腹主动脉瘤破裂的诊治课件

腹主动脉瘤破裂的诊治 吉林大学第一医院血管外科 赵文光 前言 n随着医疗技术的不断发展，腹主动脉瘤择 期手术死亡率已经降到1%-3%左右，但是由 于瘤体破裂导致的急诊手术的死亡率仍居 高不下，多数的文献报道在30-50%之间。 即使救治成功，由于心停搏导致的脑功能 受损，肠缺血导致的消化功能障碍，肾衰 竭等并发症的出现，使得患者的预后极差 。建科六年来我们共收治6例此类患者，现 将诊治经验进行探讨。 临床资料与方法 病例 n 2004-2010期间共有6例患者，其中男5例， 女1例，平均年龄是67岁（5277岁）。5例 是本院手术，1例是外院手术，影像诊断分 别是CT1例、超声5例。术前均陷入休克状 态，其中2例麻醉后手术前出现心停搏。从 发病到入院时间平均是3（17）小时；入 院到手术开始时间平均1小时。 方法 n诊断明确后，由于患者因大量失血已经出现休克 状态，因此控制出血至关重要。除积极输血，进 行抗休克治疗外，直接进入手术室实施局部麻醉 后，切开右股动脉插入球囊导管至腹主动脉近端 阻断血循环以控制出血。进入途径均是正中开腹 ，根据病变部位实施Y型或直型人工血管置换术。 为防止肠管缺血，部分重建肠系膜下动脉和髂内 动脉，清除血肿，留置引流管。术后进入ICU进 行加强治疗，给予PGE1以改善肠缺血。 术前状况 手术状况 结果 n针对休克实施的球囊阻断，起到了较好的 效果，表现为生命体征的稳定，为手术争 取了一定时间。术中发现4例是腹膜后血肿 ，2例是破裂入腹腔。动脉瘤原因均是动脉 硬化，人工血管置换方式是5例Y型、1例直 型。主要并发症是肾功能衰竭4例，多脏器 功能衰竭2例，院内死亡1例，1例因经济原 因放弃治疗。无感染病例。 讨论 n传统的手术治疗主要是经腹或腹膜后切除 动脉瘤并行血管重建，择期手术治疗的围 手术期死亡率一般在1-3%，但是破裂性腹 主动脉瘤作为此病发展的终极阶段，治疗 难度大，围手术期死亡率依然维持在30- 50%而居高不下，其主要原因主要是出血量 、救治时间、休克程度、术前肾功能等等 。早期的诊治，正确的复苏和紧急手术是 救治成功的关键。 诊断和治疗 n诊断上以日本学者提倡的迅速诊断法，即突发的 腹背部剧痛；休克和意识的丧失；超声发现腹部 动脉瘤为主要依据，不依赖CT检查。 n治疗上我们采取了如下措施，保证手术的顺利进 行：1，尽快查清患者血型，争取在急诊就诊时完 成，保证手术时血液的供应。2，使用自体回收血 装置。3，尽快实施动脉阻断。4，尽量不应用抗 凝治疗。5，不常规行肠系膜下动脉或髂内动脉重 建。5，使用胃管，吸出胃内容物，减轻术后腹腔 内压力。6，发现肾功能衰竭的迹象，尽早进行血 液透析或者血液滤过。 n腹主动脉瘤破裂的外科治疗，最重要的是出血的 控制，在入院后实施抗休克治疗、实施麻醉的这 段时间里，可能会因持续出血导致心脏停搏，因 此，我们采取局麻的方式尽快经股动脉插入球囊 导管控制出血，起到了较好的效果。虽有导致脑 栓塞或肢体动脉栓塞的可能，或者球囊位置的偏 差导致出血控制不佳，阻断腹腔动脉、肾动脉导 致腹腔脏器缺血以及球囊破裂等不利点。但是， 由此带来的状态的改善，可最大程度地争取手术 时间，减少因手术操作带来的血管、肠管、尿管 损伤等合并症，最终因高质量的完成手术以拯救 患者生命，这是十分必要的。 关于肠系膜下动脉和髂内动脉重建 n有报告显示未实施重建的81例破裂手术中仅有2例 因肠管坏死导致死亡，提示上述动脉重建未必有 必然的效果。因此，仅仅为了完成 “理想手术”而 实施上述动脉重建，导致手术时间增加、出血量 增多甚至出现副损伤很可能是一件得不偿失的事 情。为预防肠缺血，我们的主要措施有术前留置 胃管，实施胃肠减压；术中视肠管血运以及肿胀 程度决定是否一期关腹以避免腹压升高压迫肠管 导致肠缺血；术后维持良好的血液动力学以及使 用PGE1制剂，均能得到较好的效果。 我们把生存病例和死亡病例进行了比较 ，年龄和性别没有明显区别。从发病到手 术的时间、动脉阻断时间、手术时间也没 有明显差异。但是值得重视的是，患者出 血量的多少，休克的严重程度可能提示了 患者的预后。 结论结论 相对于择期手术而言，腹主动脉瘤破 裂的治疗效果依然不佳，究其原因主要是 出血性休克导致的血流动力学的改变，全 身脏器功能的衰竭等，对此采取