严兴海定稿糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用课件

LOGO 糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用 昌吉州中医医院肺病科 严兴海 糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用 1.抗炎 2.抗过敏 3.抗纤维化 4.免疫抑制 5.抗毒素及抗休克 呼吸疾病激素的用药方法 1.吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用 少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺 疾病（COPD）。 2.口服法：应选用中效、对水盐代谢影响小的药 物，便于调节炎症与免疫过程。 3.静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用 于重症病人的短期治疗。 吸入激素（ICS）的剂型 l 气雾剂(pMDI): 丙酸倍氯米松气雾剂；布地 奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。 l 干粉吸入剂（DPI）: 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New) l 溶液:布地奈德雾化混悬液。 不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染； 有报道长期高剂量吸入激素(二丙酸倍氯米松 1000g/d )有可能抑制4-10岁 患儿生长发育。 注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少； 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。 呼吸疾病吸入激素注意事项 呼吸疾病雾化吸入激素方法 l 药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。 l 可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂合用。 l 无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加 重的患者。 普米克令舒 布地奈德雾化混悬液 PulmicortRespules 成人：1mg/次, 2次/日 儿童：0.5mg/次,2次/日 呼吸疾病激素治疗的临床应用 1激素为主要治疗药物的呼吸系统疾病 支气管哮喘。 弥漫性间质性肺疾病（特发性间质性肺炎、药物性及 结缔组织病致间质性肺疾病、放射性肺炎、结节病、 外源性过敏性肺泡炎、肺出血肾炎综合症、特发性 肺含铁血黄素沉积症等）。 变态反应性支气管肺曲菌病急性期。 肺血管炎（如变应性肉芽肿血管炎）。 呼吸疾病激素治疗的临床应用 2激素为辅助治疗药物的呼吸系统疾病： 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期及稳定期重度 、极重度COPD 。 肺血管炎（如坏死性肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管 炎）。 血行播散性肺结核或多发性结核性浆膜炎伴有高热等中 毒症状或大量浆膜腔积液。 肺孢子菌肺炎伴有PaO2 70 mmHg或BALF中性粒细 胞10者、或者艾滋病感染并发PCP。 严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS），特别是由过敏或 感染导致的ARDS。 糖皮质质激素治疗疗哮喘的作用机制 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 l 干扰扰花生四烯烯酸代谢谢； l 减少白三烯烯和前列腺素的合成； l 抑制嗜酸性粒细细胞的趋趋化与活化； l 抑制细细胞因子的合成； l 减少微血管渗漏； l 增加细细胞膜上2受体的合成。 正常人哮喘 病例分享 l患者,男,38岁岁。因反复咳嗽、喘息、气短3年，加重 2小时时收入院。于2005年在本院诊诊断为为“支气管哮 喘” 。对尘螨对尘螨 及花粉等过过敏。入院前一天接触鲜鲜 花后突然喘息发发作伴呼吸困难难。自行吸入硫酸沙丁 胺醇气雾剂雾剂 后症状无好转转，逐急诊诊科就诊诊，给给予吸 氧及雾雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓缓解，由急诊诊 科转转入我科。 l入院查查体：精神烦烦燥，多汗，呼吸频频率28次/分， 脉搏120次/分，三凹征（+），两肺弥漫哮鸣鸣音。 l肺功能检查检查 ：FEV1%56%，PEF52%。 l血气分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg， SaO291%。 l胸片及心电图电图 正常。 问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首 选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射 2.中剂量吸入激素长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠 3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首 选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射（含50%乙醇易发生溶血、 酒精过敏及中毒，用前需稀释） 2.