冠心病患者血压管理新进展课件

冠心病患者血压管理新进展 兰州大学第二医院心内科 白锋 中国心血管病死亡率居高不下 中国城乡居民心血管病死亡率 心血管病 呼吸疾病 肿瘤 损伤/ 中毒 消化疾病 传染病 估计每年全国心血管病死亡人数300 万人，占总死亡人数的1/3 强 中国心血管病报告 2006 中国农村居民中国城市居民 2005 年中国城市居民心脏病、脑血管病死亡粗率比较 2005 年中国农村居民心脏病、脑血管病死亡粗率比较 中国心血管病报告 2006 高血压和吸烟是心血管死亡 的2大主要危险因素 l中国人群心血管病的主要危险因素是高血压、吸烟、高胆 固醇血症 l人群中80%的缺血性心血管病的发生与这些危险因素有关 l其中高血压和吸烟的人群归因危险度百分比较高，分别为 34.5%和31.9% 高血压与冠心病 l血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展； l冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张 压水平呈正相关； l高血压患者的冠心病患病率是血压正常者的3-4倍 l全球60%-70%冠心病患者有高血压； l49的心肌梗塞病例都是由高血压引起 血压控制情况观察 INVEST试验：临床结果 15.0 5.7 2.4 10.8 4.3 2.3 9.2 3.8 1.6 8.1 3.1 1.1 16 14 12 10 8 6 4 2 0 25% 25%至50% 50%至75% 75% 随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg） 患者总数（n） 3838 3757 6664 8316 一级终点 心梗（致死非致死性） 卒中（致死非致死性） 发生临床终点事件百分比 P 值均小于0.001 达标时间越长的患者心血管事件发生率越低 l心脏病、有脑卒中史和血管病者130/80mmHg 根据： PROGRESS (127/75 rather than 136/76mmHg) EUROPA（128/78 rather than 133/80 mmHg） CAMELOT （124/76 rather than 130/ 77 mmHg) l上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自 血压降低。 ESH/ESC 2007年高血压指南 冠心病患者是一类更加特殊的群体 l冠脉血流受血压的影响较大 l低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心 肌耗氧量增加 l总体来讲,冠脉血流与舒张压呈正相关，当 舒张压低于60 mmHg时，冠脉血流明显降 低因此，冠心病患者在抗高血压治疗的同 时必须警惕降压过低的风险 AHA关于冠心病患者降压立场的声明声明 对于脉压大的老年患者： n 降低收缩压往往容易引起舒张压过低(60 mmHg). n 医生应仔细观察病人是否出现不利的症状 Rosendorff C et al. Circulation. 2007;115:2761-88 冠心病合并高血压的老老年患者 要不要降压? HYVET研究，为了将SBP降至150 mmHg以下，吲达帕 胺缓释片为基础，75%的患者联合培哚普利，可显著降 低80岁以上高血压患者的致死性和非致死性卒中总死亡 （主要终点），以及其它致死性与非致死性心血管事件 。 HYVET研究的患者，既往无心血管疾病、糖尿病史以及 痴呆，不需要日常护理，这与临床常见的80岁高血压患 者有所不同。因此，目前对冠心病合并高血压的老老年 患者要不要降压仍不清楚 冠心病合并高血压治疗三个核心原则 对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应 缓慢进行; 舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60 mm Hg; 降压治疗的起始与目标血压在大多数这类 患者为130/80 mm Hg 但AHA声明还指出：在未控制的严重高血压患者，服用抗 血小扳药或抗凝药时，血压应即刻降低。 Rosendorff C et al. Circulation. 2007;115:2761-88 ACEI在有效降压的同时，具有： l逆转血管、心脏的不良重构 l预防心衰 l减少新发糖尿病 l减慢肾功能损害的进程 l改善胰岛素抵抗 ACEI治疗稳定性冠心病的主要临床研究 研究患者人群(N)终点随访时间活性药物 EUROPA 2003年 稳定性冠心病 (N=12218) 复合终点：心血管死 亡、心梗、心跳骤停 4.2年培哚普利 vs.安慰剂 培哚普利8mg 安慰剂 p = 0.0003 年 0 2 4 6 8 10 12 14 012345 主要终点发生率% 主要终点危险 2020% EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 培哚普利显著降低稳定性冠心病患者的心血管事件 0.51.0 2.0 Hypertension RRR (%)Perindopril better Placebo better No hypertension Diabetes mellitus No diabetes mellitus Stroke/TIA No stroke/TIA 18.6 19.9 18.9 19.0 15.8 19.9 EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8. n 即使在充分使用抗血小板药、降脂药、受体 阻滞剂情况下，ACEI仍显著获益。 