医院感染的预防与控制山东大学齐鲁医院孙玉梅课件

重症监护病房(ICU)医院感染 预防与控制 山东大学齐鲁医院 孙玉梅 （2009.7.25） 1 1 内容提要： 医院感染传播过程 ICU医院感染现状 ICU医院感染预防控制 2 2 医院感染传播过程 （一）何谓医院感染 医院感染是指住院病人在医院内获 得的感染，包括在住院期间发生的感染和 在医院内获得出院后发生的感染；但不包 括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的 感染。医院工作人员在医院内获得的感染 也属于医院感染。 3 3 （二）. 感染链 有三个环节，即： 感染源 传播途径 易感人群 医院感染传播过程 4 4 1、感染源 l病人临床症状期病人，大量 病原微生物不断从感染部位排 出，是外源性医院感染中主要 传染源 医院感染传播过程 5 5 l病原携带者携带有致病菌和条 件致病菌的病人，工作人员和病人 陪人，如乙型肝炎病毒携带者、 MRSA携带者。尤其携带有多重耐药 菌株（如MRSA）者，在暴发感染中 起重要作用。 医院感染的传播过程 6 6 l自身感染源感染性微生物来自 病人体内储菌库，当储菌库细菌在 体内发生易位时即可发生感染。另 外，感染也可来自存在于身体某局 部的潜在病原体的活化，如免疫功 能低下病人发生的单纯疱疹。 医院感染的传播过程 7 7 l环境储源医院环境常有微生物 存在。耐干燥菌可在医院环境中存 活较久，如金黄色葡萄球菌、肠球 菌等。G-菌在潮湿环境中不仅能存 活，还能繁殖。这些菌可通过直接 或间接方式传播给易感人群。 医院感染的传播过程 8 8 l动物感染源受感染的动物 和某些昆虫亦可是医院感染的 感染源。前者如带有流行性出 血热病毒的家鼠，后者如带有 疟原虫的蚊子。 医院感染的传播过程 9 9 2、传播途径 l接触传播最常见传播方式之一,分 为直接传播与间接传播。 直接接触：病人或医务人员直接与 感染源接触而获得感染。不通过环境 病人间交往而获得，如多重耐药菌株 。 医院感染的传播过程 1010 间接接触：病原体污染了医疗设施 如病人用具，再通过接触这些物品造 成的传播；多重耐药菌株（如MRSA） 可通过污染的手直接传播其他病人也 可通过污染的家具和器械间接在病人 间传播。 医院感染的传播过程 1111 l呼吸道传播 通过病人所呼出的带有病 原体的飞沫，近距离传播给其他病人 和医务人员，如呼吸道病毒感染。 通过飞沫播散的病原体， 可远距离传播，如结核分枝杆菌。 医院感染的传播过程 1212 医院中常见的医源性呼吸道 感染的传播因素，如超声雾化治疗 、氧气湿化瓶的污染。实验操作等 ，均可造成污染气溶胶的吸入而获 得感染。空调系统可有军团菌和喜 湿性细菌污染。 医院感染的传播过程 1313 l消化道传播，称粪口传播，医院中常见有 甲型病毒性肝炎 感染性腹泻 鼠伤寒沙门菌感染 可通过直接或间接接触污染物经口获得感 染 医院感染的传播过程 1414 l血液/体液传播 血液和血液制品含有病原体， 通过输血，血制品或与污染血接触引 起病人发生医院感染。如乙型肝炎病 毒，丙型肝炎病毒，巨细胞病毒，弓 形虫及艾滋病病毒等。 医院感染的传播过程 1515 l垂直传播 通过胎盘屏障 产程中新生儿吸入阴道分泌 物或 产伤致母婴血液传播。 哺乳 医院感染的传播过程 1616 l医疗器械和设备 医院内有很多侵袭性诊疗设备和仪器 ，如内镜各种导管等，侵袭性操作即可带入外 源性感染。 又可自身细菌带到另外部位，如支气 管纤维检查可将上呼吸道细菌带到下呼吸道造 成内源性感染。 即可发生接触传播，也可发生血液体 液传播，甚至呼吸道传播（后者如SARS的传播 ）。 医院感染的传播过程 1717 3、易感者 l所患原发病损伤机体免疫功能，如糖 尿病、肝硬化 l接受免疫抑制治疗，如抗肿瘤化学治 疗，放射治疗，糖皮质激素类治疗等。 l多数病人接受抗菌药物治疗，造成体 内微生态失衡。 l侵入性操作造成皮肤、粘膜的屏障破 坏。 医院感染的传播过程 1818 （一）医院感染发病率 ICU是重症病人集中治疗的场所，由 于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操 作多，是医院感染发病率最高的科室。国 内的研究报导，ICU的医院感染发生率可 高达50%。甚至有的达100%。一般感染 率在20%左右（见下表）。 ICU医院感染现状 1919 4所不同级别医院ICU医院感染发生率 时 间医院级别调查 方式 被调查 人 数 与感染例数 被调查 人数 与感染例次 数 感染率 感染 例次率 同期总 感染率 2007 （1天） 部属前瞻2/114/1118.1836.365.87 2005 （9个月 ） 市属前瞻性45/15858/15828.536.74.10 2000- 2002 （3年） 省属回顾性88/447126/44719.6928.193.61 2001- 2002 （2年） 市属回顾性126/62420.194.60 ICU医院感染现状 2020 （二）医院感染部位发生分布（见下表） 4所不同级别医院ICU医院感染部位发生前5位分布 医院 级别 感染 例次率(%) 感染部位分布(%) 部属36.36呼吸道 50泌尿道 25颇内 25 省属 28.19 （126/447 ） 呼吸道60.32 (76/447) 血流14.29 (18/477) 泌尿系统9.52 (12/447) 消化道4.76 (6/447) 血管相关 3.17(4/447) 市属 36.7 (58/158) 呼吸道70.69 （41/58） 泌尿系15.25 (9/58) 皮肤软组织 5.17（3/58） 血液3.45 （2/58） 手术切口 3.45 (2/58) 市属 20.19 (126/624) 呼吸道73.81 (93/624) 消化道7.94 (10/624) 泌尿系 5.56（7/624） 颅内0.64 (4/624) ICU医院感染现状 2121 （三）医院感染危险因素 基础病重患者是医院感染高发人群（见下表） 某医院ICU人工气道103例各基础疾病医院感染 率 基础病感染例数感染例数感染率 % 颅脑外伤171270.59 多发病 脑肿瘤术后 12 15 6 9 50.00 60.00 脑血管意外13646.15 胰腺炎8675.00 慢性阻塞性肺病7457.14 高位截瘫痪55100.00 大手术后26519.23 ICU医院感染现状 2222 接受侵袭性操作患者是医院感染高发人群(见下表). 采用人工气道危险因素与医院获得性支气管炎 肺部感染的相关性 危险因素例 数感染例数 感染率（% ） 气管导管保留时间 (d) 48 7 35 39 14 81.25 25.45 机械通气时间(d) 7 32 7 46 27 9 84.38 19.57 年龄（岁） 60 24 60 79 16 37 66.67 46.84 基础疾病数（种） 3 33 3 70 24 29 72.73 41.43 ICU医院感染现状 2323 （四）医院感染常见耐药菌株 1、G+球菌常见耐药菌株 l耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA) l耐甲氧西林/苯唑西林的表皮葡萄球菌 (MRSE) l耐甲氧西林/苯唑西林的溶血性链球菌 ICU医院感染现状 2424 2、G-杆菌常见耐药菌 株 l铜绿假单胞杆菌 l鲍曼不动杆菌 l肺炎克雷伯菌等 ICU医院感染现状 2525 预防控制原则 隔离感染源； 切断传播途径； 保护易感人群。 ICU医院感染预防控制 2626 预防控制措施 世界卫生组织于1986年向全球推 荐的五类措施包括： 消 毒 隔 离 无菌操作 全理使用抗菌药物 监测并进行感染控制的效果评价 ICU医院感染预防控制 2727 ICU医院感染预防控制 措施实施如下： （一）工作人员管理 （二）病人管理 （三）访客管量 （四）建筑布局和相关设施的管理 （五）医疗操作流程管理 （六）物品管理 （七）环境管理 （八）抗菌药物管理 （九）医疗废物与排泄物管理 （十）监测与监督 2828 （一）、工作人员管理 执行标准预防： 标准预防指针对医院所有患者和医务人 员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根 据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、 护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿 戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品 与医疗器械。 