伤寒论》中厥阴病篇肖相如课件

伤寒论中厥阴病 篇的相关概念 肖相如 北京中医药大学 n 一 厥阴 n 厥阴包括足厥阴肝与手厥阴心包两经两脏 。 n 肝：主疏泄、喜条达、藏血、舍魂、在体 合筋。 n 心包：为心之宫城，代心用事。 n 素问至真要大论有：“厥阴何也？岐 伯曰：两阴交尽也。” n 高土宗素问直解解释为：“由太而少 ，则终有厥阴，有太阴之阴，少阴之阴，两 阴交尽，故曰厥阴。” n 说明厥阴为三阴之尽。 n 素问阴阳类论有：“一阴至绝，作朔 晦”。 n 厥阴为阴至尽，故算至绝，阴尽则阳生 ，阳生是朔，阴尽是晦，故曰作朔晦，指 厥阴具有阴中有阳，阴尽阳生的特点。 n 灵枢.阴阳系日月“戌者九月，主右足 之厥阴。亥者十月，主左足之厥阴。此两阴 交尽，故曰厥阴。” n 戌亥为地支之尽，遇子则阳气来复，故曰 厥阴。 n 厥阴为人体阴阳之气交替转换的阶段， 可以将其概括为：两阴交尽，谓之厥阴； 阴极阳生，极而复返。 n 这是厥阴的生理。 n 二 厥阴病 n 厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。 n 六经辨证是张仲景对外感热病不同病理阶 段的特征生概括。 n 太阳病是伤寒初期的表证阶段； n 阳明病是伤寒过程中表现为胃热炽盛的 阶段； n 少阳病是伤寒过程中正气已显不足，正 邪均呈衰减之势，正邪相持的阶段； n 太阴病是脾阳虚弱的阶段； n 少阴病是心肾虚衰的阶段； n 厥阴病则伤寒最后的厥证阶段。 n 伤寒的过程是始于太阳，终于厥阴。 n 外感病的发生是从太阳开始的，因为太 阳主表，外邪不经太阳则无由进入人体。 n 外感病的死亡则在厥阴。 n 厥阴：两阴交尽，谓之厥阴。 n 厥阴病：阴阳气不相顺接的“厥”。 n 死亡：阴阳离决。 n 所以从伤寒的过程来看，厥阴病是伤寒的 最后阶段。 n 三 厥 n 从伤寒的发病过程看，厥阴病是伤寒的最 后阶段。 n 从临床表现而言，厥阴病的特征性证候就 是厥。 n 在伤寒论的厥阴病篇共55条原文， 其中有32条原文54次提到“厥”。 n 没有“厥”就不是厥阴病。 n 1 厥的病机和定义 n 337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为 厥。厥者，手足逆冷者是也。” n 病机：阴阳气不相顺接。 n 临床特征：手足逆冷。 n 为什么阴阳气不相顺接的临床表现是手 足逆冷呢？ n 2 手足逆冷与手足冷的区别 n 厥者，逆也，乱也。 n 厥，就是手足逆冷。 n 逆冷，是指手足冷逆向发展，即手足冷由 肢端向肘膝关节方向发展。 n 逆冷的发展后果？ n 灵枢.厥病中有“真心痛，手足青至节 ，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”与伤 寒论中所说的“厥”相似。 n 伤寒论中，厥、逆冷、厥冷、厥逆 、厥寒的意思是相同的。 n 手足冷（或手足寒），仅仅是手足的寒冷 ，寒冷没有向肘膝关节方向逆向发展。这是 手足冷和厥的临床区别。 n 在病机上，手足冷是阳虚不能温煦四肢， 厥则阴阳气不相顺接。阳虚只是阳气量的减 少，阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的趋势 。 n 需要注意的是，阳气的虚衰不断加重，由 虚而脱的时候，就是发展为阴阳气不相顺接 了。所以，太阴病的脾阳虚，少阴病的心肾 阳虚，是可以演变成厥阴病的寒厥的。 n 三阳病可以根据发热的特征进行区别。 n 三阴病可以根据手足的寒温来区别。 n 3 热厥和寒厥 n 厥阴病篇共有54次提到“厥” n 种类：如热厥、寒厥、蛔厥、痰厥、水厥 等。 n 厥阴篇主要讨论热厥和寒厥 n 厥阴病的厥从热厥开始 n 335：“伤寒一二日到四五日，厥者必发热 ，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者 热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤 烂赤。” n n 热厥的诊断标准：厥与热并见，且厥与 热呈正比。 n 热厥的治疗原则：厥应下之。 n 热厥的治疗禁忌：不可辛温发汗。 n 这种情形与现在的感染性休克是相似的 。 n 因为有感染，所以病人会发热。 n 因为细菌的内毒素会导致微循环障碍， 所以会出现手足厥冷等休克的表现。 n 即厥与热并见。 n 感染性休克，西医的治疗原则是抗感染 和抗休克。 n 热厥，伤寒论的原则是“下之”。 n 临床实践证明，对于感染性休克，及时 的运用清下，可以有效的抗感染和抗休克 ，使休克的临床过程顺利。 n “厥应下之”的例子是350条“伤寒，脉滑而 厥者，里有热，白虎汤主之。” n 无形邪热深伏者用白虎汤， n 有形燥热内结者，可有用承气汤， n 邪热壅肺者，可以用麻杏石甘汤， n 热结少阳者可以用大柴胡汤， n 水热互结者可以用大陷胸汤。 