股骨颈骨折诊治新进展课件

股骨颈骨折诊治新 进展 1931年，Smith-Peterson，在世界 上首次应用三翼钉治疗股骨颈骨折 三翼钉 他一生致力于骨科手术的创新，这些里程碑 式的成就极大地影响着当时骨科技术的发展： 1917 髋关节的骨膜下入路 1921 骶髂关节固定术的方法和手术入路 1931 治疗股骨颈骨折的有效内固定 1939 髋关节成形术 1940 腕关节的手术治疗 1945 椎板切除 一名外科医生所肩负的伟大责任：就 是不断探索新的方法、新的技术。不怕 困难，不言失败，直至成功！ Smith-Peterson “A great responsibility rests on the surgeon who introduces a new method of treatment. The desire to have a new idea published is so great that the originator is often led astray, and the method is broadcast before it has proved worthwhile, and before the technique has been perfected.” 一、关于Garden骨折的质疑 1961年由英国普雷斯顿皇家医院的教授Garden提出，是股骨颈骨 折诸多分型中最常用的一种 型,不完全骨折 型,完全骨折，骨折端无移位 型,完全骨折 骨折端部分移位 型,完全骨折 骨折端完全移位 股骨颈骨折Garden分型 型,不完全骨折 u 我们在一组1058例股骨颈骨折病例中，依据X线 片上表现仅诊断22例(2.1%)不全骨折 X线示不全骨折CT二维图像可发现完整的骨折线 u 但CT二维图像均可发现完整骨折线。 u不全骨折，很可能 是由于受X线投照角 度的影响，骨折线被 部分遮挡 u为了证实这一点，我们做了X线投照 角度与股骨颈骨折显示的实验 实验研究 沿着股骨干长轴投照，对股骨颈不同 角度进行投照 头侧10度投照能够观察到前后铅线重叠成一条线，投照 角度改变，铅线形状也改变 纠正股骨颈前倾角影响的拍摄角度是股骨颈的0度 尾侧20度尾侧10度0度头侧10度 头侧15度 头侧20度头侧30度头侧40度 随着投照角度的改变，股骨颈骨折可表现出完全骨折或 者不全骨折 尾侧20度尾侧10度 0度头侧10度 头侧15度头侧20度头侧30度头侧40度 二、股骨头、干三维互动 治疗难复位性股骨颈骨折 骨折端完全分离 （头悬吊,漂浮） 骨折断端相嵌 介绍两种股骨颈骨折 难复位性股骨颈骨折的定义 用各种手法或者用机械的方 法或机械与手法牵引并用的方法 都不能使移位的股骨颈骨折得到 正确的复位，称之为难复位性股 骨颈骨折。 1.好发于青壮年 的嵌插骨折 骨折断端相嵌（近端嵌入远端） 2.好发于中老年 人的嵌插骨折 骨折断端相嵌（远端嵌入近端） 31-B3.3 难复位性股骨颈骨折好发类型和年龄 3.由于巨大暴力引起的圆韧带断裂 的头下型骨折C型骨折端完 全分离（头悬吊,漂浮） 难复位性股骨颈骨折的发病率： 约占股骨颈骨折的4% 难复位股骨颈骨折的治疗方法 根据股骨颈骨折治疗指南，55岁以上的患者 如果不能理想复位，就应做髋关节置换。小于 55岁特别是青壮年就必须行切开复位 在2003至2007年我院治疗的2015例股骨颈骨 折当中，需切开复位的占2.11%，共计43例。 自2008年8月至今两年的时间里 ，我院共收治股骨颈骨折865例。 由于使用了股骨头、干三维互动 复位的技术，无一例切开复位。 操作步骤 术者必须先触摸股动脉 一：确定进针部位 股动静脉及神经 进针点 二：标记股动脉体表投影 用无菌记号笔标记股动脉搏动的部位及走行 在股动脉外侧1.5-3cm处，透视下垂直 向股骨头方向打入第一枚克氏针。 三：第一枚克氏针进针点选择及角度 四：第二枚克氏针的打入方法及位置 根据第一枚克氏针的位置在其上 方或下方，垂直与身体的纵轴打 入第二枚相同直径的克氏针。 直径：2.5-3mm，深度：必须超过头直径的 2/3，两枚针的距离最好在4-10mm之间。 五： 克氏针的直径与打入的深度 2.5-3mm 4-10mm 六：骨折端互动对位方法 根据股骨头移位和旋转的方向，术者把 持住克氏针的根部进行三维旋转，直至解 剖复位。远端骨折片必要时进行逆向旋转 七：导针固定方法 骨折端复位满意后，术者把持住2枚克氏针，然后由助 手或者术者打入第一枚导针固定骨折端，导针最好达到 髋臼壁。之后，打入另外2枚导针，常规拧入空心钉。 