自身免疫性肝炎诊治课件_3

自身免疫性肝病的诊断和治疗 肝脏疾病的分类 病毒性肝病 化学损伤性肝病 非酒精性脂肪性肝病 自身免疫性肝病 胆汁淤积性肝病 遗传代谢性肝病 血管性肝病 自身免疫性肝病 (autoimmune liver disease，ALD) 自身免疫性肝炎（AIH） 肝细胞 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 胆管上皮细胞 原发性硬化性胆管炎（PSC） 胆管上皮细胞 自身免疫性胆管炎（AIC） 胆管上皮细胞 重叠综合征 (Overlap Syndromes) 自身免疫性肝病（ALD）发病机理 宿主易感性 免疫耐受的打破 诱发因素 靶细胞的损害和疾病 宿主易感性 AIH，PBC 女性多见， 伴随其他自身免疫疾病 PSC 男性多见 溃疡性结肠炎（60%） 伴随其他自身免疫疾病 HLA相关的自身抗体 DR3：抗肌动蛋白抗体 DR4：抗平滑肌抗体，抗dsDNA 免疫耐受打破 免疫耐受状态 机体免受自身攻击的调节机制 免疫耐受的打破 是自身免疫性疾病发生的关键 导致机体免疫系统尤其是细胞免疫对自身抗原的 攻击 诱发因素 机体对自身抗原的免疫反应 内源性抗原的暴露 外源性物质的侵入如病原微生物 与机体有共同的抗原决定簇 形成半抗原 机体免疫监控功能异常 抗原可以是自身的或外来的，但一定与自身的抗 原有交叉反应 自身免疫性肝炎 （autoimmune hepatitis，AIH） 1950年Waldenstrom首次报道。 （年轻女性，黄疸，高球蛋白血症和闭经，后发 展为肝硬化。） 曾称为狼疮样肝炎。 （性别和年龄分布与系统性红斑狼疮相似，常同 时伴有其他自身免疫性疾病。） 1965年Mackay等首次提出自身免疫性肝炎的概念。 1992年正式命名为自身免疫性肝炎。 1999年制订了AIH的诊断标准。 一种特发性的累及肝脏实质的非化脓性炎症性肝病 。 以女性多见，血清转氨酶升高明显，高球蛋白血 症，出现循环自身抗体为特点。 伴有其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、溃疡 性结肠炎、类风湿关节炎、肾小球肾炎等。 病理特点：肝汇管区和肝小叶中有明显炎症坏死， 有大量淋巴细胞特别是浆细胞的浸润。 对激素和免疫抑制剂的治疗有很好的疗效。 自身免疫性肝炎 发病机制 遗传易感性 有自身免疫性疾病的家族史； HLA-DR3和DR4被认为是AIH的独立的危险因子。 环境促发因素 感染：麻疹病毒、EBV、HSV； 药物和毒素：干扰素； 激素调节作用异常：绝经期或绝经后的妇女。 AIH发生机制研究进展 调节性T细胞(T-Reg)和自然杀伤T细胞(NKT) T-Reg具有免疫抑制功能,CD4+ CD25+ 细胞在大剂量IL-2 和 T-cell 扩展剂 (anti-CD3/anti-CD28)的刺激下可转化为T- Reg,，AIH病人的T-Reg在数目及功能方面均有缺陷。 英国学者Longhi等人发现, AIH病人的外周血CD4+ CD25+ 细 胞在体外可扩展为T-Reg,而且也有抑制功能,但其扩展能力 和抑制功能较正常对照组为低。 日本学者发现T-Reg表面表达Toll样受体(TLR), AIH在活动 期主要表达TLR6, 而缓解期主要表达TLR2 、TLR4 和TLR8。 提示这些TLR不同表达类型可能和AIH发生机制有关。 自免肝发生机制研究进展 调节性T细胞(T-Reg)和自然杀伤T细胞(NKT) 日本学者发现AIH患者外周血NKT的阳性率(44.4%)低于慢性 丙肝患者(100%),而且维持NKT细胞活性的可溶性 CD1d(sCD1d)分子的mRNA水平在AIH患者中也低下; 肝脏中无NKT细胞的AIH患者的丙氨酸氨基转移酶(ALT)较高, 其sCD1d亦较低; sCD1d mRNA水平较低的AIH患者的血清ALT和IgG水平较高。 这项研究说明NKT细胞的缺陷是AIH的发生机制之一。 