临床医学老年高血压的治疗进展从循证指南专家共识到临床实践课件

老年高血压治疗进展老年高血压治疗进展 从循证、指南、专家共识到临床实践从循证、指南、专家共识到临床实践 重庆医科大学附属第一医院老年病科重庆医科大学附属第一医院老年病科 李法琦李法琦 教授教授 2011-12-182011-12-18洛阳洛阳 1. 1. 老年的定义老年的定义 2006年世界卫生组织（WHO）： 发达国家（如欧美国家）年龄65 岁为老年人，而发展中国家年龄60岁为 老年人。 1982年我国采用60岁作为老年期年 龄切点，此标准一直沿用至今。 2. 2. 老年高血压的定义老年高血压的定义 1999年WHO/ISH高血压防治指南： 年龄60岁、血压持续或3次以上非 同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压 90mmHg，定义为老年高血压。 若收缩压140mmHg，舒张压 90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血 压（ISH）。 但2010中国高血压防治指南将其年龄 定为65岁。 50%50%的中国的中国老年人老年人罹患罹患高血压高血压， 超过约占总高血压患者数的一半超过约占总高血压患者数的一半 一项选取中国南北方共14 省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的 标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统 计结果。 赵秀丽等. 中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152. 中国14 省市高血压现状的流行病学研究 （n=29076；年龄35岁） 老年高血压患者的老年高血压患者的血压控制率不到血压控制率不到50%50% 回归分析了来自1999-2004年NHANES调查中年龄65岁受访者（n=3810）的数 据，调查在65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率 及控制率。 McDonald M, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63. *血压60 岁 无老年高血压的明确定义 年龄65岁、血压持续或3次以上非 同日坐位血压升高: 收缩压140mmHg和/或 舒张压90mmHg) 老年高血 压的临床 特点 无收缩压增高，脉压增大，血压波动大 ，常见血压昼夜节律异常，白大衣高 血压增多，假性高血压增多 降压目标 150mmHg ，如能耐受，还可进一 步降低; 80 岁以上的病人降压治疗的效果尚 待评估 150/90mmHg，如能耐受可降至 140/90mmHg以下； 80岁的高血压患者的降压目标值 为150/90mmHg 降压药物 选择 无特别推荐 老年高血压的理想降压药物条件 平稳、有效；安全、不良反应少； 服药简便、依从性好。 5类降压药物均可以选用，提出 CCB、利尿剂尤其适用于老年高血 压、单纯收缩期高血压患者。 中国高血压防治指南修订委员会. 高血压杂志. 2005.13;(suppl):2-41. 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 20112011版版NICENICE指南指南引用的新循证引用的新循证HYVETHYVET研究研究 一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选了3845名患者（年龄 80岁、收缩压160 -199mmHg + 舒张压110mmHg），活性治疗组以吲达帕胺 缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为150/80mmHg。主要终点 ：致死性或非致死性卒中事件发生率。 Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. .uk/CG127. 0 0.001 0.001 0.019 0.06 0.012 0.02 0.046 0.06 PHR95% CI 0.70(0.49, 1.01) 0.61(0.38, 0.99) 0.79(0.65, 0.95) 0.81(0.62, 1.06) 0.77(0.60, 1.01) 0.71(0.42, 1.19) 0.36(0.22, 0.58) 0.66(0.53, 0.82) 致死性或非致死性卒中 因卒中而死亡 全因死亡 非心血管/未知死亡 心血管死亡 心脏死亡* 心衰 任何心血管事件 主要致死性和非致死性终点事件（ITT人群） *:心脏死亡定义为致死性心梗、致 死性心衰或猝死 20112011版版NICENICE指南指南引用的新循证引用的新循证INVESTINVEST研究研究 Denardo SJ,et al. Am J Med. 2010;123:719 26. .uk/CG127. 血压水平与主要终点事件的风险率 风险率(经校正) 血压（mmHg） 舒张压收缩压 INVEST研究的后续分析，将入选的22,576例年龄50岁的高血压伴冠脉疾病患者 按年龄分为4组，分别给予以维拉帕米SR为基础或以阿替洛尔为基础的治疗方案 ，目标血压为140/90mmHg(伴糖尿病或肾功能不全的患者130/85mmHg)，评 估对于80岁的高龄老年高血压患者血压与预后的相关性。主要终点：首次发生的 全因死亡、非致死性心梗或非致死性脑卒中。 年龄 SBP DBP 20112011版版NICENICE指南指南对对老年和高龄老年老年和高龄老年 患者的治疗推荐患者的治疗推荐 .uk/CG127. 20112011年年ACCF/AHAACCF/AHA联合发布老年高血压联合发布老年高血压 专家共识专家共识 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. ACCF/AHAACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识 老年高血压的降压目标老年高血压的降压目标 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. 无并发症的老年高血压患者 靶目标血压：140/90mmHg， 目前尚不清楚这一血压值是否适 用于80岁以上老年人群 伴并发症的老年高血压患者 伴心衰：130/80mmHg 伴糖尿病：130/80mmHg 伴代谢综合征：140/90mmHg 伴慢性肾脏病：130/80mmHg ACCF/AHAACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压治疗流程老年高血压专家共识老年高血压治疗流程 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. 改善生活方式 血压未达标 初始药物治疗 无强制性适应证伴强制性适应证 1期高血压 SBP：140-159 mmHg DBP：90-99 mmHg ACEI、ARB、CCB、利 尿剂或联合治疗 2期高血压 SBP：160mmHg DBP： 100 mmHg 如果血压较目标血压高 20mmHg，则大部分 患者需要至少2种药物治 疗以达标。 应考虑初始联合治疗。 CCB与一个RAS阻断剂 联合优于利尿剂联合， 尽管两者均可接受 强制性适应证 心力衰竭 心梗后 冠心病或CVD高危患者 心绞痛 主动脉病/主动脉瘤 糖尿病 慢性肾病 卒中复发预防 早期痴呆 初始的治疗选择* THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,A LDO ANT BB,ACEI, ALDO ANT,ARB THIAZ,BB,ACEI,CCB BB,CCB BB,ARB,ACEI,THIAZ,CCB ACEI,ARB,CCB,THIAZ,BB ACI,ARB THIAZ,ACEI,ARB,CCB 控制血压 *联合治疗 目标SBP: 55-79岁：140mmHg 80+岁： 140mmHg 对于79岁者达到 140mmHg是理想的，但对 于85岁，140-145mmHg 如能耐受也可接受。 ACEI：血管紧张素转 换酶抑制剂；ALDO ANT：醛固酮拮抗剂； ARB：血管紧张素受体 拮抗剂；BB：受体阻 滞剂；CCB：钙拮抗剂 。 血压未达标 优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。 钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异 20112011年年ACCF/AHAACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. 钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外 周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。 