急性肺损伤急性呼吸窘迫综合症2ppt课件

急性肺损伤/急性呼吸窘迫 综合征（ALI/ARDS） 概念与流行病学 病理生理与发病机制 临床特征与诊断 治疗 病例介绍 概念的演变变 第一次世界大战 pasteur 创伤相关大片肺不张 第二次世界大战 Brewer 创伤性湿肺 Mallory 病理发现 越南战争 休克肺 1964 Ashbaugh Adult Respiratory Distress Syndrom 1976 美国NIH,包括左心衰 90年代 Acute Respiratory Distress Syndrom 1992 欧美ARDS会议 Acute Lung Injury(ALI) ARDS=严重的ALI 1992欧美ARDS联联席会议议 ARDS并非仅发生于成人,儿童也可发生,A由 “Adult”改为“Acute” ALI是创伤感染后出现的以肺部炎症和通透性增 加为主要表现的临床综合症。 强调包括从轻到重的，较宽广的连续的病理生理 过程。 ALI/ARDS的概念 在严重感染、休克、创伤 及烧伤 等 非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮 细胞和肺泡上皮细胞损伤 造成弥漫性肺 间质 及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼 吸功能不全或衰竭。临床上表现为进 行 性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上 表现为 非均一性的渗出性病变。 发病机制发病机制 机制未明 直接致炎因子作用 炎症细胞/至炎因子间接作用 大量炎性介质（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白 酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程 炎症介质和抗炎介质失衡是关键 SIRS/CARS平衡失调 促凝与纤溶失衡 9 组织细胞损伤 MODS 感染性因素非感染因素内毒素 单核/巨噬细胞 炎性介质 激活中性粒细胞，损伤内皮细胞 释放氧自由基、 脂质代谢产物、 溶酶体酶等 Sepsis 微循环障碍 凝血机制紊乱细胞凋亡 ALIARDS ARDSARDS发病机制发病机制- -失控性炎症反应学说 病理 v病理改变： 肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成 v病理过程： 渗出期、增生期、纤维化期 v镜下所见： 肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓 形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成 病理改变：湿肺 正常肺ARDS肺 ARDS病理 ARDS病理分为三期 急性期(渗出期)发病后1-5天,主要表现为肺间质 和肺泡水肿,大量炎细胞浸润,渗出液中蛋白的含 量非常高,表明肺毛细血管通透性增高(毛细血管 渗漏综合征),约40%的患者可有胸膜腔渗液. ARDS病理 亚急性期(增生期)发病后5-10天,病变主要累及肺 间质,出现进行性加重的纤维性肺泡炎，间质中 成纤维细 胞和胶原纤维明显增多，使肺间质变 厚，毛细血管减少，血液和淋巴回流受阻，肺泡 萎陷。 ARDS病理 慢性期（纤维化期） 始于发病后10-14天，肺泡间隔和肺间质纤维组 织沉积并发生纤维化，肺有不同程度的损坏，形 成肺气肿和肺血管阻塞。由于肺水肿及肺泡表面 活性物质的缺乏，出现广泛的微小肺不张。 正常状态 分流 Alveolar occlusion 肺毛细血管内皮 细胞和肺泡上皮 细胞通透性增加 ，大量血浆样液 体渗入肺泡内， 使肺泡容积缩小 ，肺顺应性降低 呼吸膜水肿 ，气体弥散 距离增大 肺泡萎陷致肺 不张，形成低 通气/灌流区， 肺内分流增加 导致顽固性低氧血症，难 以用一般氧疗纠正 ARDSARDS病理生理病理生理 病理生理 基本病理生理改变是肺泡上皮和 肺毛细血管内皮通透性增加所致 的非心源性肺水肿。 以肺容积减少、肺顺应 性降低、 严重的通气/血流比例失调为病 理生理特征。 ALI/ARDS的病理生理特点 肺内、外严重疾病 肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强 肺水肿、透明膜形成和肺不张 进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症 潜伏期： 多数患者于原发病后5d内发生 ALI/ARDS，因此极易误认为原发病 病情加剧，失去早期诊断的时机。 临床表现 u进行性呼吸困难、窘迫、紫绀 l最早最客观的表现 l特点：呼吸深快，呼吸窘迫，常规吸氧不能改 善，原发病无法解释 u咯血水样痰：典型症状之一 u烦躁、神志恍惚或淡漠 临床表现-症状 u肺部体征 l 早期体征较较少， l中晚期：干性或湿性罗罗音 l出现现呼吸困难难，“三凹症” 临床表现-体征 u早期 ：ARDS发发病24h内 l胸片显示可无异常 l或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊 l重者可有小片状模糊阴影。 肺部X线表现 中期：发发病1一5d l主要特征：肺实变 l两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影 l常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气 管充气征，心脏边缘清楚 l常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为 主，区别于心源性肺水肿 肺部X线表现 晚期：发发病多在5天以上 l“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度 阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显， 心影边缘不清或消失 肺部X线表现 uALI/ARDS诊诊断的主要客观标观标 准 u动动脉血氧合指数（PaO2/FiO2） u顽顽固性低氧血症(PaO2140次/分、 BP180mmHg、SaO2下降10%。 肺复张张-控制性肺膨胀胀（SI） 法 SI可以通过持续气道正压(CPAP) 、压力控 制通气（PCV）和双水平气道正压通气 (BiPAP) 模式实施。 肺复张张-PEEP递递增法： 肺复张张-叹叹息 每隔14100次机控呼吸，给予一次1.5-2倍 设定潮气量/压力的通气。 