AIH的自身抗体 自身抗体 抗核抗体（ANA） 抗平滑肌抗体（SMA） 抗肝肾微粒体I型抗体（抗LKM-1） 抗可溶性肝/胰抗原抗体（抗SLA/LP） 相关自身抗体 核周抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（pANCA） 抗唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR） 抗肝细胞胞浆I型抗体（抗LC-1） 抗肌动蛋白抗体 (抗-actin) 抗核抗体（ANA） ANA在AIH阳性率为67（单独阳性13，和SMA 同时阳性54）。 AIH患者ANA 滴度中位数为1:320 (1:401:16384) ，74患者的ANA 滴度大于1:40。 ANA最常见的靶抗原是组蛋白，RNA和DNA。 常用检测方法为利用HepG2细胞系，采用间接免疫 荧光技术，也可用酶免疫技术。 ANA在PBC，PSC，慢性病毒性肝炎，药物相关性 肝炎，酒精性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎亦可检 出。 抗平滑肌抗体（SMA） SMA在AIH阳性率为87（单独阳性33， 和ANA同时阳性54）。 SMA滴度的中位数为1:160(1:401:5120)， 80AIH患者滴度大于1:40。 SMA靶抗原是肌动蛋白和非肌动蛋白组分， 包括F-肌动蛋白，微管（tubulin），结蛋白 （desmin），波形蛋白（vimentin）等。 抗肝肾微粒体抗体 (抗LKM1) 抗LKM1常发生在ANA和SMA阴性的AIH病人 中。 抗LKM1采用间接免疫荧光技术检测，LKM1 抗体识别肝肾细胞细胞色素P-450单胺氧化酶 的CYP 2D6（P450 2D6）组分，分子量为 50Kda。 抗可溶性肝/胰抗原抗体 （抗SLA/LP） 抗可溶性肝/胰抗原抗体（抗SLA/LP）为高特 异性AIH抗体。 其靶抗原是50Kda的细胞质组分，可能是转运 核糖核蛋白复合体（tRNP(Ser)Sec) 。 抗SLA/LP不能区分不同AIH型，但在隐源性肝 炎中可以作为AIH诊断的依据，同时该抗体阳 性也提示激素撤除后病情复发。 抗中性粒细胞核周抗体 pANCA pANCA在AIH约90为阳性。 在隐源性慢性肝炎中，检测pANCA常常有助于AIH的 诊断。 但pANCA目前尚未作为AIH诊断的常规指标，其诊断 AIH的特异性和对预后评价的意义尚不明确。 抗唾液酸糖蛋白受体抗体 （抗ASGPR） 抗唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR）可与ANA，SMA 及LKM1同时存在，对疾病也具有一定的预测作用。 抗ASGPR直接与肝细胞表面的跨膜糖蛋白反应。 该抗体存在与肝脏组织活动度有关，其消失常意味 着对激素治疗的应答，而持续存在则预示激素撤除 的复发，可能作为治疗效果评价的指标。 抗肝细胞胞浆I型抗体（抗LC1） 抗肝细胞胞浆I型抗体（抗LC1）在诊断AIH中具有 一定的特异性，其靶抗原可能是亚胺甲基转移酶， 环化脱氨酶以及精氨酸琥珀酸盐裂解酶。 抗LC1在40岁以上的AIH病人很少检出，主要见于20 岁以下的年轻人。 32抗LC1阳性者中抗LKM1同时阳性 有报告发现抗LC1常见于合并其他免疫性疾病，肝细 胞炎症明显，无HCV感染以及快速进展的AIH病人中 。 抗肌动蛋白抗体 (抗-actin) 抗肌动蛋白抗体在AIH诊断中较SMA更具特 异性。 初步研究显示，抗肌动蛋白抗体阳性的AIH常 表现为HLA DR3型，发病年龄早，而且对激 素治疗反应差，提示该抗体提供对病情和疗 效的预测。 但该抗体敏感性较SMA差，不能取代SMA在 AIH诊断中的地位。 AIH诊断 诊断依据： 肝脏损害表现：ALT升高 免疫紊乱表现：球蛋白或IgG升高大于正常1.5倍， ANA，SMA或抗LKM1成人1：80, 儿童1：20。 