中国2型糖尿病患者胰岛素治疗方案的应用课件

中国2型糖尿病患者胰岛素治疗方案的应用 幻灯演讲素材1： 主要内容 东西方2型糖尿病患者特点 -细胞功能与胰岛素抵抗 饮食结构的差异 血糖谱的差异 中国T2DM胰岛素治疗策略 胰岛素类似物在中国的临床应用 基因易感性 环境 糖耐量正常糖耐量递减糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 受损 第一时相胰岛素 反应缺失 胰岛素脉冲分泌受损 细胞衰 减期 细胞衰 竭期 Modified from Leahy ”b-Cell Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus” in Joslins Diabetes Mellitus (2005) 2型糖尿病的两大发病机制 Bagust, A. et al. QJM 2003 96:281-288 细胞功能慢性进行性减退的模式图 细胞功能随病程延长进行性下降，并且在诊断数年后呈现快速下降的趋势！ Belfast Diet Study 健康人群 非西班牙 裔白人 非洲裔美 国人 华裔 美国人 日裔 美国人 样本数1359746210255 平均年龄46 2.746 2.7462.747 2.7 平均BMI kg/m2 27.3 6.5 30.8 7.0 23.1 3.8 22.8 3.6 平均腹围841591157710739 Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61 杨兆军、杨文英、李光伟，中华医学杂志2003年第83卷第24期 不同人种胰岛素抵抗、胰岛功能差异 被调查样本信息 中国DM防治协作组调查资料 库中有完整OGTT资料的成人 NGTT2DM(IFH/IPH) 79421626 47 1154 10 23.63.425.43.5 - 华裔及日裔美国人细胞功能低于白种人 （校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素） Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61 p=0.0011 华裔美国人 Vs. 非西班牙裔 白种人 日裔美国人 Vs. 非西班牙裔 白种人 p=0.0025 中美糖尿病患者腹型肥胖的差异 腹型肥胖标准：腹围-美国：男102cm 女88cm 腹围-中国：男90cm 女80cm USA data from Earl S.et al.JAMA2002；287：356-359 China data from Dongfeng Gu,et al. Lancet 2005; 365: 1398405 中美糖尿病患者代谢综合征患病率差异 USA data from Earl S.et al. JAMA2002;287:356-359 China data from Dongfeng Gu,et al. Lancet 2005;365:1398405 注：代谢综合征均采用ATP 标准 年龄(岁) 35-44 45-54 55-64 65-74 患病率（%） 患病率（%） 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 20-2930-3940-4950-5960-6970 8.4 10.5 17.7 11.3 28.0 10.4 28.6 Men Women 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Men Women 美国中国 年龄(岁) 9.4 日本正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于 白种人，早时相减退更为严重 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 -300306090120150180210 胰岛素浓度(U /ml) Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52: 2686 - 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 -300306090120150180210 分钟钟 NGT 白种人 IGT 白种人 NGT 日本人 IGT 日本人 日本人与白种人T2DM患者胰岛素 分泌功能的差异 Yutaka Seino, Japan Diabetes Society, 2005 胰岛岛素水平 (mU/ml) 早在IGT阶段胰岛素分泌水平就有 很的大差异 美国白种人 日本人 针对不同人种2型糖尿病的干预策略 针对欧美、白种人：起始干预目标 改善胰岛素抵 抗为主 针对亚洲人（中国人）：起始干预要针对细细胞功能缺 陷和胰岛素作用障碍两个方面 东西方人三大营养素饮食供能比 中国人碳水化合物摄入高于西方人 BF Zhou et al. Journal of Human Hypertension (2003) 17, 623630 东西方饮食习惯的差别 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 碳水化合物 脂肪 血糖値 饮食习惯的差异： 东方人（碳水化合物为主）、欧美人（脂肪为主） 东方人（补充餐时胰岛素为主）、欧美人（补充基础胰 岛素为主） 时间 亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点 DECODA Study Group, Diabetologia(2000)43:1470-1475 亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！ DECODE 研究DECODA 研究 中国人群研究：年龄与新诊断糖尿病血糖异常类 型分布（OGTT结果） 患病率(%) 0.2 0.7 0.3 0.9 0.4 1.2 1.1 0.5 3.1 1.5 0.6 3.5 3.3 0.7 4.9 3.3 0 2 4 6 8 10 FPG=7.0 50(2):286 2hPG FPG26:881-885. 同时补充基础及餐时胰岛素，全面控制血糖 纠正基础和餐后高血糖的重要性 中国T2DM胰岛素治疗策略 基于中国2型糖尿病患者的特点 尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求 同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标 应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需 求，恢复早时相分泌 诺和锐 30的组成决定其控制血糖更全面 可同时满足基础及餐时胰岛素需求 诺和锐30每日2次注射可满足早、晚餐时及 基础胰岛素需求 注射 诺和锐 30 或 甘精胰岛素 注射 诺和锐 30 0 50 100 150 200 250 300 350 400 -149141924 时间 (h) 血浆胰岛素 (pM) 诺和锐 30 甘精胰岛素 Luzio et al. Diabetologia 2006 Jun;49(6):1163-8. n = 12 2型糖尿病患者 注射剂量 0.5 U/kg 趋于“正常人”的血糖控制目标 最新 IDF 2007 餐后血糖管理指南血糖控制目标 Guideline for ManaGeMent of PostMeal Glucose，IDF 2007 the Right Patient ! Matching the Right Insulin to NEJM 2007; 357: NEJM 2007; 357: This article (10.1056/NEJMoa075392) was published at on September 21, 2007. 