 陷，无以摄纳，伴有面色无华，头晕眼花，心悸陷，无以摄纳，伴有面色无华，头晕眼花，心悸 气短，自汗盗汗，舌淡，脉沉细弱等症状。气短，自汗盗汗，舌淡，脉沉细弱等症状。 l l 内痔脱出，嵌于肛外，红肿疼痛，不易复位者，内痔脱出，嵌于肛外，红肿疼痛，不易复位者， 多为湿热下迫；若复因染毒，热毒熏灼则局部糜多为湿热下迫；若复因染毒，热毒熏灼则局部糜 烂坏死，可伴有寒热烦渴，便干尿黄，舌红，苔烂坏死，可伴有寒热烦渴，便干尿黄，舌红，苔 黄或腻，脉弦数等症状。黄或腻，脉弦数等症状。 l l 直肠脱垂呈管状环形，内痔脱出呈颗粒状，如枣直肠脱垂呈管状环形，内痔脱出呈颗粒状，如枣 形；息肉痔头圆而有长蒂。形；息肉痔头圆而有长蒂。 4. 4. 流脓流脓 常见于常见于肛旁脓肿或肛漏肛旁脓肿或肛漏。 l l 脓出黄稠带粪臭者，多为湿热蕴阻肛门，热盛脓出黄稠带粪臭者，多为湿热蕴阻肛门，热盛 肉腐而成脓，伴有发热，口苦，身重体倦，食肉腐而成脓，伴有发热，口苦，身重体倦，食 欲不振，溲赤，苔黄或腻，脉弦或数。欲不振，溲赤，苔黄或腻，脉弦或数。 l l 脓出稀薄不臭，或微带粪臭，淋漓不尽，创口脓出稀薄不臭，或微带粪臭，淋漓不尽，创口 潜形，周围有空腔，不易敛合者，多为气阴两潜形，周围有空腔，不易敛合者，多为气阴两 亏兼湿热下注之证，可伴低热盗汗，面色萎黄亏兼湿热下注之证，可伴低热盗汗，面色萎黄 ，神疲纳呆，舌淡红，脉濡细等。，神疲纳呆，舌淡红，脉濡细等。 5. 5. 便秘便秘 是是痔、肛裂、肛旁脓肿、肛管直肠癌痔、肛裂、肛旁脓肿、肛管直肠癌的常见症的常见症 状。状。 l l 腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴有口臭，心烦腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴有口臭，心烦 ，身热溲赤，舌红，苔黄燥，脉数等，多属燥，身热溲赤，舌红，苔黄燥，脉数等，多属燥 热内结，热结肠燥之胃肠实热症。热内结，热结肠燥之胃肠实热症。 l l 腹满作胀，喜按而便不润者，多属血虚肠燥或腹满作胀，喜按而便不润者，多属血虚肠燥或 脾虚不运，可伴面色晄白，头晕心悸，神疲乏脾虚不运，可伴面色晄白，头晕心悸，神疲乏 力，舌淡，脉细无力等。力，舌淡，脉细无力等。 6. 6. 分泌物分泌物 常见于常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛漏内痔脱出、直肠脱垂、肛漏等。等。 l l 多为湿热下注或热毒蕴结所致，常伴有局部肿多为湿热下注或热毒蕴结所致，常伴有局部肿 痛，口干，纳呆，胸闷不舒，便溏或干结，溲痛，口干，纳呆，胸闷不舒，便溏或干结，溲 赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。 l l 内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛漏多见。内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛漏多见。 l l 分泌物清稀不臭，多为虚脱肛、内痔脱垂或虚分泌物清稀不臭，多为虚脱肛、内痔脱垂或虚 证肛漏。证肛漏。 n n 辨症状辨症状 1. 1. 内痔：内痔：3 3、7 7、1111 2. 2. 外痔：血栓：外痔：血栓：3 3、9 9，赘皮：，赘皮：6 6、1212 3. 3. 肛裂：肛裂：6 6、1212 4. 4. 肛瘘：内外口肛瘘：内外口 过过3 3，9 9点作一连线，肛漏瘘管外口发生于点作一连线，肛漏瘘管外口发生于3 3、9 9点点 前面的，其管道多为直行；发生于前面的，其管道多为直行；发生于3 3、9 9点后面点后面 的，其管道往往弯曲，且其内口多在的，其管道往往弯曲，且其内口多在6 6点处附近点处附近 ；凡瘘管外口距肛缘近的，其管道也短（指通；凡瘘管外口距肛缘近的，其管道也短（指通 向肛内），凡瘘管外口距肛缘较远的，则其管向肛内），凡瘘管外口距肛缘较远的，则其管 道也长；环肛而生的马蹄形肛漏，其内口常在道也长；环肛而生的马蹄形肛漏，其内口常在6 6 点附近。