胸部损伤病人的护理资料课件

胸部损伤病人的护理 概 述 n创伤是威胁人类健康的一个重要原因，约占总死亡人数的 10.1，而胸部损伤占创伤死亡率的25。 n因胸腔内有人体重要脏器：心脏、肺、食管、气管、大血 管，受伤后病情重，进展快，危及生命。 分 类 1.钝性伤、穿通伤 ：根据创伤性质不同，胸部创伤可 分为钝性伤和穿透伤 2.闭合性损伤、开放性损伤：根据创伤是否造成胸膜腔 与外界沟通，可分为开放性损伤和闭合性损伤 3.胸腹联合伤 临床表现 1.症状：胸痛、呼吸困难、咯血、休克、心包填塞。 2.体征：压痛、反常呼吸、皮下气肿、叩诊鼓音或浊音、 呼吸音减弱或消失、气管位置偏移 诊断 根据外伤史、临床表现、体检、胸穿、胸片、胸 部CT等资料，做出诊断。 急救处理 n基本生命支持与严重胸部创伤的紧急处理 n纠正呼吸和循环功能紊乱，维持呼吸通畅、给氧 ，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定骨折、 保护脊柱（尤其是颈椎） 下列情况应及时开胸探查 胸膜腔进行性出血； 严重肺裂伤、气管支气管损伤； 心脏大血管损伤； 胸内存留较大异物； 胸腹联合伤； 食管破裂； 胸壁大块缺损 伤情不稳定伤情稳定 急症室或创伤中心 完成体检 辅助检查 低血压 呼吸窘迫 CVP下降 对扩容反应不佳 CVP上升 颈静脉怒张 心音遥远 气管移位 颈静脉怒张 胸壁反常运动 颈部创伤 喘鸣 吸气困难 胸部吸吮伤 进行性血胸 心脏压塞 张力性气胸严重连枷胸 急性气道梗阻 开放性气胸 闭式引流血量 300ml/h 开胸手术 心包穿 刺，心 包探察 穿刺减压 气管插管 环甲膜 切开 封闭伤 口，闭 式胸腔 引流 闭式胸腔引流 1 肋骨骨折（rib fracture） n骨折常见部位 n导致骨折的直接暴力和间接暴力 n病理性骨折 直接暴力和间接暴力 1.1肋骨骨折的病理生理 1.疼痛，影响呼吸 2.刺破肺形成气胸 3.损伤血管出血 4.连枷胸(flail chest)：反常呼吸，纵隔扑动根多处 肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸 运动：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不 随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软 化区向外鼓出。 1.2临床表现 n症状与体征 n胸廓挤压试验 n胸片：是确诊的主要依据 1.3治疗 1.闭合性单处肋骨骨折 重点是镇痛、固定、防治并发症。 胸带固定 2.闭合性多处肋骨骨折 n包扎固定法 n牵引固定法 n内固定法 n呼吸内固定法 多发性肋骨骨折牵引固定 多发性肋骨骨折外固定 3.开放性肋骨骨折 胸壁伤口须彻底清创，修齐骨折端予以固定。胸膜刺破 者须作胸腔引流 肋骨骨折内固定方法之一 2 气胸（Pneumothorax） 胸膜腔内积气，称为气胸。 2.1闭合性气胸（Closed Pneumothorax） 肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭。 n少量气胸：肺压缩30%，密切观察。 n中-大量气胸：胸穿或引流。 2.2开放性气胸（Open pneumothorax） 胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可自由进 入胸膜腔。 开放性气胸的病理生理过程是纵膈扑动（Mediastinal flutter）,结果缺氧、CO2潴留、循环障碍。 临床表现及诊断 气体经胸壁伤口进出胸腔发出吸吮样声音(“嘶嘶”声) 呼吸困难,紫绀，休克，患侧呼吸音消失，叩诊鼓音 （3）胸片：肺压缩、纵隔移位、血气 胸 开放性气胸 治疗 急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸， 同时胸穿或引流。 进一步处理：吸氧、抗休克、抗炎。清创缝合、引流 ，必要时开胸手术。 2.3张力性气胸（High Pressure Pneumothorax ） 较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气 体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压 气体向组织间扩散。 张力性气胸 临床表现 1.显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷 2.胸廓饱满、皮下气肿、呼吸音消失。 3.胸片、胸穿协助诊断。 治疗 1.急救处理：插针排气。 2.正规处理：引流、 开胸、 VATS手术。 插针排气法 3 血胸（hemothorax） 胸部损伤引起胸膜腔积血，为血胸。血胸与气胸 同时存在，称为血气胸。 3.1血胸来源 1.肺组织破裂 2.肋间血管损伤破裂 3.心脏、大血管破裂 4.膈肌破裂并肝脾破裂 5.胸椎骨折：T4-6 3.2临床表现 小量血胸：出血量500mL 中量血胸：出血量500-1500mL 大量血胸：出血量1500mL 进行性血胸指征 nP逐渐增快、BP持续下降 n经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降 nHb、RBC、HCT持续下降 n胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大 n引流后，引流量200ml/h，持续3小时 3.3治疗 1.