n 结合371：“热利下重者，白头翁汤主之” ， n 373：“下利欲饮水者，以有热故也，白头 翁汤主之”。 n 如果热、利、厥并见，与临床所见的中毒 性痢疾导致的休克相同，也因为如此，我们 不能忽视厥阴病篇有关热利的原文。 n 在中毒性痢疾导致的休克的发病过程中： n 有的病人先有下利，发热，后见厥； n 也有的病人先见发热而厥，后见下利。 n 但是在整个发病过程中，厥、热、利终究 是可以见到的。 n 除了白头翁汤以外，如小承气汤、栀子豉 汤之类的方剂在抢救痢疾性休克的过程中也 是有机会用到的。 n 综上所述，厥阴病篇的热厥与现在临床 所见的感染性休克相似，其治疗原则对感 染性休克的治疗也有重要指导意义。 n 厥阴病篇讨论的主要是热厥，厥阴病篇 的厥也是从热厥开始的。 n 寒厥也是厥阴病篇的主证。 n 厥阴病篇的寒厥有两种形成原因： n 一种是由于太阴病、少阴病寒化证发展 而来，病人有呕吐、下利、大汗等见证， 这种情况与失液性的休克相似，主要是有 效循环血量减少所致的休克。 n 少阴病篇 n 314条：“少阴病，下利，白通汤主之”。 n 315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通 汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通 加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微 续者生”。 n 317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热， 手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面 色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉 不出者，通脉四逆汤主之。” n 厥阴病篇 n 353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢 疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。 n 354条：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆 汤主之”。 n 370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥 者，通脉四逆汤主之”。 n n 霍乱病篇 n 385条：“恶寒脉微而复利，利止亡血也， 四逆加人参汤主之”。 n 388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急 ，手足厥冷者，四逆汤主之”。 n 389条：“既吐且利，小便复利而大汗出， 下利清谷，里寒外热，脉微欲绝者，四逆 汤主之”。 n 390条：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急 不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤 主之”。 n 上述原文虽见于少阴篇、厥阴篇和霍乱篇 ，但本质已经属于厥阴病了，因为都是厥证 。少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利，大汗淋漓 ，小便清长等，以及霍乱的顷刻之间吐利交 作，都极易发展成阴阳气不相顺接的厥证， 治疗不及时还会发展成阴竭阳脱，阴阳离决 的死证。在少阴篇和霍乱篇讨论，是为了适 应疾病动态变化规律，就象太阳篇有许多非 太阳病的内容一样。 n 上述条文所讨论的寒厥，病机是阳气虚衰 ，阳不固阴，阴液耗散所致，病情相对简单 ，用四逆汤类回阳救逆，阳回阴固，则厥可 止。 n 现在临床上见到的失液性的休克治疗也相 对简单，特别是现在有西医静脉补液的方法 ，及时的补充容量，休克很容易纠正。 n 厥阴病篇的寒厥还有一种情况是由热厥 转化而来的，即先有热厥的过程，然后由 热厥变成寒厥。 n 342条：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五 日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为 进也。” n 344条：“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧 者，死。” n 345条：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者 ，死。” n 346条：“伤寒六七日不利，便发热下利， 其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。” n 335条提出了热厥的治疗原则，即“厥应下 之”。