以循证医学为基础的实践指南（09）课件

以循证医学为基础的实践指南以循证医学为基础的实践指南 复旦大学华山医院 王小钦 实践循证医学实践循证医学 l临床问题 证据 解决问题 临床实践指南 系统综述 原始研究证据 制定指南的必要性制定指南的必要性 临床实践的巨大差异： v美国同一州，儿童扁桃体切除率8% vs 70% v房颤华法令美国南部和中西部相差4倍 v中国英国急性缺血性脑卒中使用低右 44% vs 0%, 激 素 19% vs 1%，甘露醇 69% vs 1% 医疗费用上涨：医保报销范围 医疗措施的不当使用：2/3感冒用抗生素，阻滞剂禁用 于心衰病人，降压药物的联合应用，不当输血 临床实践指南类型临床实践指南类型 l以循证医学为基础的指南 l专家共识式声明 l诊疗常规 各种临床实践指南制定的方法各种临床实践指南制定的方法 l非正式的共识性方法： 专家开会讨论 简单、快速 可靠性差 l正式的共识性方法 打分清单 l明晰指南制定法 复杂的数学分析模型 l循证指南制定方法：证据分类、系统综述、推荐等级 以循证医学为基础的实践指南以循证医学为基础的实践指南 (Evidence-based Clinical Practice Guideline)(Evidence-based Clinical Practice Guideline) l是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师 和病人作出恰当处理的指导性意见，其目的是为了提高医 疗质量和控制医疗费用的不断上涨。 l指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证 据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出 建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的 可靠性。 / http:/mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp .au EBEB临床实践指南的编制过程临床实践指南的编制过程 u建立工作组：参加者：临床专家、临床 科研人员 、基础研究者、统计学家、临流学家、经济学家、 医学决策专家（1520人） u收集文献和系统评价：广泛收集不要遗漏，按临床 流行病学方法进行评价，对证据进行分类、分级 u征求专家意见：ITP的临床实践指南，收集到证据 多数是IV级、V级，不少诊断问题缺乏文献 u考虑实施过程政策问题和临床实际问题（政府 政策、医保政策、伦理问题、病人和社会反应 、成本效益、各种医疗机构条件、病人依从性 ） u指南草稿送全国有关专家及机构征求意见（科 学性、实用性），工作组集体讨论定稿，报请 学会批准，药厂回避 u正式文件印成各种版本（全文，摘要，通俗本 ） u定期修改 推荐级别证据水平等级证据来源（治疗、预防、病因） A Ia Ib Ic 从多项随机对照研究所做同质性的系统评价 可信区间窄的单项随机对照研究 全或无效应（使用某疗法前所有病人均死亡，使用某疗 法后一些病人存活了；或使用某疗法前，一些病人会死 亡，而使用该疗法后没有死亡发生） B IIa IIb IIc 从多项队列研究所做同质性系统评价 单个队列研究（包括低质量的RCT，如随访率100x109/L。 择期手术前发现患者PLT2.0，或APTT 正常值1.5 (2)倍 l病人输血量超过自身血容量(大约70mL/kg)，继发凝血因子 缺乏，又不能及时监测PT、INR和APTT l病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍，又 不能获得特异的凝血因子 l紧急对抗华法令的抗凝血作用（58ml/kg） l肝素抵抗(抗凝血酶缺乏) FFP的输注（内科） l用于各种原因（先天性、后天获得性、输入 大量库血等）引起的多种凝血因子或AT-III 缺乏，并伴有出血表现时（1015ml/kg） l血浆置换 以循证临床实践指南指导预防以循证临床实践指南指导预防 性血小板输注性血小板输注 l骨髓增生异常综合症（MDS）、再生障碍性贫血（AA ）、急性白血病等疾病血小板计数常小于20x109/L，极 易发生自发性出血，如发生颅内出血常是致命的 l血小板输注可以减少出血发生率，减少出血相关的死 亡率。