AMA阴性 组织学改变：包括碎屑样坏死（界面性肝炎）、淋巴细 胞特别是浆细胞侵润、无明显胆管损害、无其它肝脏疾 病病变 AIH诊断 排除诊断： 排出遗传性疾病：1-抗胰蛋白酶，血浆铜蓝蛋 白，铁蛋白，血清铁 排出病毒性肝炎：病毒性肝炎AE，CMV， EBV等 排出酒精性肝病：酒精摄入 3 -2 2 +3 1.52 +2 11.4 +1 ANA, SMA或抗LKM1 1:80 +3 1:80 +2 1:40 +1 60g/d -2 共存自身免疫性疾病 -2 其他肝脏相关性抗体 -2 界面性肝炎 +3 浆细胞浸润 +1 玫瑰花型肝细胞 +1 非特征性表现 -5 胆道病变 -3 其他表现（脂肪变，结节） -3 治疗反应完全 +2 复发 +3 治疗前：积分15，确诊；积分1015，疑诊。 治疗后：积分17，确诊；积分1217，疑诊。 分型 型 ANA/SMA 占80% 70%为女性，好发年龄16-30岁， 临床隐匿，25%就诊时已是肝硬化。 型 抗LKM1抗体 少见 见于青少年，病情进展快。 型 抗SLA抗体/抗LP抗体 更少见 74%存在ANA/SMA。 自身免疫性肝炎的分型 特征 I型 II型 III型 自身抗体 ANA，SMA 抗LKM1（90） 抗SLA/LP（100） 相关自身抗体 pANCA, 抗ASGPR 抗LC-1，抗ASGPR ANA，SMA，抗ASGPR 发病年龄 3045 214岁 任何年龄 共存免疫性疾病 自身免疫性甲状腺炎， 扁平苔癣, I型糖尿病 与I型一致 溃疡性结肠炎，关节炎 自身免疫性甲状腺炎 遗传因素 DRB10301，0401， HLA-B14, HLA-DR3 不确定 自身抗原 不定 P-450 IID6(CYP2D6) tRNP(Ser)Sec P-450 IA2(APS1) P-450 IA6(APS1) 治疗 糖皮质激素 糖皮质激素 糖皮质激素 抗ASGPR：抗唾液酸糖蛋白受体(antibodies to asialoglycoprotein receptor); 抗LC1: 抗肝细胞质I型抗体(antibodies to liver cytosol type 1); 抗SLA/LP: (antibodies to soluble liver antigen/liver pancreas); APS1:自身免疫多腺性综合征(autoimmune polyglandular syndrome type 1) pANCA: 核周抗中性粒细胞胞浆抗体(periunclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) tRNP(Ser)Sec:丝氨酸转换核糖核酸复合体( transfer ribonucleic acid complex for ser protein) 鉴别诊断慢性丙型肝炎 抗HCV和HCV RNA阳性； 抗LKM-1抗体滴度低； 自身免疫应答呈异质性 鉴别诊断PBC AMA（抗PDG-E2，抗BCOADC-E2）; 组织学可见肉芽肿； 类固醇治疗无效 治 疗 抗炎、抗氧化和抗纤维化治疗 支持对症治疗 免疫抑制剂治疗 肝移植 需要治疗的对象 AST大于正常值上限10倍以上； AST大于正常值上限5倍以上，且球蛋白大 于正常值2倍以上； 肝脏组织学上有明显的桥接样坏死或有累及 多个腺泡的大片坏死。 不必治疗对象 无活动性肝脏炎症，即转氨酶无明显升高， 病理学上无明显活动性肝炎； 有失代偿性肝硬化，治疗无效且难以耐受激 素副作用。 个案考虑的对象 介于上述两者之间， 有乏力、关节痛、黄疸等症状，AST升高、 -球蛋白升高未达上述标准， 肝组织学有损害但未达大片炎症坏死， 根据患者的年龄、身体状况，结合其意愿等 情况决定。 