第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者 20112011年年ACCF/AHAACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识 第一代钙拮抗剂(硝苯地平、维拉帕米 和地尔硫)应避免用于伴有左室收缩 功能异常的患者。 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. 非洛地平非洛地平: : 血管选择性为血管选择性为118:1118:1，高于硝苯地平，负性心，高于硝苯地平，负性心 脏效应更小脏效应更小 负性心脏效应： l 心肌收缩性减弱 l 心脏传导阻滞 Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58. 血管/心脏选择性 负性心脏效应 一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静 脉作为血管标本，心肌标本则采用了大 鼠左室乳头肌。 研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和 乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮 抗剂加入器官池，并提高药物浓度。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药 物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其 血管/心肌选择性 研究获得了维拉帕米(1.4:1)、地尔硫 (7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平 (118:1)的血管/心肌选择性 氨氯地平：60:1 不同血管选择性的CCB 对主要心血管事件的影响不同 1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58; 2. Am J Med.2004;116:35-43; 3. Lancet 2000;356:359-65; 4.Circulation. 1995;92:1326-31; 5. Lancet 2004;364:849-57; 6.JAMA 2004;292:2217-25; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72. 中国老年高血压的中国老年高血压的流行病学与防治现状流行病学与防治现状 患病率(%)治疗疗(%) 控制率治疗疗率患病率 (60岁人群) 控制率(%) 中国居民营养与健康状况调查技术执行组. 中华流行病学杂志2005; 26(7): 478-484. 20112011版中国老年高血压专家共识版中国老年高血压专家共识 2008版 老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识 国外高血压压 指南 国外老年高 血压压共识识 中国老年 高血压压现现状 中国老年 高血压压循证证 中国专专家 经验经验 中国高血压压 防治指南 Adapted from GWICC 2011. 2 2）治疗目标）治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官， 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。 血压150/90mmHg作为老年高血压患者的 血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压 进一步降低至140/90mmHg以下。 2 2）治疗目标）治疗目标 对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共 识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略： 首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐 受，可继续降低到140/90mmHg； 对于年龄80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者， 可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg； 对于80岁及以上的高龄患者，本共识建议将140/90mmHg 作为血压控制目标。 3 3）治疗策略）治疗策略 降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中 需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不 良反应。 多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能 达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐 步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开 始，逐渐增加药物种类及剂量。 4 4）非药物治疗）非药物治疗 减少钠盐的摄入 调整膳食结构 控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入 戒烟、避免吸二手烟 限制饮酒 适当减轻体重 规律适度的运动 减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心 理平衡和生活规律 5 5）药物治疗）药物治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以 下条件： 平稳、有效； 安全性好，不良反应少； 服用简便，依从性好。 共识推荐的常用降压药物共识推荐的常用降压药物 老年人使用利尿剂和 长效钙拮抗剂降压疗 效好、副作用较少， 推荐用于无明显并发 症的老年高血压患者 的初始治疗。 若患者已存在靶器官 损害，或并存其他疾 病和/或心血管危险因 素，则应根据具体情 况选择降压药物。 临床常用的5类降压药物 Adapted from GWICC 2011. CCB: 目前推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者 降压治疗的基本药物。 此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证， 与其他4类基本降压药物均可联合使用。 长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括外周水 肿、头痛、面色潮红、便秘等。 CCBCCB类药物的特点类药物的特点 （1）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢 综合征患者的降压治疗； （2）降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐 敏感性高血压； （3）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。 CCBCCB的异质性的异质性 CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和 冠脉循环存在明显差异。 硝苯地平、维拉帕米与地尔硫应避免用于左室收 缩功能不全的老年高血压患者，必须用时可用氨氯 地平或非洛地平 存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的 老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫。 利尿剂： 利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可 用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰 竭、水肿的老年高血压患者。 由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的 风险并可能影响肾脏血流灌注，需监测肾功能的变化及电 解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。 老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，肌酐清 除率30ml/min/1.73m2的患者应使用袢利尿剂如托拉塞 米或呋塞米。 