三种胰岛素起始治疗方案 预混胰岛素类似物一天两次注射 基础胰岛素类似物一天一次注射 餐时胰岛素类似物一天三次注射 4-T 研究设计 第2和第3年 如果HbA1c 6.5% 停用磺脲类药脲类药 物并 增加第二种胰岛岛素类类似物 708 T2DM 服用两种 OAD 第1年 3种胰岛岛素类类似物 与口服药联药联 用的比较较 * 开放，随机，对照，多中心 二甲双胍和/或磺脲已最大量 血糖仍欠佳的T2DM 平均HbA1c 8.50.8% 平均病程9年 平均BMI29.84.6kg/m2 预混胰岛素类似物 每日两次 餐时胰岛素类似物 每日三次 基础胰岛素类似物 每日一（或二）次 R 中午增加餐时胰岛素 睡前增加基础胰岛素 三餐前增加餐时胰岛素 *在第一年如果血糖过高则增加另一种胰岛素 样本基线资料 预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素 N=235 N=239 N=234 年龄 (years) 61.7 8.9 61.6 10.5 61.910.0 糖尿病病程 (years)* 9 (6-2) 9 (6-4) 9 (6-12) 体重 (kg) 86.9 16.8 84.9 14.4 85.5 16.3 BMI指数 (kg/m2) 30.2 4.8 29.6 4.5 29.7 4.6 HbA1c (%) 8.6 0.8 8.6 0.8 8.4 0.8 FPG (mmol/l) 9.7 2.8 9.6 2.7 9.5 2.6 各组间基线特征无显著性差异 各组治疗后HbA1c 值分布状态 多次胰岛素注射有利于血糖达标 HbA1c (%) 预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素 23.9%, p=0.08 vs. 预混胰岛素 8.1%, p=0.001 vs. 预混，10%，或连续两次 8.5%；治疗24周或以上） 预混胰岛素：8.9% (n=21) 餐时胰岛素：4.2% (n=10) 基础胰岛素：17.9% (n=42)， P 6.5%, 开始一天两次, 停用促泌剂 早餐前 8:5866 诺和锐 30 可使77%的患者血糖达标 HbA1c 6.5% (AACE, IDF goal) HbA1c 7.0% (ADA goal) HbA1c 达标率（%） Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 不同注射次数段低血糖的发生率相似 阶段 1 OD 阶段 2 BID 阶段 3 TID 轻度低血糖事件的发生率*15.422.412 严重夜间低血糖事件的发生率000 * 低血糖发生率=低血糖事件/人/年 低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关 Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 诺和锐 30 l治疗方案的起始和调整均简单方便（123针），一种胰岛素 可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整 与转换更方便 l对于大部分2型糖尿病患者而言，诺和锐 30是一种能够使血糖 达标的灵活有效的胰岛素治疗选择 1-2-3 研究的启示：更加简单可行的 胰岛素治疗方案 Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 2型糖尿病住院患者每日三次 诺和锐 30注射的血糖控制研究 天津地区协作组 天津医科大学总医院 天津医科大学代谢病医院 天津医科大学第二附属医院 天津市第一中心医院 天津市第二医院 天津大港油田总医院 冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究， 国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007 研究目的 观察采用三餐前皮下注射诺和锐 30治疗对新住 院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性 冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究， 国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007 研究方法 1.停用原治疗方案，改为三餐前皮下注射诺和锐 30，可与除胰岛素 促泌剂、其他类型胰岛素或类似物以外的任何口服降糖药联合应用 。 2.观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案（包括诺和锐 30剂量和联合治疗药物的种类、剂量），并建议每3天调整一次诺 和锐 30剂量直至取得满意疗效。 冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究， 国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007 研究对象 新入院2型糖尿病患者254例，其中 男性 138例（54.3%） 女性116例（45.7%） 年龄60.1711.04岁；病程9.07.07年； 入院时HbA1c为 9.072.55%； 冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究， 国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007 用药前后基础及餐后血糖值的比较 餐后血糖 晚餐后午餐后早餐后 16 14 12 10 8 6 用药 0周 基础血糖 睡前晚餐前午餐前早餐前 血糖（mmol/L） 14 12 10 8 6 4 血糖（mmol/L） 用药 2 周 冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究， 国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007 用药前后血糖谱的变化 睡前晚餐后晚餐前午餐后午餐前早餐后早餐前 血糖（ mmol/L） 16 14 12 10 8 6 4 治疗时间 2 周 0 周 冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究， 国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007 胰岛素使用剂量 诺和锐 30最终剂量 35.913.9U/d： 用量 比率 早餐前 16.46.3 U 45.6% 午餐前 6.94.7 U 19.2% 晚餐前 12.75.5 U 35.3% 冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中