所以近年来，临床应用血小板输注越来越广泛 ，甚至有滥用倾向 l血小板输注成本较高(每单位单采血小板约1600元)。 l有许多不良反应，最严重的问题是随着输注次数的增 多，容易产生HLA同种免疫，导致血小板输注无效。 l如何掌握血小板输注的指征和处理不良反应、处理血 小板输注无效等问题均需要引起临床医师的重视。 l以临床医师经常遇到的问题为例，运用以循证医学为 基础的临床实践指南来帮助医师和病人解决临床问题 。 病例病例 l男，58岁，确诊急性髓细胞白血病，化疗后出现骨髓抑制，血常 规示WBC 0.85x109/L, Hb 86g/L, PLT 13x109/L l并出现高热39C，咳嗽，咳痰，胸片和肺部CT均提示右肺中叶炎 症伴肺段不张，应用多种抗生素治疗，体温有所下降，但仍有发 热37C38C，咳白粘痰，痰中带少量血丝，多次查血培养、痰 培养、痰找真菌、痰找抗酸杆菌均为阴性。用氟康唑治疗亦无效 。 l骨髓穿刺提示急性白血病达到骨髓完全缓解。 l为了解肺部病变性质，呼吸科医师认为有必要做纤支 镜，行支气管粘膜活检和肺泡灌洗。 l血常规示：WBC 2.6x109/L, Hb 89g/L, PLT 36x109/L， 因血小板计数低下，呼吸科医师行纤支镜检查有顾虑 ，担心引起大出血，希望输注血小板后再进行。 l临床医师对纤支镜检查前血小板计数需要达到多少才 是安全阈值和需要输注多少量存在疑问。 临床问题临床问题 l做纤支镜前血小板计数需要达到多少以上才是 安全的？ l需要输注多少单位的血小板才可以达到所需要 的血小板计数？ l输注血小板后什么时间做纤支镜检查最佳？ 证据检索证据检索 l以关键词“platelet transfusion”为检索词 l在PubMed上检索1995年-2004年的文献 l如将文章类型限定为“practice guideline” ，共有9篇 证据评阅证据评阅 l有关血小板输注的临床实践指南较多，美国、英国、 法国、意大利、西班牙等各个国家均提出了自己的实 践指南。 l选择2000年以后最新的实践指南，并根据制定指南时 是否是以循证医学为基础的原则，从9篇指南中选择 有代表性的英国和美国制定的2篇实践指南，回答上 述临床问题。 对实践指南进行文献评价对实践指南进行文献评价 l 这2篇指南均是以循证医学为基础而制作的，根据评价实践指南的 标准来判断其真实性较高 l 指南中均考虑到了所有临床相关的情况和结果，选择证据方法合 理，证据来源较新，推荐意见实用、重要，但因随机对照研究和系 统评价文章较少，推荐等级不高，大多数为III类和IV类证据，等级 为C级，少数为I类证据，A级或B级。 l 指南的实用性亦较好，MDS、AA、AL诊断标准一致，国内也有 条件输注血小板，输注的血小板均为浓缩血小板。 美国证据分类美国证据分类 类别证据来源 I从多个设计很好的RCT通过meta分析获得；或 来自把握度很高的随机对照临床试验 II 至少有一项设计很好的RCT；或来自把握度低 的随机对照试验 III来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列 研究或配对的病例对照研究(半试验性) IV来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相 关性描述性研究和病例分析 V来自病例报告和临床实例 美国推荐等级美国推荐等级 分级证据来源 AI类证据或多个II、III、IV类证据，且结果 均一致 B来自II、III、IV类证据，结果基本一 致 C来自II、III、IV类证据，但结果不一 致 D缺乏证据或证据甚少 英国证据分类英国证据分类 类别证据来源 Ia从多个RCT的Meta分析获得 Ib至少从一个RCT来 IIa 至少来自一个设计良好的非随机对照研究 IIb至少来自一个其它设计良好的半试验研究 III来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相 关性描述性研究和病例分析 IV来自病例报告和临床实例 英国推荐等级英国推荐等级 分级证据来源 A从自Ia、Ib类的证据 B来自IIa、IIb、III类的证据 C来自IV类的证据，或证据缺乏 证据评价证据评价 做纤支镜前血小板计数需要达到多少以上才是 安全的？ l一般认为在无凝血功能障碍时，血小板计数达到 50x109/L以上进行侵袭性操作包括纤支镜检查是安全 的（III类证据，B级推荐等级） l腰穿：2万 l肝活检：5万 l胃镜、肠镜：2万 l脑、眼手术：10万 需要输注多少单位的血小板才可以达到所需要的 血小板计数？ l血小板数量可按公式计算 l但这些数字是理论上估计的，临床实践中必须检测血 小板输注结束后10分钟或1小时的血小板计数 l只有实际检测到的数值才是真正的输后血小板计数 输注血小板后什么时间做纤支镜检查最佳 ？ l输注血小板后10分钟即可达到升高血小板的 目的，血小板的平均寿命是79天，所以检查 时间要尽量安排在输注血小板后马上进行， 检查后如果没有大出血，一般不需要再输注 血小板。 证据应用证据应用 (1)检测凝血功能，输注血小板2个单位，输后10 分钟检测血小板，使血小板计数达到50x109/L 以上 (2)输注后24小时内进行纤支镜检查 (3)如果输注无效，进行HLA相合的血小板输注 后效评价后效评价 l输注2个单位血小板后血小板计数达到64x109/L l输注后4小时进行纤支镜检查，检查中和检查后均无明 显出血，以后未再输血小板 l纤支镜病理检查结果：右肺中叶B4、B5开口粘膜慢性 炎症伴坏死，坏死区内有大量真菌，形态符合毛霉菌 l经两性霉素B治疗（总量1000mg）后临床症状和体征均 明显好转。 应用循证医学方法处理妊娠 合并特发性血小板减少性紫癜 病例病例 l女，28岁，首次妊娠7个月 l体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在 28x109/L36x109/L l皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿 发育正常 l既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病 l排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小 板减少性紫癜（ITP） 临床问题临床问题 1、妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是 否需要用泼尼松治疗？ 2、 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎 儿的出血并发症？ 3、 分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴 平安？ 文献检索文献检索 l以检索词“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”为 检索策略 l在PubMed上检索1980年2004年的文献 l共有38篇文献，其中实践指南2篇（实为同一实践指南 ，在不同的杂志发表），RCT 1篇，普通综述14篇，回 顾性病例分析12篇，前瞻性队列研究1篇，病例报告4 篇，发病机制和诊断方法学文献4篇 l在Cochrane图书馆进行检索，未发现相关的系统综述 文献评阅文献评阅 l有关治疗方面的证据不多，而且证据来源大多 数为回顾性病例分析 l有1篇美国血液学会制定的实践指南，该实践 指南中亦指出证据来源不充分，许多建议来自 病例分析和专家意见 l有1篇有关糖皮质激素疗效的RCT，该RCT研 究病例组和对照组分别只有14例，把握度较差 美国血液学会编制的美国血液学会编制的ITPITP实践指南实践指南 |儿童ITP 的诊断和治疗 |成人ITP的诊断和治疗 |妊娠期ITP的诊断和治疗 |ITP母亲致新生儿被动免疫引起血小板减 少症的诊断和治疗 ITP药物治疗的建议（成人） l成人ITP治疗的指征是血小板5万mm3不必治疗，即使 血小板在3万5万/mm3，妊娠前6月 也不必用 肾上腺皮质激素及IVIG； l 血小板1万/mm33万/mm3,在妊娠后6个月或有 出血倾向 者，或血小板1万/mm3需要治 疗， 特别是妊娠后3个月