中剂量吸入激素长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠(慢 性持续期哮喘) 3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内注 射） 问题 哮喘的激素治疗-吸入给药 l 适应症：吸入激素（ICS）是所有程度的慢性持续哮喘 的首选推荐用药。 l 常用剂型： 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。 l 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地 奈德400g/d或丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控 制哮喘. l 妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:级 ） 哮喘的激素治疗-口服给药 l 适应症：轻中度哮喘急性发作；病情严重、症状持 续的慢性持续哮喘大剂量吸入激素及长效2受体激动 剂联合治疗无效者；作为静脉应用GCS治疗后的序贯治 疗。 l 常用激素：泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙。 l 推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙2050mg/天 ，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或 减量，改吸入激素。 l 起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相 当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐轻中度哮喘急 性发作口服激素代替静脉给药。 l 维持剂量：泼尼松10mg/d。 哮喘的激素治疗-静脉给药 l 适应症：哮喘急性严重发作；初始应用速效2受体激动剂 或茶碱疗效不佳甚至加重的危重型哮喘；不能耐受口服GCS的危 重哮喘发作者。 l 常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠：40160mg/d，分次给药。疗程35天。 一般总疗程应14天，但可个体化。 氢化可的松琥珀酸钠：200600 mg/d，分次给药。疗程同上。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用 。 l 停用全身激素： 无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天) 内停药改 吸入激素； 有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给 药,并逐步减少激素用量至完全停用，疗程714天。减量同时应吸 入激素，最后过渡至吸入激素。 间质性肺疾病激素治疗 l适应症：NSIP、DIP及COP；药物性及结缔组织病致间质性肺 疾病；部分IPF有效，但并非所有IPF患者都必须激素治疗。 lNSIP、DIP、COP以及药物性及结缔组织病致间质性肺疾病：泼尼 松（或等效剂量甲泼尼龙）0.751 mg/kg/d,治疗412周左右 评估疗效，若有效，逐渐减量至维持剂量10-15mg/d ，疗程至少 1年。 lUIP/IPF：泼泼尼松0.5mg/kg/d（或等效剂量甲泼尼龙）, 治疗4 12周左右评估疗效，若有效，逐渐减至维持剂量7.515 mg/d， 疗程至少1年。疗效不佳时可联合免疫抑制剂。 lIPF急性加重期：有报道可试用甲泼尼龙5001000mg/d冲击治疗 ，3天后序贯给予泼尼松0.5 1mg/kg/d。激素疗效欠佳，则可 能需要加用环磷酰胺等免疫抑制剂。 l治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗 效果差。 结节结节 病激素治疗疗 l 适应应症：明显显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸 痛），或病情进进展的期以及期患者；症状 持续续或伴进进行性肺功能损损害者；侵及肺外器官 ，如心脏脏或中枢神经经系统统受累，或伴视视力损损害的 眼部受累，或持续续性高钙钙血症。 l 方法： 胸内结节结节 病：泼泼尼松：2040mgd 口服。13个月后评评估疗疗效，如有效，则则逐渐渐减 量至维维持剂剂量。疗疗程至少一年。累及肺外重要 器官的患者：泼泼尼松初始剂剂量可提高至4060mg d。 l 疗疗程：一般应维应维 持至少1年。 放射性肺炎激素治疗疗 l治疗首选激素： 急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症 状改善后逐渐减量泼尼松l015mgd，总疗程3 6周。 重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐 减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。 l激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效 果差。 外源性过敏性肺泡炎激素治疗 l适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺 炎患者。 l治疗首先脱离或避免抗原接触。 