如果由于内收肌的牵拉，远 折片向内下方移位，单纯旋转 股骨头不能满意复位，可用无 菌巾单向外上方牵引大腿根部 。 八：辅助复位方法 小粗隆正常大小 注意小粗隆的大小，以 防旋转。 股骨头、干三维互动技术 病 例 介 绍 病例1杨淑芹，女86岁，走路时摔伤髋部17天入院。 头下型，Garden型，犬齿型 术中常规牵引床复位，未能复位 术后X线表现 例2，张琛 男 14岁 ，高空坠落，左足着地。左 股骨颈骨折、左耻骨下支、右耻骨上支骨折。 头下型，Garden型，漂浮型 例3，赵某，女，37岁，骑自行车摔伤，致右股骨颈骨折 头下型，Garden型。 手术完成时透视情况 例4，杨某某，男，52岁，交通伤，右股骨颈骨折 头下型，Garden型。 术后X线表现 应用该技术治疗难 复位性股骨颈骨折 ，均成功闭合复位 ，骨折全部愈合 股骨头坏死率远低 于同类研究 研究结果发表在 Injury 三、早期干预预防股骨 颈骨折不愈合和头坏死 自1931年至今，经过几代骨科医生的不懈努力 ，股骨颈骨折的不愈合率控制到5%左右，股骨 头坏死率仍然在30%左右，没有明显下降。 1966年，不愈合率21%，坏死率44.7% Raugstad TS. Internal Fixation vs. Primary Prosthetic Replacement in Acute Femoral Neck Fractures: A Prospective Randomized Clinical Study. Br J Surg 1979;66:56】 1994年，33%和16% Lu-Yao G, Keller R, Littenberg B, et al. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports J. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1994, 76(1): 15-25 2004年，7%和25% Haidukewych GJ, Rothwell WS, Jacofsky DJ, Torchia ME, Berry DJ.Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fi fteen and fi fty years. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:17111716. 25%坏死，7%不愈合 植骨是促进骨折愈合的一种有 效方法，多用于四肢长管状骨 骨折不愈合的治疗 股骨颈骨折一期植骨临床较少 见 至今尚未见大样本植骨治疗新 鲜股骨颈骨折的报道 我们设计了一种髂骨块95角植 骨、空心钉固定股骨颈骨折的方法 对股骨颈骨折一期植骨进行早期干 预 植骨块取自髂骨，同时包含皮质 骨及松质骨，可促进骨折愈合并具 有一定支撑作用 髂骨块与空心钉成一定角度，具 有一定的抗旋转能力 方案一：髂骨块95角植骨 硬膜外麻醉或者全身静脉麻醉 患者仰卧于骨科牵引床，“C”型臂X线透视机下闭 合复位 1或2枚克氏针临时固定骨折，从大粗隆向股骨头前下 方打入1根导针 手术方法 空心钻沿导针作一骨隧道，越过骨折线约1.5cm 取带外侧和上侧双皮质的髂骨块，根据骨隧道的大 小及长度对骨块进行修剪 手术方法 通过套筒， 植入游离髂 骨块，用辅 助器械打实 手术方法 v采用此方法治疗新鲜股骨颈骨折30例 v随访2年，骨折全部愈合，1例于术后12个月 发生股骨头坏死（2.8%） 效果 探讨应用闭合复 位、游离髂骨块 127角度植骨、 空心钉固定治疗 新鲜股骨颈骨折 的临床疗效 方案二：髂骨块127角植骨 127角植骨、3枚空心钉 骨折复位后，采用1 或2枚克氏针临时固 定骨折 用直径8.5mm的空心 钻于股骨颈中部作 一骨隧道，越过骨 折线约1.5cm 手术方法 手术方法 取带外侧和上侧双皮质的髂骨块，根据骨隧道的大小 及长度对骨块进行修剪 将骨块放入套筒，沿股骨颈轴线插入骨隧道 用器械辅助将骨块打实 手术方法 最后应用3枚空心钉固定骨折 术后处理及术中复位评价标准同95角植骨组 手术方法 疗效 v采用此方法治疗新鲜股骨颈骨折85例，随访2 年 v骨折全部愈合，5例发生股骨头坏死（5.9%） 例 数 性 别 年 龄 伤 侧 致伤原因 Garde n分型 解剖分 型 Ficat 分期 坏死时间 （月） 治疗措施 1 男 68 右 交通伤 3 头下 4 23 全髋置换 2 男 28 右 骑车摔伤 4 经颈 3 24 保守治疗 3 女 61 右 骑车摔伤 3 经颈 3 19 保守治疗 4 女 18 右 坠落伤 4 经颈 3 14 保守治疗 5 男 41 左 走路摔伤 3 头下 2 23 减压 小结 v95植骨优于127角植骨 v骨块不规则，操作困难 v拟设计具有促进成骨作用的可降解支架，支 架中载入优质松质骨，促进骨折愈合 v镁合金在体内降解的同时促进成骨 v动物实验证实镁降解后从尿液排出，无毒副 作用。 