糖皮质激素治疗的适应症 绝对适应症 相对适应症 不需要治疗 血清AST 大于正常10倍 症状（乏力，黄疸） 无症状 血清AST 5倍且 血清AST 和/或球蛋白 轻度界面或汇管区炎症 球蛋白升高正常2倍 低于绝对标准 桥接样坏死或多小叶坏死 界面肝炎 失代偿非活动性肝硬化 免疫抑制治疗药物选择 药物 剂量及疗程 副作用 联合治疗 血细胞减少症 强的松 30mg 1周 孕妇，活动性肿瘤 20mg 1周 15mg 2周 10mg 维持 硫唑嘌呤 50mg 维持 单一强的松治疗 60mg 1周 肥胖，骨质疏松， 40mg 1周 30mg 2周 20mg 维持 强的松与硫唑嘌呤联合疗法 适用于：骨质疏松患者、绝经期后妇女、高血压、 糖尿病等其它不能耐受大剂量激素患者 第一周，强的松 30mg + 硫唑嘌呤 50mg/d 第二周，强的松 20mg + 硫唑嘌呤 50mg/d 第三四周，强的松 15mg +硫唑嘌呤 50mg/d 第五周维持，强的松 10mg + 硫唑嘌呤 50mg/d 单用强的松疗法 适用于：白细胞、血小板减少，而不能耐 受硫唑嘌呤患者 第一周， 强的松 60mg/d 第二周， 强的松 40mg/d 第三四周， 强的松 30mg/d 第五周维持, 强的松 20mg/d 儿童治疗药物和用法 治疗程序 方法 初始药物 强的松 2mg/kg/d(最高60mg/d) 连续治疗2周 或联合硫唑嘌呤12mg/kg/d 维持剂量 强的松逐渐减量68周至0.10.2mg/kg/d 或5mg/d 硫唑嘌呤 剂量不变 根据治疗反应可以每日应用或改隔日应用 停药指征 持续肝脏生化检查正常12年 在间隔用药期间无复发 肝脏组织学检查无炎症表现 疗效观察 一般经2年治疗，65患者可以肝功能、组织学恢 复正常； 有报道，20年存活率80； 停药后有复发； 10患者可能因严重副作用停药； 10患者治疗失败； 10患者有缓解，但达不到肝功能、组织学恢复正 常 临床经验总结（1） 强调更长时间疗程，34年以上； 不单凭转氨酶水平判断疗效； 原因： 即使转氨酶正常，约一半患者组织学仍 不正常； 肝组织学正常后停药，约20%会复发； 仅转氨酶正常，而肝组织学不正常，约 80%复发。 临床经验总结（2） 强调低剂量维持，强的松可以到5mg、硫唑嘌 呤25mg 注意预防并发症，加强与其它科室医师合作。 治疗评价及对策 效果评价 标准 对策 疾病缓解 症状消失 强的松逐渐减量（6周） 血清胆红素及球蛋白正常， 停用硫唑嘌呤 血清转氨酶正常或2倍以内 定期监测复发 肝脏组织学正常或仅轻度炎症 无界面性肝炎表现 治疗失败 临床表现，肝脏生化检查及 强的松60mg/d或 组织学恶化 强的松30mg/d，硫唑嘌呤150mg/d 肝脏酶学检查增加67 疗程至少一个月 出现黄疸，腹水和肝性脑病 每月逐渐减量至标准维持量 治疗评价及对策 效果评价 标准 对策 部分应答 部分临床和生化检查 改善 减量至维持量以防止病情恶化 肝脏组织学部分改善 尚无确切治疗建议 3年治疗疗程无显著缓解 病情无恶化 药物毒性 全身骨质疏松，肥胖 根据副作用程度减量或停药 严重血细胞减少症，不稳定糖尿病 以可耐受的剂量维持治疗 情绪不稳定，不稳定高血压 其他治疗方法 原位肝移植: 终未期肝硬化患者，晚期AIH是肝移植最好 的指征。5年后长期存活达90以上。尽管移植后AIH仍 可复发，但这无损于其长期治疗结果，只要肝移植后立 即开始应用免疫抑制剂治疗，即可防治可能出现的排异 反应，而且可防治可能再复发的AIH。 环胞素A、Tacrolimus(FK 506)、第二代皮质类固醇激素 (Budesonide布德松、Deflazacort地夫可特)以及UDCA在 AIH治疗中的作用尚有待进一步研究。 新的免疫抑制剂如Mycotenolate Mofetie与Rapamycin已 初步用于肝移植后的治疗。 此外尚有应用免疫调节剂如IL-10、T细胞基因蛋白产物 的单克隆抗体（抗T细胞增殖）亦在初步研制阶段。 药物治疗的进展 新的免疫抑制药物在移植领域不断出现，为 AIH的治疗提供了更大的空间，但至今没有新 药正式引入AIH治疗程序中，只是各自在病例 报告中经验性地使用成功 新疗法介绍(未公认) 治疗状况 新疗法 未治疗 环孢霉素56mgkgd 布德松3mg 2/d 熊去氧胆酸1315mgkgd 治疗失败 6-硫基嘌呤1.5mgkgd 霉酚酸酯2gd 环孢霉素56mgkgd 他克莫司4mg 2/d 不完全反应 布德松3mg 2/d 熊去氧胆酸1315mgkgd Deflazacort7.5mgd(对应5mg强的松) 药物毒性 6-硫基嘌呤1.5mgkgd 霉酚酸酯2gd 环孢霉素56mgkgd 熊去氧胆酸1315mgkgd 复发 霉酚酸酯2gd 地夫可特7.5mgd(对5mg强的松) 隐源性肝炎 慢性肝炎，无任何已知的病因。 