非进行性血胸： 方法有观察、胸穿。强调早期胸腔闭式引流，尽 快排空积血，使肺膨胀，防止形成脓胸。 胸腔闭式引流 2.进行性血胸 手术治疗：常规开胸手术 VATS手术。 3.凝固性血胸 最好在伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥 脱术。机化性血胸应在伤后3-4周行纤维组织剥脱术。 血胸并发脓胸： 按脓胸治疗原则处理。 血气胸：可采用引流、胸穿或手术。 4 心脏损伤 n任何胸壁心脏危险区(上界锁骨,下界肋弓,两 侧外界为乳头线)的穿通伤和撞击伤,应高度警 惕心脏损伤 4.1心肌挫伤 n钝性胸伤造成心外膜或心内膜出血、直至大片心肌坏 死。 n临床上可出现心绞痛,窦性心动过速、早搏、心悸、气 短、甚至心衰。 n心脏UCG、EKG和心肌酶学检查（CK-MB、LDH、 CTn等）异常。 n卧床休息,心电监护,吸氧扩容,控制心律失常和心衰 4.2心脏裂伤 n原因：锐器伤、少数心肌挫伤后1-2周继发破裂。 n心脏压塞征:心脏损伤及多种原因引起心包腔内积 血, 使心包腔内压力在短时间内急剧升高,心脏舒 缩功能障碍，而导致循环衰竭。 (1)症状：休克，呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿 冷、神志不清或意识丧失等 (2)体征： Beck三联征:静脉压升高; 动脉压降低; 心音遥 远低钝、脉搏弱 治疗原则 n(1)紧急行心包穿刺术，解除心包积液积血，缓解心脏压迫。 n(2)积极抗休克治疗，输血补液争取手术时间 n(3)立即手术，治疗原发损伤 胸腹联合伤 1.胸部损伤合并腹腔内脏器损伤。 2.常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔。 3.膈肌破裂，可出现膈疝。 4.治疗：多以手术为主。通常先剖胸后探腹。 护 理 护理评估 (1)受伤史：对判断伤情、确定受伤部位很有帮助。在病史查询 中应注意受伤方式和受力点。有无昏迷史及合并多发伤。 (2)生命体征的观察与监测。有无意识障碍 (3)疼痛的部位、性质，有无咳嗽、咳痰、咯血 (4)专科体检：呼吸音、反常呼吸运动、气管位置、皮下气肿 (5)结合症状体征及各项辅助检查结果评估伤情 ，注意有无胸 内器官损伤。 病人的心理状态 护理问题 n低效性呼吸型态 n清理呼吸道分泌物无效或低效 n气体交换受损 n循环血量不足 n恐惧 n自理缺陷 n潜在并发症-肺不张、感染、休克、心脏压塞等 护理措施 n急救处理： 多根多处肋骨骨折加压包扎固定,控制反常呼吸 开放性气胸-封闭伤口 张力性气胸-穿刺排气 心包积液-穿刺减压 伤口处理 畅通呼吸道 反常呼吸固定胸部 2.开放性损伤封闭伤口 3.张力性气胸穿刺排气 4.心包积液穿刺减压 5.伤口处理 保持呼吸道通畅 n及时清除口腔、呼吸道的血块、异物、痰液及呕吐物。鼓 励及协助病人有效咳嗽排痰，痰多不易咳出者，可给予祛 痰剂、雾化吸入，必要时可行鼻导管吸痰，纤支镜吸痰或 气管切开术。多发性肋骨骨折，且骨折断端有移位的患者 ，伤后早期应避免过度活动，尽量减少胸部体疗，以免出 现迟发性血胸。 病情观察 n严密观察生命体征的变化，注意神志、瞳孔、胸部、腹部 情况和肢体活动，疑有复合伤时立即报告医生处理。观察 病人是否有气促、发绀、呼吸困难等症状，注意呼吸频率 、节律、幅度，及时听诊呼吸音，监测脉博血氧饱和度， 注意有无低氧血症。观察有无纵隔受压、气管移位等，注 意触诊皮下气肿的范围和程度。必要时监测血流动力学， 测定中心静脉压，注意有无心脏填塞的征象，一旦出现立 即报告医生并配合积极抢救。注意观察尿量、皮肤色泽温 度及末梢循环的情况，若尿量少，尿色深，皮肤四肢湿冷 ，颜色苍白则提示循环功能严重障碍。 吸氧 n低氧是初始阶段最严重的致命原因，对有气急、呼吸困难 、发绀的胸部创伤病人立即给予氧气吸入，可采用鼻导管 或面罩给氧。对严重连枷胸、重度肺挫伤、呼吸衰竭的病 人尽早给予气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，以纠 正低氧血症，维持正常呼吸功能。 胸腔闭式引流的护理 n保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性质及引流量 。引流气胸者，若引流管内不断有大量气体溢出，病人呼 吸困难无好转，则提示可能有肺及支气管的严重损伤，应 剖胸探查修补裂口。若胸腔闭式引流管引流血量 200ml/h,并持续3小时以上，提示胸内有活动性出血，应 及时报告医生积极处理。 镇静止痛 n胸部创伤病人常有明显胸痛，可采用药物镇痛、肋间神经 阻滞或镇痛泵持续注入镇痛剂的方法。当病人咳嗽咳痰时 ，协助用双手按压患侧胸壁，以减轻胸廓活动引起的疼痛 。 保持输液通畅 n迅速建立静脉通道，有出血性休克者应快速补血补液，可 在中心静脉压的监测下指导补液的量和速度。对于严重肺 挫伤、创伤性湿肺的病人则应限制输液量，每日输液量 1000ml，多补给胶体，以提高胶体渗透压，防治肺水肿 。注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 心理护理 n由于意外创伤的打击，病人对