镁棒植入动物股骨髁 3个月后大量成骨（白色为新生骨 ） 可降解镁合金支架治疗股骨颈骨折 v我们在此基础上设计了可降解镁合金支架， 支架内置入优良松质骨，用于股骨颈骨折内 固定术时植骨 v三个月内完全降解 四、股骨颈骨折术式量化评分表 目前股骨颈骨折手术治疗现状 Prasad Antapur ，Clinical Interventions in Aging 2011:6 17 Martyn J. Parker，J Bone Joint Surg Br 2000;82-B:937-41. 存在的问题 v标准泛化，缺乏定量标准，术式选择上的随意性很大 v过于强调年龄和无移位两个因素的重要性 v在临床实践中存在着下面三种情况 （1）:无移位股骨颈骨折的年轻病人，生理年龄大，合并 症多，骨质疏松，关节置换治疗 （2）：有移位股骨颈骨折的高龄病人，生理年龄小，合 并症少，骨质好，内固定治疗 （3）：有移位股骨颈骨折的年轻病人，生理年龄大，合 并症多，骨质疏松，关节置换治疗 前人开展过的量化研究 v苏格兰医生Robinson CM在1994年第一次设计了65 -85岁病人移位股骨颈骨折的量化评分表 v该表分为活动能力，居住状态，骨密度，认知能力 和合并症（ ASA评分）五部分，共 26 分，分值和 生理状态成正比。 v20-26分者行内固定治疗，1-19分者行半髋置换治 疗 v平均随访 21 个月，总体再手术率为5% vClin OrthopRelat Res. 1994;302:8391 前人开展过的量化研究 v荷兰医生Heetveld MJ在2007年对此表进行了改良 ，将Singh评分改成了骨密度。 v前瞻性研究了115例移位股骨颈骨折病人，年龄从 60-90岁，但是没有重复出Robinson CM评分表的 优良结果 v由于该评分表的可重复性差，很少被应用。 vClin Orthop Relat Res. 2007 Aug;461:203-12 失败原因：机械照搬ASA评分 vASA评分自1941年问世以来，在 1961年稍经改动 后，一直沿用至今，被作为术前合并症评估的金 标准，并得到广泛应用 失败原因：机械照搬ASA评分 v目前涉及到ASA的所有骨科文献都是照搬其所有等级。 v第级指即 24小时内不急诊手术患者就会死亡的状态，仅 仅见于主动脉夹层等罕见疾病，照搬会造成最高分项目空缺 ，造成统计学偏差。 vDL Davenport对5878例外科所有专业手术病人进行前瞻性 研究，其中 ASAPS级的仅有20例，占总数的 0.3% 失败原因：量化分值不合常识 v两种量化评分表设计上满分26分，分值越高，生理 状态越好 v1-19分半髋置换治疗，21-26分内固定治疗，这意 味着生理状态越差，合并症越多，越应该半髋置换 治疗，这显然和医学治疗常识相违背，此时的选择 应该是内固定治疗或者保守治疗 v遗憾的是CORR的编辑们在审稿时候没有发现这一 设计上的明显缺陷 在前人研究的基础上 自行设计量化评分表 评分表的特点 v全世界范围内第一次把研究对象设计为所有的单纯 股骨颈骨折病人 v移位和年龄两大因素为评分项目，其它三项为骨折 类型，内科合并症，骨密度，每项5分，共计25分 v分数和生理状态成反比，分数越高，生理状态越差 ，对于23-25生理状态极差的患者建议内固定治疗 ，1-11分内固定治疗，12-17分全髋关节置换，18- 21分半髋置换。 制定依据：年龄 Farmer等调查了美国1974-1979年髋关节骨折病人流行病学 特点后指出：50岁以后，髋关节骨折的发病率随着年龄的 增加而增加，大约每5年增加一倍,因此每5岁为一段。 Farmer ME, White LR, Brody JA.Race and Sex Differences in Hip Fracture Incidence.Am J Public Health. 1984 Dec;74(12):1374-80 制定依据：骨折类型 v部分研究表明骨折线越靠近近端，骨折不愈合率越 高 v由于投射位置的不同，头下型和经颈型在区分上也 存在困难 Alho A.Acta Orthop Scand 1992;63:639-44 Lagerby M.Acta Orthop Scand 1998;69:387-91. Unger AS.Orthop Rev1986;15:575-80. Rajan DT. Injury 2000;31:298. 