隐匿性乙型肝炎 血清HBsAg-，而用PCR技术检测血清和/或肝组织 中HBV-DNA+。 自身抗体阴性的AIH 具有AIH特征（发病年龄、性别、炎症活动性、球 蛋白水平、HLA抗原类型、对激素治疗的反应与 AIH型相似），但无自身抗体。 AIH小结 AIH诊断要点： 女性多见（90） 临床表现：乏力，消化道症状，黄疸，肝脾肿大 生化检查：转氨酶，Tbil升高，球蛋白增加等 自身抗体：ANA，SMA，抗LKM1，抗SLA/LP，pANCA, 抗ASGPR以及抗LC1 肝活检病理：界面性肝炎，汇管区浆细胞浸 排出其他原因肝损害 AIH治疗：强的松单独或联合硫唑嘌呤治疗。 原发性胆汁性肝硬化 Primary Biliary Cirrhosis (PBC) PBC的基本特征 进行性，非化脓性，破坏性小胆管炎 自身免疫性疾病：AMA，M2 ALP，GGT升高 女性多见 (622:1), 4065岁 早期无黄疸，无肝硬化 Heathcote EJ. Management of PBC. Hepatology 2000; 31:1005-1013 PBC发病机理 与PBC相关的微生物 嗜肝病毒 逆转录病毒 肠杆菌 戈登分枝杆菌 支原体 PBC发病机理 HLA抗原位点的变化影响了抗原呈递，是PBC 发病的因素之一，HLA DR3、DRW3位点阳性多 见于PBC患者群中。 美国Aok等发现PBC患者及其一级亲属(女儿及 姐妹)外周CD4+ CD25+ T-Reg细胞减少,认为T -Reg缺陷可能与PBC易感性有关。 PBC发病机理 Autoimmunity Reviews 2 (2003) 1924 发病机理小结 T 淋巴细胞介导的细胞毒效应在PBC中起主 要作用 B和 T 淋巴细胞均参与PBC 时胆管的破坏和 炎症反应。特别是 CD4. 丙酮酸脱氢酶复合体E2(PDC-E2)是 CD4 T 细胞免疫应答的靶抗原。 病理分期 I期：汇管区炎症，小叶间胆管破坏，肉 芽肿形成 II期：汇管区周围炎症，胆管增殖，闭塞 III期：碎屑样、桥接样坏死，纤维间隔 形成 IV期：肝硬化 PBC的临床表现 临床表现 乏力 (70%) 搔痒 (69%) 黄疸 (30%) 色素沉着 (55%) 肝大 (50%) 脾大 (30%) 黄色瘤 (20%) uu无症状无症状 (30%) (30%) uu门脉高压门脉高压 uu代谢性骨病代谢性骨病 uu脂溶性维生素吸收障碍脂溶性维生素吸收障碍 uu尿路感染尿路感染 uu肿瘤肿瘤 伴随疾病及临床表现 concomitant diseases uu干燥综合征干燥综合征(70(7090%)90%) uu肾小管酸中毒肾小管酸中毒 (60%) (60%) uu胆结石胆结石 （30%30%） uu风湿性关节炎风湿性关节炎 (15 (1520%)20%) uu甲状腺疾病甲状腺疾病 (15 (1525%)25%) uu硬皮病（硬皮病（15%15%） uu雷诺综合征雷诺综合征（15%15%） uu脂肪泻脂肪泻(celiac(celiac disease) disease) uu炎性肠病炎性肠病 生化检查 AKP，GGT (34倍以上） ALT/AST （小于5倍） Bilirubin Cholesterol PBC相关自身抗体 AMA 95以上 RF 70 SMA 66 甲状腺抗体 41 ANA 23 抗DNA抗体 22 B超 早期可以无任何变化 沿肝内胆管走行可见回声增强 呈”干树枝”改变 胆管闭塞 其他肝病表现 PBC 诊断 ALP GGT 胆红素， 胆固醇 B超检查 胆管扩张 胆管无异常 进一步胆道系统检查 AMA(-)/ANA(+) + Igs AMA(+) + Igs 肝活检 ERCP PBC AMA阴性PBC （ 肝活检） HeathcoteHeathcote