标准预防基于患者的血液、体液、分泌 物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能 含有感染性因子的原则。 ICU医院感染预防控制 2929 1.工作服：可穿着普通工作服进入ICU ，但应保持服装的清洁。不建议常规穿 隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或 携带者，或处置病人可能有血液、体液 、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣 或防护围裙。 ICU医院感染预防控制 3030 2.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸 道感染病人时，或有体液喷溅可能时， 应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传 染性的感染如禽流感、SARA等病人，应 戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立 即更换。 ICU医院感染预防控制 3131 3.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但 如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时 ，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用 鞋。 4.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽 子，无菌操作或可能会有体液喷溅时，须 戴帽子。 ICU医院感染预防控制 3232 5.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行 无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液体 液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染 的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后 要摘手套，护理不同病人或医护操作在同 一病人的污染部位移位到清洁部位时要更 换手套，特殊情况下如手部有伤口、给 HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手 套。 ICU医院感染预防控制 3333 6.手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情 况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、 进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分 泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精 擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。 当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗 手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污 染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生 。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌 皂液洗手。 ICU医院感染预防控制 3434 7.人员数量：必须保证有足够的医护人员 。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为 0.81:1和2.53:1以上。 8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性 疾病时，应避免接触病人。 ICU医院感染预防控制 3535 9.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝 指标阴性者)，有条件可每年注射流感疫苗 。 10.每年应接受医院感染控制相关知识的 培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔 离知识的技能的培训、监督。 ICU医院感染预防控制 3636 1.应将感染与非感染病人分开安置。 2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感 染，应隔离于单独房间。对于空气传播的 感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病 房。 3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感 染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有 醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐 药菌感染或携带者集中安置。 （二）、病人管理 ICU医院感染预防控制 3737 4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带 者和其他特殊感染病人，建议分组护理， 固定人员。 5.接受器官移植等免疫功能明显受损病人 ，应安置于正压病房。 6.医务人员不可同时照顾正、负隔离室内 的病人。 ICU医院感染预防控制 3838 7.如无禁忌证，应将床头抬高30。 8.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺 炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口 腔冲洗，每26小时一次。 ICU医院感染预防控制 3939 MRSA与其他多重耐药菌如ESBLs鲍曼不动杆菌等耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VREA） 患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离 人员限制限制，减少人员出入 严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护 理 手部卫生遵循医疗机构医务人员手卫生规范严格遒循医疗机构医务人员手卫生规范 眼、口、鼻防 护 近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜 隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣 仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌 物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用 终末消毒床单位清洁消毒终末消毒 标本运送密闭容器运送密闭容器运送 生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出 医疗废物防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器盒 双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利 器放入利器盒 解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性 注： 耐甲氧西林苯唑西林的金黄色葡萄球菌 E 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 ESBLs 产超文谱-内酰胺酶 9.