中西医治疗糖尿病肾病进展（00）课件

糖尿病肾病的中西医 诊治 广东省中医院内分泌科 赵玲 糖尿病肾病包括: n 感染性病变 n 血管性病变 一. 感染性病变 1. 肾盂肾炎 2. 肾乳头坏死 二、血管性病变 1. 大血管病变 （1）肾动脉硬化 （2）肾小动脉硬化 2. 微血管病变（肾小球硬化） （1）结节性硬化 （2）渗出性硬化 （3）弥漫性硬化 糖尿病肾病患病率和发病率 T1DM T2DM 微量白蛋白尿患病率 蛋白尿患病率 累计计蛋白尿发发病率 诊诊断后病程（年） 3 5 10 15 20 25 10-25 % 15-20 % - 3.0 % 5.2 % 8.6 % 28.0 % 46.0 % 15-25 % 10-25 % 3.0 % - 6.0 % 10.0 % 28.0 % 56.0 % 糖尿病病程（年） 蛋白尿患病率（%） Type 2 Type 1 Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127 糖尿病病程与蛋白尿患病率 Type 2 Type 1 蛋白尿病程（年） 肾衰患病率（%） Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127 蛋白尿病程与肾衰患病率 糖尿病肾病的自然病程 平均： 微量白蛋白尿多发生在诊断DM5年后 大量蛋白尿多发生在诊断DM10年后 出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔10年 每日尿蛋白3.0g者多在6年内死亡。 恶化因素：高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟 慢性肾衰的主要病因 n70年代： 1. 慢性肾炎2. 慢性间质性肾炎 3. 糖尿病肾病4. 其它 n90年代： 1. 糖尿病肾病(USA 40%)2. 高血压肾病(USA 33%) 3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4. 慢性间质性肾炎 5. 缺血性肾病6. 其它：如囊性肾病 糖尿病和高血压: ESRD最主要的病因 开始透析病人的主要诊断 糖尿病 50.1% 高血压 27% 肾小球肾炎 13% 其他 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. 病人数量 预计 95% CI 19841988 1992199620002004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240 透析病人数量 (千) 发病机理 n 糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的 ，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄 入，高血压、高血脂、血小板功能改变，肾脏的血液动力 学异常，吸咽 （对血管内皮细胞有损伤作用）等。 流行病学的调查表明，严格控制血糖和血压，可使糖尿 病肾病发病的风险减少50%。 糖尿病肾病的诊断 nI期：肾小球高滤过期。 肾小球滤过率(GFR)增高 和肾体积增大， GFR可高达150 mlmin；尿白蛋白排出率(UAE)正常. 病理：肾小球肥大，基底膜(GBM)和系膜正常。 这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致， 是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢 复正常。此期没有病理组织学的损害。 n期：正常白蛋白尿期。GFR增高或正常； UAE正常，应激后可升高，休息后可恢复； 血压可正常或轻度升高。 病理：肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系 膜基质增加。 n期：早期糖尿病肾病期。GFR大致正常； UAE持续20200 ugmin(或30300 mg 24 h)，血压可轻度升高。 病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有 肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻 璃样变，并己开始出现肾小球荒废。 n期： 临床糖尿病肾病期 GFR平均每月下降1mlmin；大量白蛋白尿， UAE200ugmin，或持续尿蛋白O5 g24 h， 约30的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征 -大量尿蛋白(30 g24 h)、水肿和高血 压的肾病综合征特点；血压增高。 病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球 增加(平均占36)，残余肾小球代偿性肥大。 nV期：肾功能衰竭期。GFR进行性下降，血 尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋 白血症、水肿以及尿毒症症状。 病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩 及肾间质纤维化。 糖尿病肾病的诊断 n诊断标准 1有糖尿病病史。 2尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。 除外其它原因：泌尿系感染，DKA，心力衰竭， 肾小球肾炎，肾动脉硬化。 3肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期 可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特 点为嗜伊红及PAS染色阳性。 符合（1）（2）为临床糖尿病肾病，有（3）可确诊。 尿常规 蛋白（+） 临床肾病 重复1次 MAU检测 蛋白（-） 开始治疗 2次/3-6月内 MAU 重复1次 ( - )(+) 1/year (+) (-) (-) (-) (+) (+) T2DM的DN筛查 开始治疗 鉴别诊断 糖尿病继发性肾病综合征和原发性肾病综合征鉴别: 糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史10年以上， 而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么 长时间. 前者往往同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造 影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化。 