ACEI： ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好 的降压疗效及具有明确肾脏保护作用，适用于伴 有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能 不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高 血压患者。 ACEI对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、 不影响心排血量，副作用较少；主要不良反应包 括咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾 功能恶化；偶见血管神经性水肿，重者可危及患 者生命。 ARB： ARB类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI相 似，咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见， 尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。 老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或 其他肾脏病变，需要使用ACEI或ARB治疗的老年 患者，需除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程 中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。 -阻滞剂： 虽然近年对-阻滞剂在降压治疗中的地位存在争 议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢 性心力衰竭老年患者的首选药物。 -阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及II度以上房室 传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起 糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能 异常，应根据适应证决定是否使用-阻滞剂及用量。 ARBARB是最有效逆转是最有效逆转LVHLVH的抗高血压药物的抗高血压药物 0 -5 -10 -15 -20 利尿剂阻滞剂CCBs ACEIARBs LVMI降低百分数 (%) P=0.01 P=0.04 Klingbeil, et al. Am J Med. 2003;115(1): 41-6. P=0.04 针对80项针对原发性高血压患者进行治疗的随机、双盲对照研究进行meta分析，检测各种类型 降压药物对于左心室重量的影响 荟萃分析荟萃分析：ACEIACEI冠心病终点最佳冠心病终点最佳 0.81.01.41.5 安慰剂 ARB 受体阻滞剂 CCB 利尿剂 ACEI 1.18(1.06-1.32) 1.11(0.94-1.32) 1.03(0.92-1.15) 1.00(0.89-1.11) 对照 0.92(0.81-1.05) 危险比 0.9 William Elliott. ASH 2009, San Francisco. 95%置信区间 ONTARGET研究药物疗效对照 主要终点的各个组份及所有原因死亡 ARB更优ACEI更优 2008 ONTARGET 联合治疗： 降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、 不良反应少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用 药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不 能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。 确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存 的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年的临床 研究表明，以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗 副作用小、疗效好，CCB与ACEI或ARB联合使用有更多 临床获益。 2010年AHA降压联合治疗指南： 钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物之一，适用范围广 Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50. ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 ARB 钙拮抗剂 优选联合 可选联合 合并其他疾病时的合并其他疾病时的 降压目标及药物选择降压目标及药物选择 合并脑卒中合并脑卒中 （1）急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎， 一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情 况。若血压持续升高200/110mmHg，可选择静 脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度15%）， 并严密观察血压变化。 （2）准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100mmHg以 下。 （3）急性脑出血SBP180/100mmHg时应给予降压治 疗，目标血压为160/90mmHg。 合并脑卒中合并脑卒中 （4）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平 稳，可于卒中发病24小时后开始恢复使用降压 药物。 （5）缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情 况，血压控制目标为140/90mmHg。 （6）双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭 窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应150 mmHg。 合并脑卒中合并脑卒中 药物选择： 常用5类降压药物均可以选用，但利尿剂、CCB、 ARB可能效果好一些。 合并冠心病合并冠心病 血压控制目标为140/90mmHg。 如无禁忌症，首选-阻滞剂，对于血压难以 控制的冠心病患者，可使用CCB。 合并慢性心力衰竭合并慢性心力衰竭 血压控制目标为130/80mmHg，80岁以上 高龄老年患者140/90mmHg。 若无禁忌证，首选ACEI、-阻滞剂、利尿 剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时 可用ARB替代。 若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂 或氨氯地平。 合并糖尿病合并糖尿病 血压控制目标为140/90mmHg，若能耐受 可进一步降低。 首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标 时可选用或加用长效CCB。 合并肾功能不全合并肾功能不全 血压控制目标为140/90mmHg，若能耐受 可进一步降低。 首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标 时可选用或加用长效CCB。 高龄老年高血压 80岁以上高龄老年高血压患者血压控制目标 为150/90mmHg， 如能良好耐受，可降低到140/90mmHg，但 目前尚不清楚是否有更大获益。 老年老年ISHISH SBP高DBP不高甚至低的老年ISH患者治疗有一定难度。 DBP60mmHg，SBP150mmHg宜观察，可不用药物治疗； SBP 150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药治疗； SBP180mmHg，则给予小剂量降压药治疗。 老年老年ISHISH或高龄老年高血压或高龄老年高血压 药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平 稳缓慢适度的原则，尽量避免血压波动； 常用5类降压药物均可以选用，根据患者对降 压药的反应情况调整剂量或治疗药物种类。 6 6）心血管病危险因素的综合管理）心血管病危险因素的综合管理 （1）血脂异常的老年人