及时的清下，是治疗热厥的有效手段 ，如果热厥没有及时的清下，则深伏于体 内的热邪在耗伤人体津液的同时，也损伤 了人体的阳气，导致阴竭阳脱，临床表现 为先是热厥，后但厥不热，转变为寒厥。 n 感染性休克的病理变化可以分为两阶段 ，在休克的早期，由于细菌内毒素的作用 ，使微循环痉挛，临床表现是感染和休克 并见，即厥与热并见，这一阶段中医辨证 是热厥，西医的诊断是感染性休克的微循 环痉挛期，这个阶段微循环的障碍是可逆 的，中医的治疗是“下之”，西医的治疗是抗 感染。 n 这一阶段是感染性休克治疗的关键时期， 及时的清下，釜底抽薪，使深伏的热邪去除 ，解除阳气的阻隔，阴阳气得以顺接，则热 厥可愈；或者强有力的抗感染，清除细菌的 内毒素，使微循环痉挛的因素去除，微循环 得以恢复，则休克得以控制。 n 如果抗感染不力，微循环障碍的因素没 有及时去除，则微循环由痉挛期而进入衰 竭期，进入衰竭期的微循环障碍是不可逆 的，所以休克难以纠正，预后不良。这一 时期的临床表现为但厥不热，属于中医的 寒厥了。先有热厥的过程，再转变而来的 寒厥，虽然可以按寒厥治疗，用四逆汤之 类，但疗效很差，所以张仲景认为大多是 死证。 n 并不是所有的厥都是厥阴病。如肝热胃 寒、寒热错杂之蛔厥，肝血不足、血虚寒 滞之厥与肝有关，少阴篇中之肝气郁结、 气机不畅、阳郁于内之气厥，肝胃虚寒、 寒浊上逆之厥，亦与肝有关，当属厥阴病 的范围。藏厥则为寒厥之类，亦属厥阴病 的范围。至于冷结膀胱关元之厥，痰阻胸 中之厥，水停心下之厥，寒热错杂，下寒 上热之厥，则为了与厥阴病相鉴别而列入 厥阴篇。 n 四 四逆汤不是少阴寒化证的主方 n 伤寒论中，四逆汤可见于太阴病篇 ，如277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有 寒故也，当温之，宜服四逆辈”。 n 少阴病篇，如323条“少阴病，脉沉者，急 温之，宜四逆汤”。 n 厥阴病篇、霍乱病篇的条文前已述及。 n 但多认为四逆汤是少阴病寒化证的主方。 n 顾名思义，四逆汤，就是治疗四逆的方， 四逆就是厥，而厥是厥阴病的主证，所以， 四逆汤应该是厥阴病寒厥的主方。 n 太阴病用四逆辈，显然是为了治未病。因 为太阴病为中焦虚寒，而中焦虚寒稍有不慎 ，则很容易发展为少阴肾阳虚衰，肾阳虚衰 再进一步，就可能是厥阴的寒厥，所以，病 在太阴就用四逆辈，是治中有防；再则，太 阴病、少阴病和厥阴病的寒证，本质相同， 仅仅是程度的区别，所以治疗原则也是相同 的。 n 少阴病篇的323条和324条，用四逆汤的意 义和太阴病相同，是为了治未病。而315条 、317条则已经由少阴病的肾阳虚衰演变成 厥阴病阴阳气不相顺接的寒厥了，应该属 于厥阴病的内容，只是为了兼顾疾病发展 过程的连续性而放在少阴病篇，并不能认 为张仲景将其放在少阴病篇就是少阴病， 从而说明了少阴的心肾阳虚很容易发展成 厥阴的寒厥。 n 霍乱的基本证治有两个方证，即386条“霍 乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者， 五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之 。”霍乱由于气化不利，清浊不分，津液偏 渗于肠胃者，在吐利交作的同时可有小便 不利，可用五苓散通阳化气，利小便之所 以止吐利；霍乱由于中焦虚寒，寒湿阻滞 ，升降紊乱者，则与太阴同法，用理中汤 丸。 n 可见霍乱的治疗并不复杂。但由于其吐 利交作，挥霍潦乱，稍有不慎，极易阴竭 阳脱，阴阳气不相顺接，而成厥证，甚至 成阴阳离决的死证，所以霍乱病篇用四逆 汤的意义与太阴、少阴相同。 n 四逆汤虽然是厥阴病寒厥的主方，但四 逆汤并不能治疗所有的寒厥。对于热厥转 化而来的寒厥，用四逆汤则力有未逮，张 仲景认为多为死证。李可的“破格救心汤”值 得一试。其方如下：附子30100200克， 干姜60克，炙甘草60克，高丽参1030克（ 另煎浓汁兑服），山萸净肉60120克，生 龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分 次冲服）。 n 五 寒厥不会有“厥热胜复” n 在现行的伤寒论教材中，厥阴病篇有 “厥热胜复”一节，其原文如下： n （331）伤寒先厥，后发热而利者，必自 止，见厥复利。 n （334）伤寒先厥后发热，下利必自止， 而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗 ，而利必自止，若不止，必便脓血，使脓血 者，其喉不痹。 n （336）伤寒病，厥五日，热亦五日。设 六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日 ，以热五日，故知自愈。 