点附近。 检检 查查 n n 检查时注意事项检查时注意事项 检查时，操作必须轻柔，勿使患者感到痛苦，并检查时，操作必须轻柔，勿使患者感到痛苦，并 事先告诉患者，给予适当的解释和安慰。在指套事先告诉患者，给予适当的解释和安慰。在指套 或肛门镜涂上润滑油，先在肛门口轻轻按摩，待或肛门镜涂上润滑油，先在肛门口轻轻按摩，待 肛门部松弛时再徐徐插入。肛门部松弛时再徐徐插入。 n n 体位体位 l l 侧卧位侧卧位 截石位截石位倒置位倒置位 膝胸位膝胸位 蹲位蹲位 l l 骑俯位骑俯位 此体位为本医院常用体位 n n 检查方法与步骤检查方法与步骤 l l 视诊检查视诊检查 病人取一定的体位，观察肛门周围有无外痔，内病人取一定的体位，观察肛门周围有无外痔，内 痔，息肉，脱垂，肛周脓肿，漏管外口，肛周湿痔，息肉，脱垂，肛周脓肿，漏管外口，肛周湿 疹，肛门白斑等疹，肛门白斑等 l l 肛管直肠指诊检查肛管直肠指诊检查 病人取某一体位（如骑伏位、侧卧位），嘱病人病人取某一体位（如骑伏位、侧卧位），嘱病人 张口呼吸、放松肛门，医生用戴有指套或手套的张口呼吸、放松肛门，医生用戴有指套或手套的 右手食指，涂上润滑油（石腊油或凡士林），先右手食指，涂上润滑油（石腊油或凡士林），先 以食指指腹，按压肛门口，待病人适应之后再轻以食指指腹，按压肛门口，待病人适应之后再轻 轻按摩肛管，缓慢伸入肛门，以免发生痛疼和肛轻按摩肛管，缓慢伸入肛门，以免发生痛疼和肛 门括约肌收缩紧闭。总之，在行肛管直肠指诊时门括约肌收缩紧闭。总之，在行肛管直肠指诊时 ，医生的动作一定的轻柔，做到无痛检查，才能，医生的动作一定的轻柔，做到无痛检查，才能 获得满意的检查结果。肛管、直肠下端及肛门周获得满意的检查结果。肛管、直肠下端及肛门周 围有无异常改变围有无异常改变 肛管直肠指诊检查示意图肛管直肠指诊检查示意图 1 1 肛管直肠指诊检查示意图肛管直肠指诊检查示意图 2 2 l l 窥肛器检查窥肛器检查 患者取骑伏位，先将窥肛患者取骑伏位，先将窥肛 器外套及塞芯装在一起，器外套及塞芯装在一起， 涂上润滑剂，嘱患者张口涂上润滑剂，嘱患者张口 呼吸，然后慢慢插入肛门呼吸，然后慢慢插入肛门 内，应先向病人腹侧方向内，应先向病人腹侧方向 伸入，待通过肛管后，再伸入，待通过肛管后，再 向尾骨方向推进，待肛镜向尾骨方向推进，待肛镜 全部插入后抽去塞芯，在全部插入后抽去塞芯，在 灯光照明下，仔细观察有灯光照明下，仔细观察有 无溃疡、息肉，再将窥肛无溃疡、息肉，再将窥肛 器拔出到齿线附近，查看器拔出到齿线附近，查看 有无内痔、肛漏内口、乳有无内痔、肛漏内口、乳 头肥大、肛隐窝炎等。头肥大、肛隐窝炎等。先指向腹侧，后指向尾骨 l l 乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查1 1 uu对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。 对原因不明的便血、粘液便、慢性腹泄、肛门直对原因不明的便血、粘液便、慢性腹泄、肛门直 肠疼痛、粪便变形等症，应用乙状结肠镜检查，肠疼痛、粪便变形等症，应用乙状结肠镜检查， 以明确诊断。以明确诊断。 uu操作方法：在检查前一天晚上清洁灌肠，镜检时操作方法：在检查前一天晚上清洁灌肠，镜检时 将涂上润滑剂的镜筒缓缓插入肛门，开始时指向将涂上润滑剂的镜筒缓缓插入肛门，开始时指向 脐部，进入肛门后，当插入直肠约脐部，进入肛门后，当插入直肠约5cm5cm的深度时拿的深度时拿 掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打 入空气。