后者则不一定有。 前者往往同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动 脉硬化和冠心病等，后者不一定有。 前者尿检查通常无红细胞，后者可能有。 前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有。 对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应做肾活检。 糖尿病肾病的预防与治疗 发发病机制治疗疗人类类的疗疗效 高血糖 高血压压 肾肾小球高滤过滤过 脂质质/胆固醇 AGEs 氧化应应激 蛋白激酶C TGF 醛醛糖还还原酶/山梨醇 GH/IGF-1 严严格控制血糖 降压药压药 ACEI, ARB 低蛋白饮饮食 降脂药药 氨基胍 抗氧化剂剂（如VitE） PKC抑制剂剂 TGF 抗体？ 醛醛糖还还原酶抑制剂剂 （如Tolrestat） 无明确治疗疗 已证证明 已证证明 已证证明 重要的辅辅助治疗疗 正在试验试验 正在试验试验 尚不清楚 尚不清楚 有疑问问 不清楚 糖尿病肾病的预防与治疗 糖尿病肾病的防治 n控制高血糖 从糖尿病发生起即应认 真控制血糖 靶目标值 如下： 空腹血糖应1.1 3.5 单位：mmol/L 高脂血症治疗措施 n治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 （他汀类） 高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物或贝特类 糖尿病肾病的防治 nLPD+EAA/KAA+高热量 从临床糖尿病肾病期即应减少饮食蛋白 饮食蛋白量参考方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d 肾功能异常 0.6g/kg/d+开同 热量均需达3035kcal/kg/d 糖尿病肾病的防治 n肾脏替代治疗（血透、腹透/移植） DN替代治疗开始要早，指征如下： SCr530umol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min DN替代治疗效果较非糖尿病肾病差 n糖尿病优质低蛋白饮食 降糖、降压、调脂、抗凝等 晚期-透析/移植 中医研究-病名 n消渴肾病 n早中期属下消、消渴病尿浊、消渴病水肿 等； n病情进一步发展，气血阴阳俱虚，浊毒弥漫三 焦，出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅 等危症则属消渴病关格等范畴。 病位 n病位-脾、肾， 以肾虚为主 n与肝关系密切，后期可累及心、肺 病机 n时振声教授认为DN的基础是阴虚，随着病 情发展至阴阳两虚；标实则有湿热、水湿 、气滞、瘀血、浊毒等。 n南征教授认为消渴以气阴两虚为多，消渴 迁延不愈，一方面脏腑经脉失养，另一方 面诸邪蕴蓄不解而化毒，毒损各处络脉， 变证丛生，即逐渐出现各种糖尿病并发症- -毒损肾络说 n林兰教授认为DN为本虚标实之证 本虚-阴阳、气血、五脏亏虚 标实-瘀血、痰饮、水湿、浊毒等 基本病机-肾虚血瘀， 一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律 动态发展，并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证。 n谢桂权教授通过对珠三角地区四家中医医院的近 300名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果 显示；中医证型方面，虚证中，五脏虚依次为肾 虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、肺虚证；气血 阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚 证；复合虚证以气阴两虚证最多见，其次为脾肾 气虚证，而肺肾气虚证、阴阳两虚则少见。实证 中以血瘀证最多见，其次为湿热证、水湿证，气 滞证最少见 糖尿病肾病的中医治疗 n分期辨治 n分型辨治 n分期结合分型辨治 n气血阴阳辨证 n脏腑辨证 n脏腑结合气血阴阳辨证 n六经辨证 从络病学说论治DN n认为“久病入络”-属肾络病变。 n吴以岭 -气阴两虚是消渴病肾病的发病基 础，气虚鼓动无力、统摄无力，阴虚燥热 ，耗津灼液，导致络脉瘀阻，津聚痰凝， 络息成积，使DN发展加重。 n依据“络以通为用”的原则，确立了益气 养阴以治其本，祛瘀化痰、通络消积以治 其标的治疗大法。 从瘀论治DN n瘀血是贯穿消渴病及其变证的病机之一。 n一些中医认为本病是由禀赋不足气阴两 虚，痰郁热瘀互相胶结于络脉形成微型 瘕瘕，由瘕瘕渐成瘕结的过程。 -以活血化瘀为主治疗DN 从痰论治DN nDN是一虚实夹杂之证，是由DM久病失治误 治使脾失健运，痰湿内生，脉道痰阻血瘀 ，痰瘀互结，阻于肾络所致。在DN整个病 程中，痰邪贯穿其始终 -在益气养阴的同时，应从痰论治 n吕仁和教授：-“微型癞瘕积聚” 以本虚定证型，以邪实定证候 DN早期本虚辨证可分为阴虚、阳虚和阴阳两虚3型， 标实证候主要有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热 、湿热等，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也较 为多见； 中期本虚证与早期相类，标实证候除表现为早期六 候外，还常表现为水湿、停饮证候，共八候； 晚期肾元虚衰，本虚证可兼有阴虚、阳虚甚或气血 阴阳俱虚，标实证候除可表现为早中期八候外， 更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血和浊 毒伤神，共十二候 。 n吕仁和教授：-“微型癞瘕积聚” 因此，DN 的中医治疗应在分期基础上进行辨证论 治，或滋阴，或温阳，或滋阴助阳、平补肾元。 早期当重视化瘀散结，中晚期当重视化浊解毒。 n常选用黄芪、夏枯草、鬼箭羽、姜黄、大黄，以 及生地黄、淫羊藿、山茱萸等 n彭万年教授 认为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的 关键，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法。 n主方真武汤。 n强调在治疗中，以培补先天为关键，重视活血化 瘀利水消肿。 我科观点： n本虚-气、血、阴、阳 -肾为本，与脾、肝、心、肺关系密切。 n标实-气滞、痰凝、湿浊、瘀血（贯穿病情始终） 1、阴虚热盛（挟瘀）证-白虎人参汤加减。 2、气阴两亏（挟瘀）证-生脉散合六味地黄汤加减 3、脾肾气（阳）虚（挟瘀）证-四君子汤或金匮肾 气丸加减 4、阴阳两虚（挟瘀）证-真武汤