制定依据：Garden分型 Garden于1984年提出的，是目前应用最为广泛的 型和型之间，型和型之间的区分存在着极 大的困难 患者入院拍片时股骨颈骨折的位置未必就是受伤时 股骨颈骨折的位置 目前学者们建议把Garden分型分成有移位和无移 位两大类，所以我们在评分表中把无移位的骨折赋 值0分，有移位的骨折赋值5分 Thomsen NO. Int Orthop 1996;20:326-9 Parker MJ. Oxford:Butterworth-Heinemann Publications, 1999. 制定依据：骨密度 v我们选择了 Singh指数法，将股骨颈主张力和主压力骨小梁 完整定为0分，将仅残存部分主压力骨小梁定为 5分 v尽管目前对于Singh 指数法判断骨质疏松的精确性存在着争 议，但它具有如下优点 （1）：简便易行，在阅读 X 光片的同时就可以进行 （2）：不增加病人的痛苦和额外经济负担 Krischak GD, Augat P, Wachter NJ.Predictive value of bone mineral density and Singh Index for the invitro mechanical properties of cancellous bone in the femoral head.Clin Biomech (Bristol, Avon). 1999 Jun;14(5):346-51 Hauschild O, Ghanem N, Oberst M.Evaluation of Singh index for assessment of osteoporosis using digital radiography.Eur J Radiol. 2009 Jul;71(1):152-8. Epub 2008 May 2. 制定依据：骨密度 v尽管骨密度测量是诊断骨质疏松的金标准，但是不同年龄段 有不同的骨质疏松标准和相对繁琐的检查方法，限制了其临 床应用。 v尤其是对于高龄，合并有冠心病等内科合并症的患者，对其 进行骨密度检查，势必增加搬运过程中病人的痛苦，难以取 得患者及其家属的理解 制定依据：综合活动能力 v国外文献多称之为病人受伤前的活动能力，是选择手术方式 的重要决定因素 v评价方法多样 v室外和室内活动，是否能够独立活动是关键因素 v结合我院康复科活动评分表，我们把综合活动能力分成六个 级别 制定依据：内科合并症 v Cummings在 1985撰文指出内科合并症是决定手术方式的 重要因素 v股骨颈骨折病人较常见的合并症有充血性心力衰竭，高血压 病，糖尿病，慢性阻塞性肺病，脑血管疾病等 vKenzore对406例髋部骨折的病人进行一年的随访发现，有 四种以上合并症的病人的死亡率为25%，有3种以下合并症 的病人的死亡率为11%，两者有显著的统计学差异（ p0.0004） v但是合并症个数的计算和确认上存在着诸多分歧，不利于统 一标准进行比较 内科合并症 vWhite BL最早采用了美国麻醉协会生理评分（ASA）来预测 合并症对死亡率的影响 v他对241个病人按此分级，并进行了2.1年的随访。他发现： 和级的病人1年死亡率为8%，和级病人1年的死亡率 为39%，有明显的差异。 v自此以后ASA评分被广泛用于评估骨科病人的合并症状况 White BL, Fisher WD, Laurin CA.Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980s.J Bone Joint Surg Am. 1987 Dec;69(9):1335-40. 制定依据：内科合并症 v基于以前学者照抄ASA的所有分级，用于骨 科研究的缺点，我们删除了实际上不存在的 第级，对级分别赋值0、1、3、5分 502例回顾性研究 一致性检验 502例病人中按照评分表治疗的有365例，占73%。Kappa值 为0.545,介于0.40和0.75之间，具有较好的一致性 低分内固定组 v一致组的不愈合率，头坏死率明显低于不按照评分表治疗 的不一致组的不愈合率和头坏死率 v一致组的优良率明显大于不一致组的优良率 全髋组 v一致组的再手术率（翻修率）低于不一致组的再手术率 v一致组的优良率高于不一致组的优良率 半髋置换组 一致组的再手术率（翻修率）明显低于不一致组的 不一致的137例病人特点 v应行全髋实际半髋治疗的有53例，占总数的38.