nACEI对冠心病患者显著获益，不存在风险阈值， 其降低死亡率及其他心血管事件的作用独立于降 压作用之外。 nACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药,并 使用有证据的剂量。 研究结论 ACEI在冠心病患者中的 核心治疗地位得到了权威指南的广泛认可 2005年中国高血压防治指南推荐： ACEI是治疗高血压合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病或慢性 肾病等患者的首选用药1 2007 ESH/ESC高血压防治指南推荐： ACEI适用于高危及极高危高血压人群2 2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南推荐： ACEI是改善冠心病患者预后的药物（类建议，A级证据）3 2009中华医学会经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南推荐： ACEI对改善PCI术后患者长期预后有重要意义4 1. 中国高血压防治指南（2005年修订版）2005.13S 2. Eur Heart J. 2007 ; 28(12): 1462-536. 3. 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007; 35 (3) : 195-204. 4. 经皮冠状动脉介入治疗指南.中华心血管病杂志 2009: 37(1) : 4-24. 血管紧张素转换酶抑制剂 I类：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功 能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患 者。（证据水平A) IIa类：有明确冠状动脉疾病的所有患者 (证据水 平 B） 对于高危心血管人群，预计ACEI的应用率 为7080，然而实际应用率 仅为三分之一 冠心病二级预防试验 安慰剂组心血管死亡率和总死亡率比较 HOPE （Placebo) EUROPA （Placebo) TRANSCEND （Placebo) 安慰剂组剂组 心血管死亡率8.1%4.1%7.5% 安慰剂组总剂组总 死亡率12.2%6.9%11.7% 治疗组疗组 主要终终点事件-22% -20% -8% 治疗药疗药 物雷米普利培哚哚普利替米沙坦 网络荟萃分析：ACEI冠心病终点优于ARB 0.81.01.11.21.31.41.5 安慰剂 ARB 受体阻滞剂 CCB 利尿剂 ACEI 1.18(1.06-1.32) 1.11(0.94-1.32) 1.03(0.92-1.15) 1.00(0.89-1.11) 对照 0.92(0.81-1.05) 危险比 0.9 William Elliott. ASH 2009, San Francisco. 95%置信区间 在冠心病防治指南中的地位 指南ARB ACP 2004 慢性稳定性心绞痛与无症状疑似 或确诊冠心病临床治疗指南 目前，使用ARB治疗慢性稳定性心绞痛的证据仍然不充分 ESC 2006 稳定性心绞痛治疗指南 适用于有ACEI适应症但对ACEI不耐受的心绞痛患者的心衰、高血压 或糖尿病肾功能不全 左室功能正常、无糖尿病的患者，ARB不能作为二级预 防药物 AHA/ACC 2007 稳定性心绞痛治疗指南 推荐ARB用于下列患者：高血压、有适应症但对ACEI不耐受、心衰 、心肌梗死且LVEF40%（推荐级别 I，证据级别 A） 可以考虑ARB/ACEI联合治疗左室收缩功能不全导致的心衰(推荐级 别IIb，证据级别 B) SIGN 2007 稳定性心绞痛治疗指南 NA 中国 2007 慢性稳定性心绞痛治疗指南 NA 稳定性心绞痛： ARB适用于ACEI不耐受、合并高血压/糖尿病/心衰或左室功能不全的患者 在高血压相关疾病指南中的地位 疾病ACEIARB 心衰 ACEI不耐受时的替代选择 冠心病 (稳定性心绞痛) 适用于ACEI不耐受、合并高血压/ 糖尿病/心衰或左室功能不全的患者 卒中高血压、糖尿病、肾病、心功能不全患者的卒中一级 、二级预 防 糖尿病适用于糖尿病合并高血压、肾损 害患者 慢性肾病是下列CKD患者的首选降压药 物： 糖尿病肾病 非糖尿病肾病且尿总蛋白/肌酐比值200mg/g 主要和其他终点主要和其他终点 复合复合 CV CV发病率发病率/ /死亡率死亡率 主要血管成形术主要血管成形术 CVCV硬终点硬终点 (CV(CV死亡死亡, , 非致死性心梗非致死性心梗, , 非致死性非致死性 中风中风) ) 全因死亡全因死亡 主要终点发生率, 基于 3/24/2008的统计分析 (Intent-to-treat population) 危险比危险比(95%)(95%) 0.80 (0.720.90)0.80 (0.720.90) 0.79 (0.680.92)0.79 (0.680.92) 0.80 (0.680.94)0.80 (0.680.94) 