一面察看，一面把乙状结肠镜缓缓地插入空气。一面察看，一面把乙状结肠镜缓缓地插 入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨，距离肛门入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨，距离肛门8cm8cm处处 可见直肠瓣；距肛门可见直肠瓣；距肛门15cm15cm处可见肠腔缩窄，即直处可见肠腔缩窄，即直 肠与乙状结肠交界部位。肠与乙状结肠交界部位。 l l 乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查2 2 再调转方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可再调转方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可 以放入约以放入约30cm30cm深度。当推进镜筒时常须打入空气深度。当推进镜筒时常须打入空气 ，使肠腔鼓起。检查完毕，需慢慢将乙状结肠镜，使肠腔鼓起。检查完毕，需慢慢将乙状结肠镜 向外抽出。检查时注意粘膜颜色，有无瘢痕、炎向外抽出。检查时注意粘膜颜色，有无瘢痕、炎 症、出血点、分泌物、结节、溃疡、肿块等病理症、出血点、分泌物、结节、溃疡、肿块等病理 改变。对于肿块、溃疡、息肉可作活体组织检查改变。对于肿块、溃疡、息肉可作活体组织检查 ，进一步明确诊断。取下组织后的伤口，用棉球，进一步明确诊断。取下组织后的伤口，用棉球 蘸上止血散或蘸上止血散或5 5酚甘油压迫止血。酚甘油压迫止血。 n n 实验室检查实验室检查 根据患者的具体情况，可进行必要的实验室检查根据患者的具体情况，可进行必要的实验室检查 。若需手术治疗，需作血常规、出凝血时间、凝。若需手术治疗，需作血常规、出凝血时间、凝 血酶原时间、大小便常规，有时作红细胞沉降率血酶原时间、大小便常规，有时作红细胞沉降率 等检查。肝功能及等检查。肝功能及B B超的检查可以发现肝硬化门静超的检查可以发现肝硬化门静 脉高压患者。脉高压患者。 n n X X线检查线检查 l l 钡剂灌肠可观察直肠和结肠形状及是否通过顺利钡剂灌肠可观察直肠和结肠形状及是否通过顺利 ，有无梗阻或狭窄；直肠和结肠的外部病变，如，有无梗阻或狭窄；直肠和结肠的外部病变，如 骶骨前畸胎瘤，可见有直肠移位。复杂性肛漏，骶骨前畸胎瘤，可见有直肠移位。复杂性肛漏， 瘘管通道不清，内口不明的可作碘化油或瘘管通道不清，内口不明的可作碘化油或1515碘碘 化钠水溶液从化钠水溶液从 外口注入造影。可疑有肺部病变者，可作外口注入造影。可疑有肺部病变者，可作 胸摄片。胸摄片。 l l 另外，随着检查技术的发展，纤维结肠镜等检查另外，随着检查技术的发展，纤维结肠镜等检查 的方法已越来越广泛应用于临床。的方法已越来越广泛应用于临床。 治治 疗疗 n n 治疗原则治疗原则 肛门直肠疾病的治疗，以外治手术为主，内治肛门直肠疾病的治疗，以外治手术为主，内治 调理为辅，但在一些特殊情况下，内治也有重调理为辅，但在一些特殊情况下，内治也有重 要作用要作用 n n 内治内治 l l 适用症适用症 uu应用于应用于期内痔或老年体衰不能胜任手术者。期内痔或老年体衰不能胜任手术者。 uu、期内痔兼有其它严重疾病，如肝脏病、肾脏病、期内痔兼有其它严重疾病，如肝脏病、肾脏病、 腹部肿瘤等腹部肿瘤等 uu血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。 l l 内治八法内治八法 清热凉血清热凉血 适用于风热肠燥便血，血栓外痔初起，方用适用于风热肠燥便血，血栓外痔初起，方用 凉血地黄汤或槐角丸加减。凉血地黄汤