常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 4040 （三）、访客管理 1.尽量减少不必要的访客探视。 2.若被探视者为隔离病人，建议穿访客专 用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室 外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专 用鞋。 3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口 罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感 、SARS等，应避免探视。 ICU医院感染预防控制 4141 4.进入病室探视病人前，和结束探视离开 病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手 ； 5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体 表面。 6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时， 或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。 7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册 子读物等多种形式，向访客介绍医院感染 及其预防的基本知识。 ICU医院感染预防控制 4242 1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区 域、污物处理区域和医务人员生活辅助用 房区域等。应相对独立。 2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房 间，用于隔离病人。设正压病室和负压病 室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到 12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式 病房。 （四）、建筑布局和相关设施的管理 ICU医院感染预防控制 4343 3.ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议 1518M2，床间距应在1米以上；单人房间的 每床使用面积建议为1825M2。 4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单 人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式 或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手 纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（ 酒精擦手液）1套。 5.不主张在入口处设置风淋。 ICU医院感染预防控制 4444 （五）、医疗操作流程管理 1.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度 的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺 设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前 洗手或酒清擦手。权衡利弊后选择合适的 穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建 议2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点 敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专 用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、 沾污时应更换。 ICU医院感染预防控制 4545 对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内 更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相 关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预 防感染而定期更换导管。由经过培训且经 验丰富的人员负责留置导管的日常护理。 每天评估能否拔除导管。 ICU医院感染预防控制 4646 2.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿 。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减 少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭 式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌 药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预 防泌尿道感染。 ICU医院感染预防控制 4747 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持 尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导 尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁， 日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失 禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能 否拔除导尿管。 ICU医院感染预防控制 4848 3.气管插管/机械通气：严格掌握气管插 管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的 病人应优先考虑无创通气。对气管插管者 ，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺 纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应 及时更换。湿化器添加水须使用无菌水， 每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不 可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流 向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔 管。 ICU医院感染预防控制 4949 4.