EJ. EJ. HepatologyHepatology 2000; 31:1005-1013 2000; 31:1005-1013 PBC的治疗 对症治疗 保肝治疗 抗纤维化治疗 并发症治疗 PBC的治疗 对症治疗 搔痒的治疗 消胆胺(cholestyramine): 4g开始（最大24g/天） 利福平: 150mg, Bid (10mg/kg/day) 苯巴比妥钠：60mg, Qn 阿片受体拮抗剂: 纳络酮(naloxone) 血浆置换 保肝治疗 甘草甜素制剂 抗自由基治疗 PBC的治疗 抗纤维化治疗 维生素C 维生素E 丹参制剂 其他有关药物 并发症治疗 门脉高压 骨质疏松： 维生素D(1000IU/d)和钙剂 (1.5g/d) 激素替代疗法（HRT） 脂溶性维生素补充 PBC的治疗 熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid, UDCA） 免疫抑制剂 糖皮质激素 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclosporine) 氨甲蝶呤(methotrexate) 肝移植 熊去氧胆酸（UDCA） UCDA为二羟胆酸，是机体正常胆汁酸 的一部分，约占1。 UCDA最初用于治疗胆固醇性胆结石 用于PBC，PSC，囊性纤维化合并慢性 肝病，某些药物性肝损害，各种慢性肝 炎等 化学合成制剂和生物提取制剂 熊去氧胆酸（UDCA）作用机理 减轻内源性胆盐毒性 稳定肝细胞膜 降低疏水性胆汁酸对肝细胞膜的破坏 利胆作用 抑制肠道吸收毒性内源性胆盐 抑制有毒内源性胆盐进一步分泌至胆汁 通过改变细胞代谢减少胆盐的毒性 保护线粒体，抗细胞凋亡 减轻线粒体膜通透性改变 阻止Bax移位 熊去氧胆酸（UDCA）作用机理 免疫调节作用 影响肝脏HLA表达 抑制B细胞，降低免疫球蛋白 抑制Th2细胞产生IL-1，IL-6等 抑制Th1细胞产生IL-2等，降低CTL活化 抑制-IFN产生 影响细胞内信号传导 UCDA及其结合物是有效的肝细胞内Ca2+拮抗剂， 刺激肝细胞内钙外流，减少细胞损伤 影响肝细胞内蛋白激酶活化，刺激胆汁的细胞外渗 作用 美国学者通过对器官共享网络(UNOS)中PBC、 PSC病人资料进行分析后,认为在1995-2004年,尽 管肝移植病人数量上升了,因PSC而肝移植的人数 无明显变化,但因PBC而做肝移植的病人数却下降 了,这间接提示UDCA治疗可能减少了PBC患者对肝 移植的需求。 美国Mayo医学院对 52例因PBC肝移植后又复发病 人再次给予UDCA治疗,平均随访3年,治疗组中有 52%的病人ALT和ALP复常,而对照组仅为22%,说明 该药对于肝移植术后复发PBC仍然有效。因参试 者多为早期病变且观察时间较短,故未观察到对 组织学改善及死亡等长期指标的改善。 PBC病程经过 无症状阶段 疾病进展阶段 失代偿肝硬化阶段 610年 610年 610年 GGT，ALP 乏力，搔痒，黄疸 明显黄疸 AMA、M2 ALT，胆汁酸 门脉高压 胆管炎 碎屑样坏死 硬化结节 胆管减少 胆管减少、闭塞 肝硬化 纤维间隔形成 PBC小结 诊断要点 中老年女性 临床表现：乏力，搔痒，黄疸 生化检查：ALP，GGT升高明显， 免疫球蛋白尤其IgM 升高 自身抗体：AMA和(或)M2阳性，ANA和SMA B超：肝内沿胆管走行回声增强，胆管闭塞 病理为胆管炎和肉芽肿形成，管腔狭窄 治疗 熊去氧胆酸，保肝，抗纤维化治疗，肝移植 原发性硬化性胆管炎 Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) 男性 胆汁淤积表现 自身抗体：ANCA B超：肝内外胆管狭窄，闭塞 ERCP发现肝内外胆道闭塞，串珠样改变 病理：汇管区炎性细胞浸润，洋葱样纤维化， 胆管闭塞和消失。 PSC病因 肝移植后常常再发 儿童PSC与免疫缺陷有关如低丙种球蛋白 血症 AIDS，CMV， 隐孢子虫属 PSC病理 早期： 胆管炎症，增