l急性型：泼尼松3060mgd（或等剂量甲泼尼龙 ），1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6 周。 l亚急性型：泼尼松3060mgd。2周后逐步减量 ，3个月后泼尼松减为1530mgd，缓慢减量至 最低剂量，隔日1次。疗程6个月。 l慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗 l适应症：1、COPD稳定期患者FEV150并有临床症状及反复 加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD） 病情严重需住院者。 l激素治疗方法： 1、稳定期FEV150的重度、极重度COPD：吸入激素和长效 2受体激动剂联合制剂可能改善肺功能及延缓肺功能下 降速率、减少急性发作，但应注意有增加肺炎可能性。尚需 进一步研究。 2、COPD急性加重期病情严重需住院患者： 泼尼松2040 mg/d，口服，连用510d后逐渐减量停药 甲泼尼龙40mg/d，静滴，1次/日，35天后改为口服，疗 程510天； 布地奈德雾化混悬液+短效2-激动剂雾化吸入治疗。 变态反应性支气管肺曲菌病激素治疗 l急性期：泼尼松0.5mg/kg（或等效剂量甲泼尼 龙），1次/日，连服2周或监测肺部阴影改善后 减量，泼尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐渐减量 。疗程因人而异，一般疗程约3个月左右。 l慢性期:部分患者可能需要应用激素，提倡隔日 服药以减少药物不良反应，但目前尚无充足的 循证医学证据。 l同时使用抗曲霉菌药物:伊曲康唑。 坏死性肉芽肿性血管炎NGV（Wegener肉芽肿）激素治疗 l对有重要内脏受累者（肺或肾脏），应激素联合免疫抑制剂（如 环磷酰胺或硫唑嘌呤等）治疗。 l1、诱导期： 病情轻中度者：泼尼松1mg/kg/日，3-4周后逐渐减量至原始剂 量的半量，可每10-15天减总量的5%-10%。如果联合使用免疫 抑制剂（如硫唑嘌呤等），则可加快激素减量。 病情重者：甲泼尼龙0.51g/d3d,静滴，改泼尼松lmg/kg/d， 服用4-8周后，如病情改善逐渐减量，需6个月左右控制病情缓解 。建议联合使用环磷酰胺等。 2、维持缓解期：可泼尼松5-20mg/d维持2年或更长。 血行播散性肺结核及多发性结核性浆膜炎 l原则： (1)激素不作为结核病的常规治疗； (2)对中毒症状轻、积液量中等或少量的单发性浆膜炎不必应用激素 ； (3)需在抗结核治疗前提下使用激素。 l适应症： (1)血行播散性肺结核 (重症急性及亚急性)； (2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有 高热等中毒者或大量浆膜腔积液，且在浆膜炎早期，仅有积液而 无粘连肥厚之前应用； (3)结核性脑膜炎。 l剂量：一般泼尼松2030mg/日 ，体温正常后可减量，每周减量 一次。 l疗程：结核性浆膜炎疗程约46周。血行播散性肺结核及结 核性脑膜炎疗程约68周。可根据临床个体情况决定疗程。 肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗 l适应症：HIV感染合并PCP；中重度PCP患者动脉 血氧分压7Omm Hg或BALF中性粒细胞10%。 l首选治疗：复方磺胺甲基异恶唑 （SMZTMP ）剂 量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。疗程： 21 天。 l辅助治疗： 泼尼松：40mg，2次日5天；泼尼松40mg，1次 日5天；泼尼松2Omg，1次d11天，疗程21天 ；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75。 棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）激素治疗 l原则：感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS ；过敏原因导致的ARDS；激素可在ARDS中晚期 审慎选用，早期无益；应用激素前需排除全身性感 染或保证感染已得到有效治疗；不推荐常规应用激 素预防和治疗ARDS，大剂量激素可能增加ARDS感染机 率。 l剂量：有学者建议泼尼松0.5 1 mg/kg/d （或等效剂 量甲泼尼龙）分次静脉滴注。当患者氧合改善，胸部 影像显示肺浸润影减轻或者消失时减量维持至2-4周。 若初始激素治疗无明确疗效，应停用糖皮质激素。 呼吸疾病激素使用原则 l紧急治疗： 3Ls原则：不要太晚（Late）；不要太 低(Low)；不要太长(Long)。多静脉用药。 l短期治疗：选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素 （如氢化可的松琥珀酸钠/甲泼尼龙）；疗程一般7 14天。 l长期治疗：选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素（ 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）；采用1次/早或隔 天疗法；维持剂量为最佳、最小有效剂量。 l药物选择：选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度 高及滞留时间长（如甲泼尼龙），肺沉积率较高的激素 （如布地奈德吸入剂）；选择抗炎性强、水钠潴留小 的激素；注意药物配伍禁忌。 l如并发感染：同时抗生素/抗结核治疗。 总结-呼吸疾病激素的治疗 激素作为首选