反应性关节炎课件

反应性关节炎: 诊断和治疗 英国剑桥大学 Hill Gaston 反应性关节炎的临床方法 做出准确的诊断 争取评价预后 制定治疗方案 反应性关节炎（ReA） 由特定的胃肠道或泌尿生殖系统感染所触发 关节症状发生在1-3周后 典型的关节外表现 B27 相关性 ( 30-70%) ReA相关的一些感染细菌 沙门氏菌 弯曲杆菌属 空肠和结肠 耶耳赞氏菌 小肠结肠和假性结核病 志贺氏菌 B属痢疾杆菌、C属痢疾杆菌等 衣原体 砂眼衣原体和肺炎衣原体 梭状难辨芽孢杆菌 感染后关节炎 病毒感染后关节炎，例如小DNA病毒 链球菌感染后关节炎 风湿热 单纯的关节炎 奈瑟氏球菌感染后关节炎 Lyme病 Whipple氏病 - 以上均不是脊柱关节病 Reiter 综合症? 并不是描述该综合症第一位学者 尽管第一例病人的病原菌是螺旋体 尚有很多方面没有研究清楚 经常用做性病相关性ReA的代名词，但 是最初是指肠道炎症相关性ReA 发生率 衣原体ReA - 46/百万 挪威奥斯路 肠源性ReA - 50/百万 挪威奥斯路 志贺氏菌性ReA - 1.3/百万 芬兰 ? 30/百万暴露者 弯曲菌属性ReA - 43/百万 芬兰 弯曲菌属性ReA Hannu et al 870 培养阳性者; 1440对照 610 vs 771 完成问卷 220 vs 185 新近出现肌肉骨骼症状 113 vs 31 接受检查 45 ReA; 8 例反应性肌腱炎，对照组没有。 3例ReA病人多重肠道感染 弯曲菌属-诱导ReA的临床特征 80% 为外周关节受累 10% 单关节, 40% 寡关节, 50%多关节 20% 炎性背痛 年龄45 (20-74); 75%女性; 无儿童 起病时间12天 (1-55) 病程: 50% 1月; 所有 6月 志贺氏菌-诱发ReA的临床特征 Hannu et al 71% 为外周关节炎 20% 单, 30% 寡, 50%多关节炎 29% 炎性背痛 年龄44 (25-73); 60%女性; 无儿童 起病 3 天 (1-40) 诊断 有时比较困难 所有的急性单关节炎/寡关节炎(?)病例均 需考虑反应性关节炎的可能 尤其在以下情况时: 有附着点病时 下肢关节受累 年轻病人 没有其它肯定的诊断 诊断: 病史以及体格检查 询问有无胃肠道疾病 即使是轻微的 询问有无结膜炎 采集性生活史 (解释) 检查眼部和皮肤 (足底/外生殖器) 检查有无附着点炎 缺少关节外表现或者没有阳性病史不能除 外诊断 寻找触发因素 培养 大便 感染后最长至1个月 低温富集耶耳赞氏菌 转诊进行性健康方面检查 采集尿液进行衣原体检查 多聚酶链反应(PCR)/连接酶链反应(LCR) 寻找触发因素 血清学 沙门氏菌 仅用于急性期 耶耳赞氏菌 有用 弯曲杆菌 需小心 衣原体 - 经常没有帮助 其它: 抗链球菌“O”检测、疏螺旋体及病 毒筛查 血液检查 血常规、ESR、CRP、RF/CCP、ANA 尿液 B27 对于明确诊断没有意义 有助于明确预后 沙门氏菌以及反应性关节炎 P. Ekman et al. Arthritis Rheum. 198例沙门氏菌培养阳性病人 87.013.0对照 (100) 80.819.2所有感染者(198) 25.075.0 明确的ReA (8) 61.538.5 可能的ReA (13) 78.621.4 关节痛 (14) 60.040.0任何关节疼痛(35) B27-B27+ 症状时间和HLA-B27 平均天数: 49 (27-66)49 (32-62)大便培养(+) 75.0149.7ReA 22.0115.2关节肿胀 26.0128.4关节疼痛 B27-B27+ 滑液检查 ? 培养 细胞计数 查晶体 理论上讲: PCR法检测衣原体 免疫荧光/印记法检测细菌抗原 检测免疫反应 细菌rRNA基因的扩增 种属特异性引物 泛用引物 核糖体rRNA基因 350bp 150bp 1 2 3 4 5 -ve +ive Mk 目前对反应性关节炎发病机制的 认识 细菌进入关节 关节局部发生由细胞介导的对细菌抗 原的免疫反应 HLA和其它基因决定了疾病的严重性 和慢性程度 反应性关节炎的治疗 对症治疗 非甾体抗炎药 关节腔内注射皮质激素 改变病情药 传统的DMARDs - ?柳氮磺胺吡啶, 甲氨喋呤 生物制剂 反应性关节炎的治疗 是否需要抗生素的治疗? 抗生素治疗的合理性 细菌感染持续存在 细菌/抗原到达关节部位 炎性T淋巴细胞识别这些抗原 抗生素应该有利于加速抗原的清除 抗生素在ReA中的新近临床观察 (1) Yli-Kerttula et al, Ann. Rheum. Dis. 2000; 59:565 反应性关节炎: 环丙沙星: 3月 无症状性关节炎+ 肠炎/尿道炎 36 活性药物：35安慰剂 病程 3月 25% B27+ 大多数为肠道感染 (54, 22例培养阳性; 3例砂 眼衣原体) 抗生素在ReA中的新近临床观察 (1) 反应性关节炎: 环丙沙星: 3月 在任何主要研究终点均没有差异 血沉, 关节计数, 总体VAS, 缓解 活性药物组病人更严重 更多关节腔内激素注射(96 vs 62 注射) 更多需要DMARDs (8 vs 3) 70% 在1年缓解 抗生素在ReA中的新近临床观察(2) Sieper et al Arthritis Rheum. 1999;42:1386 反应性关节炎/未分化SpA 环丙沙星: 3月 55 ReA : 49 uSpA 49 药物组 : 55安慰剂组 病程不同 60% B27（+） 大多数为肠道感染 (63; 23例砂眼衣原体感染) 抗生素在ReA中的新近临床观察(2) 反应性关节炎/未分化脊柱关节病 环丙沙星 : 3月 在任何主要或者次要终点均没有差异 缓解; 临床指标 1年缓解率: 60% ReA; 50% uSpA 阿奇霉素实验 Kvien, Gaston et al. 2004; Ann Rheum Dis 63:1113 ReA 临床诊断 (肿胀关节数6; 6周) - 包括急性uSpA 阿奇霉素: 3月 vs 1次给药 14个国家 186例病人入选 34例排除 152例参加 104例完成 (57/81药物组:47/71安慰剂组) 病人的特点 年龄:33.0 9.834.7 8.9 病程: 30.1 17.330.7 17.9 男性:69%66% B27:63%41% 泌尿生殖系症状 24%24% 腹泻: 6% 2% 阿奇霉素实验 结果 基线24周时的变化 压痛关节数(56) 3.69 /3.521.79/1.76 症状关节数(56) 2.63/2.251.