放置引流管应严格执行无菌操作，保持 整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换 而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置 时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次 ，更换时应严格执行无菌操作。必须保持 水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病 人协助及时报告发生的问题。 ICU医院感染预防控制 5050 5.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管 切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术 室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌 技术。 ICU医院感染预防控制 5151 1.呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦 拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次 。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压 力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸 机螺纹管、雾化器，首选洗 净消毒装置进行洗净 、8093消毒、烘干自动完成，清洁干燥封 闭保存备用。亦可选择氧化电位水、0.1%过氧乙 酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗 晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常 规消毒。 （六）、物品管理 ICU医院感染预防控制 5252 2.其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中 所使用的非一次性物品，如监护仪、输液 泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气 流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的 物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应 每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒 。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动 杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用， 或一用一消毒。 ICU医院感染预防控制 5353 3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌 、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等， 每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键 、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精 擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染 时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭 消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀， 消毒一定的时间（通常15min）后，应使用 清水擦抹。 ICU医院感染预防控制 5454 4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排 泄物等污染，应及时更换、枕芯、被褥等 使用时应防止体液浸湿污染。 5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对 腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L 含氯消毒剂浸泡30min。 ICU医院感染预防控制 5555 （七）、环境管理 1.空气：开窗通风、机械通风是保持 ICU室内空气流通、降低空气微生物密度 的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时 至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日 23次，每次2030min。室外尘埃密度 较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存 在隐患。 ICU医院感染预防控制 5656 动态空气消毒器，可作为替代方法， 但要正确估算仪器的数量和安放位置， 并进行效果评价。不建议紫外线照射或 消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气 体交换每小时至少6次。 ICU医院感染预防控制 5757 2.墙面的门窗：应保持无尘和清洁，更不 允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但 有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使 用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。 ICU医院感染预防控制 5858 3.地面：所有地面，包括病人房间、走道 、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每 天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重 耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须 彩消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐 的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含 氯消毒剂，但后者刺激味较大。 ICU医院感染预防控制 5959 在地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染， 可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间 使用的清洁工具，应分开放置每天至少消 毒1次，可用巴斯德消毒法（常用 6510min）或消毒剂浸泡消毒。 ICU医院感染预防控制 6060 4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物 。 5.不宜在室内入走廊铺设地毯，不宜在 ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜 在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。 ICU医院感染预防控制 6161 （八）、抗菌药物管理 参见卫生部抗菌药物临床应用指导原则 。 ICU医院感染预防控制 6262 1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自 我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。 2.拥有ICU的医院，应有