n （341）伤寒发热四日，厥反三日，复热 四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日 ，热不除者，必便脓血。 n （342）伤寒厥四日，热反三日，复厥五 日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进 也。 n （332）伤寒始发热六日，厥反九日而利 。凡厥利者。当不能食。今反能食者，恐为 除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在， 必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之， 其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者， 本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前 六日，亦为九日，与厥相应。故期之旦日夜 半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此 为热气有余，必发痈脓也。 n （333）伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤 彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热， 腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中 。必死。 n 热厥可以先发热，后厥而利；或开始发 热下利，以后出现厥逆；或开始即有厥逆 ，以后出现发热下利，热盛可以便脓血。 n 至于条文中所列日数，如厥几日，热几 日，仅是对厥与热的程度而言，视其厥甚 还是热甚，以作预后的判断，并非真有厥 几日，热几日，再厥几日。 n 古今医家多数困于日数不解，实际上临床 所见热厥，在厥的同时必有高热，甚至谵语 。由于是厥、热、利同时并见，类似现代医 学中毒性肠道感染性休克，因此，厥阴病中 的热厥并不少见。 n 陆九芝云：“此其热固是热，而其厥 更是热，非当其热时则为热，而当其厥时则 为寒也”。“自有不明此语者，妄谓在热则为 热，在厥即为寒，是一气也，而五日能寒， 五日能热，则当此五日厥时用热药，续五日 热时用寒药，而如厥后变热，则前五日之热 药必为祸，热后复厥，则前五日之寒药必为 灾，天下岂有此等病情，此等治法乎？” n 后世医家绝大多数认为，伤寒论中的 厥几日，热几日是寒厥的厥热胜复，这是不 恰当的。厥阴篇中先厥后热，先热后厥，都 是热厥。唯有厥而无热，甚至一厥不复者， 其厥方为寒厥。 n 寒厥不存在厥热胜复的问题。论中的厥 几日，热几日，是以厥和热的天数比较， 根据厥多热少，还是热多厥少来判断预后 ，前者表示预后不好，后者表示预后较好 。 n 厥多热少表明热厥要向寒厥转化，热多 厥少表示邪热亢盛，可以续发各种变证， 如转移性的化脓病灶、咽痛喉痹、口伤烂 赤、大便脓血等，按照西医学的观点来看 ，感染性休克可能是脓毒血症、败血症、 中毒性肺炎、中毒性肠道感染等引起，所 以续发各种变证亦不相同。厥几日，热几 日的比较，如果热未加重，热未再高，病 势稳定，则通过治疗可有向愈之机。 n 柯韵伯认为，厥阴伤寒之定局为厥者必发 热，热与厥相应，厥深热亦深，厥微热亦微 ；其变局为厥热往来，先厥后热，厥多热少 ，热多厥少。并认为此不得即认为虚寒而妄 投姜桂以遗患。 n 所谓厥热往来，即是热几日，厥几日， 复热几日，实际上厥热往来仍是以热与厥 的天数比较，是厥多热少，还是热多厥少 。前者表示热厥要向寒厥转化，预后不好 ；后者表示邪热亢盛，可以续发各种变证 。 n 厥热往来就是热与厥相应，是一回事， 不能分开来看，即在肢厥的同时身必高热 ，这在感染性休克的抢救过程中是屡见不 鲜的，所谓寒厥的厥热胜复，热厥的厥热 往来，是不符合临床实际的。 n 对于（334）之“咽中痛喉痹”、“便脓血” ；（341）之“必便脓血”；（332）之“必发 痈脓”等表现，伤寒论教材和大多数医 家都认为是寒厥阳复太过。 n 其实质是热厥过程中，热邪没有得到控 制，也就是在感染性休克的过程中，感染 灶没有得到控制，咽痛喉痹可能是化脓性 的扁桃体炎，必发痈脓可能是化脓性感染 ，便脓血可能是中毒性痢疾。 n 寒厥的病人不会有厥热胜复，更不会有 阳气恢复太过。 n 六 326条不是厥阴病的提纲 n 厥阴病的提纲证条文是326条：“厥阴之为 病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不 欲食，食则吐蛔，下之利不止。” n 陈修园谓：“厥阴之上，风气主之，中见 少阳，是厥阴以风为本，以阴寒为标，从乎 中见。” n 意思是说厥阴虽阴已极，但火热为中见， 故厥阴病提纲之主证有寒热