2010_粒缺指南解读他格适课件

肿瘤患者粒缺伴发热肿瘤患者粒缺伴发热 的抗感染治疗策略的抗感染治疗策略 上海交通大学附属第一人民医院血液科 王椿 l 中性粒细胞绝对计数 (ANC)1h称为发热，发热在 粒缺肿瘤患者较为常见 化疗1个周期的实体瘤患者约10-50%出现发热 化疗1个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上出现发热 约20-30%的发热有临床感染证据 常见感染部位有消化道、肺部和皮肤 菌血症发生率约为10-25%，常见于粒减持续时间长或重度粒减患者(ANC7天且ANC0.1x109/L 和/或 伴有明显的并发症，如低血压、肺炎 、新出现的腹痛或神经病学改变 粒减持续时间7天 或 无并发症或并发症不明显 推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性口服给药 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 MASCC风险指数评分 特征分值 粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5 无低血压(收缩压90mm Hg)5 无慢性阻塞性肺疾病4 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4 不伴有需静脉补液的脱水症状3 粒缺伴发热，症状明显3 无需入院治疗3 年龄0.5x109/L Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 粒缺患者预防性抗细菌治疗 l发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见 l指南推荐对ANC0.1x109/L且持续时间7天的高风险患者 ，给予预防性抗细菌治疗 预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮 注意事项： 不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 1.Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 2. Hughes WT et al. Clinical Infectious Diseases 2002;34:73051 02年IDSA指南 10年IDSA指南 静脉给药患者，初始治疗方案： 单药治疗或联合治疗 联合治疗的基础药物为万古霉素 或氨基糖苷类 静脉给药患者，初始治疗方案：单 药治疗 不推荐抗G+药物作为常规经验性治 疗药物 高风险长期粒缺患者预防性给药 Q1 最新指南为何仅推荐单药治疗作为初始给药方案？ Q2 最新指南为何不推荐万古霉素作为常规经验性治疗 药物？ 联合用药可能增加药物毒副作用，且需要同时考虑药物 相互作用问题 研究显示，碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦等 单药治疗时，其疗效与联合治疗相当，但不良事件发生 率及患者死亡率则显著低于联合治疗 研究显示，加用或不加用万古霉素，患者发热持续时间和死亡 率无明显差异 万古霉素过度使用导致耐药肠球菌和耐药金葡菌流行病学改变 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 发热和中性粒细胞减少经验性治疗中加用抗 革兰氏阳性微生物活性药物的适应证 血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据 X线摄片检查确认的肺炎 在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性 临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出 入部位周围蜂窝织炎） 任一部位的皮肤或软组织感染 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链 球菌定植 严重黏膜炎，如果已预防应用氟喹诺酮类且经验性应用头孢他啶治疗 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 合理选择抗菌药物应符合的标准 强大的抗菌活性准确 对常见病原体保持高度敏感，有良好的临床疗 效 良好的组织浓度足量 良好的组织穿透性，在感染部位达有效浓度 良好的安全性安全 具有良好的安全性和耐受性，且毒性低 汪复主编。实用抗感染治疗学。汪复主编。实用抗感染治疗学。20052005年版。年版。 European Glycopeptide Susceptibility Survey 1995 MIC分布金葡菌（n2852） 分离株 % OASIS Study Determined by Etest OASIS研究 金黄色葡萄球菌(n=498) 检测方法：Etest 组织浓度（占血清浓度%） 组织万古霉素替考拉宁利奈唑胺 骨, %713506060 CSF, %0181070 LF, %111748-332450 肌肉, %304094 替考拉宁 VS 万古毒素 对发热性中性粒细胞减少的临床疗效及肾脏毒性 AMB:两性霉素B Hahn-Ast C et al. Infection 2008;36:548. P=0.118 P=0.141 100% 71% 76% 59% Percentage (%) 总体治愈率 临床或微生物学证实的 感染人群中治愈率 Percentage (%) 4% 20% 9% 56% P=0.015 P=0.003 肌酐2倍 合用AMB患者 肌酐2倍 替考拉宁万古霉素 4% 20% 9% 56% 利奈唑胺 VS 替考拉宁 在伴革兰氏阳性菌感染的重症患者中 J Antimicrob Chemother, 2004, 53:345-355 在伴革兰氏阳性菌感染的重症患者中，二者具有相似的疗效 Figure2. 微生物学转归在MITT人群中 Figure1. 临床转归在ITT人群中. 利奈唑胺替考拉宁 临床治疗成功率（%） 78.9% 72.8%70% 66.2% 利奈唑胺替考拉宁 微生物学治疗成功率（%） P=0.39 P=0.72 替考拉宁: 负荷剂量(6 MG/KG 每 12 h ，3-4个剂量) 对所有患者 不依赖肾功能 重症患者中替考拉宁的血药浓度监测： 回顾性研究强调负荷剂量的重要性 给予负荷剂量的临床意义 给予负荷剂量是由替考拉宁的药代动力学 特点所决定的： 替考拉宁蛋白结合率较高，组织分布速率较慢 ，达到稳态浓度的所需时间较长 初始给予高负荷剂量可缩短达到血清最佳谷浓 度(10g/mL)的时间，提高临床疗效 Sato M, et al. J Infect Chemother (2006) 12:185-189. Wilson AP. Clin Pharmacokinet 2000 Sep; 39 (3): 167-183 小结 风险评估 初始经验性抗细 菌治疗 初始治疗的 调整 终止治疗 放化疗等因素导致肿瘤患者极易发生粒细胞缺乏；粒缺患者感染发 病率较高 针对粒缺伴发热的肿瘤患者因早期选择适当药物开始经验性治疗 粒缺伴发热患者的抗感染治疗流程 临床评估 MASCC 评估 推荐单药