肺复张张-实实施压压力、时间时间 及频频率 压力：常被控制在30-50cmH2O 时间：一般在20-60秒之间 频率：具体实施的频率应当根据病因、病情决定 ，不能一概而论，在实施肺复张术后需密切观察 患者氧合功能，当血氧饱和度下降时这需要实施 下一次肺复张术。 肺复张张效果评评价 (1)金标准：CT (2) X线胸片 (3)电阻抗成像EIT (4) P-V曲线 (5)氧合：PaO2/FiO2300,或反复的复张后氧合 指数变化400mmHg 肺复张张的并发发症 （1）呼吸机相关性肺损伤：气压伤、炎症因子增 加 （2）血流动力学抑制 （3）CO2潴留、高碳酸血症 （4）气胸、纵隔气肿 PEEP的选择选择 应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改 善低血症，防治呼吸机相关肺损伤。 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。 荟萃分析显示：PEEP 12cmH2O、尤其是 16cmH2O时明显改善生存率。 自主呼吸 自主呼吸过过程中膈肌主动动收缩缩可 增加ARDS患者肺重力依赖赖区的通气 ，改善通气血流比例失调调，改善氧 合。 半卧位 由于气管插管或气管切开导导致声门门的关闭闭功 能丧丧失，机械通气患者胃肠肠内容物易返流误误 吸进进入下呼吸道，导导致VAP。 低于30度角的平卧位和半卧位（头头部抬高45 度以上）VAP的患病率分别为别为 34%和8%。 俯卧位通气 降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促 进肺内液体移动，明显改善氧合 对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS患 者，可考虑采用俯卧位通气。 严重的低血压、室性心律失常、颜面部创 伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的 相对禁忌证。 镇镇静 对机械通气的病人，应制定镇静方案（镇静目 标和评估） 对机械通气的病人应用镇静剂时应 先制定镇静 方案,并实施每日唤醒。 以Ramsay评分34分作为镇静目标。 对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松 剂。 Ramsay评评分 临床使用最广泛的镇静评分标准。 1病人焦虑、躁动不安 2病人配合，有定向力、安静 3病人对指令有反应 4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏 捷 5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟 钝 6嗜睡，无任何反应 有创创机械通气 液体通气-全氟碳化合物 体外膜氧合技术（ECMO） 药药物治疗疗-液体管理 在保证组织 器官灌输前提下，应实施限制性 的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧 合和肺损伤 液体负平衡 白蛋白、利尿剂 糖皮质质激素 n研究显示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生， 对早期ARDS也没有治疗作用。 n对于过敏原因导致的ARDS患者，早期应用糖皮 质激素经验性治疗可能有效 糖皮质质激素 持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS晚 期病情恶化和治疗困难的重要原因。糖皮质激素 能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防 止过度的胶原沉积，从而有可能对晚期ARDS有 保护作用。小样本RCT试验显 示，对于治疗1周 后未好转的ARDS患者，糖皮质激素治疗组的病 死率明显低于对照组 ARDS发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死 率。可见，对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖 皮质激素治疗。 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS 其它 肺泡表面活性物质 前列腺素E N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸等抗氧化剂 环氧化酶抑制剂 上述在病人低氧血症难以纠正时,可以考虑使用 中医药治疗 1疫毒犯肺，肺失宣降证 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红 苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。 治法：清热解毒，宣肺止咳。 参考处方：银翘 散合白虎汤。 金银花30g、连翘 15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g 黄芩15g、生甘草6g 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清 热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 中医药治疗 2.疫毒壅肺，内闭外脱证 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红 色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语 。舌 暗红，脉沉细数或脉微欲绝。 治法：解毒泻肺，益气固脱。 参考处方：宣白承气汤合参萸汤。 生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g 生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g 山萸肉15g、西洋参15g 加减： 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语 者，上方送服安宫牛黄丸； 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎； 咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶； 口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。 病列1 陈思明，男性，40岁。因“意识不清半天”于2011