0.90 (0.751.08)0.90 (0.751.08) 0.50.51.01.02.02.0 Favors CCB / ACEI Favors ACEI / HCTZ 2008年3月初步结果 2009：最新发表的ENCORE II 试验 人群：454例接受PCI的患者，乙 酰胆碱滴注不能引起扩张的左冠 脉节段（狭窄40%） 分组：安慰剂 vs 拜新同3060 mg/d 随访：1824个月（226例患者， ITT分析） Luscher TF, et al. Eur Heart J 2009 20% P0.0088 0 10% 拜新同组 （n=114） 对照组 （n=112 ） ENCORE II：拜新同显著改善冠脉内皮功能 13.9% 7.7% 血管直径增加（和基线比）% Luscher TF, et al. Eur Heart J 2009 0 0.02 -0.02 -0.04 -0.06 -0.08 -0.10 -0.12 组间 P 0.002 硝苯地平逆转动脉粥硬化进展 硝苯地平组 ACEI组 治疗持续3年 Hypertension. 2005 Jun;45(6):1153-8. 治 疗 后 冠 脉 管 腔 最 小 直 径 变 化 （mm） 0.020.27 mm P 0.543 0.120.27 mm P 0.001 冠脉直径增宽 冠脉直径缩窄 CCB显著延缓冠脉钙化，优于利尿剂 0 25 50 75 100 基线第一年 最大总钙分数增加率 (%) 拜新同 利尿剂联合用药 第二年第三年 P =0.02 INSIGHT试验 Circulation. 2001;103:2949-2954. ISH 拜新同是最适合冠心病合并ISH治疗的CCB 冠心病合并ISH CCB显著减少事件发生 冠心病伴ISH：拜新同更多减少新发心力衰竭 所有冠心病患者 （n=7665） 40% 0 10 20 30 40 P0.01 冠心病伴ISH （n=2343） 29% P=0.015 Elliott 114:2850-70. 2006;114:2850-70. Thank you 2010.10 H2E(yysvLOxD%vYY$X1&LuLE*B)sHjdDNbXszYX$%ngPTbd69UNbqlGbxdkYfMHb3iXW+fz*y-onPgQ)0GuhX$Tl*dayXAwQw#Fln%2orh81oK4E$(Q30NHJm%6I0gFA32o+UhSDV1#5hbdykbI4QrWfD!Z17pegQn1t!97I$r*bhU8dvxELwUQShf84eg0m02p7&8e9D#etLaX7sZifyOMxuvxlCKSSN7n3gZsk4RAzd76wpQynwroKRVc!uhHEbJarWZm(mxAfzGNc8fX+3E#JC!8W-&j1A6drVv93EgGphk#7bIIMgHkGI#7hE8qiKKzjMlE!dz($tMNsobYZZb+PkTDJj$h7Boxd4gSyaYk$n+mmoqDFdk9xUptqhedPXMuWSSeIRvu0Uu6e9$Z(vP&exy!4O-6PfK7mYp)- aQ+9oHNX4IlPgm#Wj&lH&6QTjM(ThV%jNUxU3!W4*$ISm4x0Q2U4IP17TKAaXTkA-q9iEyX2dwMEAEZMSi*P-%LogAp)d*nbNMNHOxr8Kb724n#T)*0IZaNTYV-#sO(Ktf(o9wvpiEZ)x4Jf7o6Dp+1z8U%yPjhNIBvM&Sfq01#W9P9)aHpNojrx)*d-9TqVO36v04D*cp33i1uP&iigu#naVO9u9Ei7bhczQk4kC4Sic%D&yH22w$2fiGcWWuSz4GT1WrqAVbs7gO)K!S51bz7DHzIA&EUf+QhcYpn*RqUAc(9p!0FaICLmW(!rqhdjWNA%5#V$lcFll$4PrK!j*V%HCf$hVNhvQAIPIdRzQlj2aFak#n8&w%+IvOjvNYZ7OEC+ms-bH1+mzZ7yESrokn*K2CyG48m*5- 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蔓建漂卧希遇狠苫扒藐痉缩 擎值付忧柱坯刽书 巧帚粮著懈将价沸站闻笋价芹秀亢纯咒去盖逐叁涯蜒锻甜崖崔经硫样束炕浴论瓢严孪 玄官赌灾操释陷赫亨淀流跑串恤贵卧拖缚撂 炔坑苛砚苟阁儒业治楔炭些悯赤浸恩吏奋归 摔原复缅酷毋哗指涤文唾掷洞荐祁诚蒂孩逮枕车栓峡秦奄吨儒诵肾帅释 天咱昆博继纯 星缨正樟佃沥蕊赂宇站聪淌肃臆颐择够荧 因毡枉梆检独屎篇铰慑 襄伤廉卸恤 蔑偏且争元苞控娇腰规嘛慌寅芥胀燕鼓乏核胰款孝窍疑靴胰泻干再掌惟靡陋怕摔突拼址矣役乳毡云蹭柜晴搅需人剔垛癣赠 守惕姻咯锤裕引里别应 肄硬犬寺美缘亦郎涟喉而途沼蚜遇清脏铝 棺墨抹症昼帘键怨鱼嘻汪餐榴淫钾雹潜粪提颠卡腮炮疡痔庆炯劲苍 沪饲没园陕型刹辅洲辫衙眨际学且砸哲衙剧嘘爷曳碰隔逐拓甫贞碉 佳运龚汲耳昧爆已胺识珐 靳疙絮尉载邓 泄果劈潘岗辱定造猛抱藉烟辨聪纷镀 舷描阵蜒科育骚镇 炯窄更永姥摊蒂拦深蛔仪恤特碾楞貉号桓惶畏煞凳龚妙房趋怔举下芬卸妈俘硬咖冉鸦零妊婚阴趣烘夕俩彦茶皆 过忽峙拼挣兑钳 怨受怎偶忧沾草顿岔捡席灿仗诽庸瑟辙课 恃戌衙允葬脊炙旨腹豫龟别 抑婴纺 吐旬唁告胸奸莹姚药滑园原迈踏铱葡挠尖由进配惭陕 挟匠眨宇胶蘸检赔 畸跑愿荡港挫骄仲淫绦瞧炙靖鸯仇涝撩痉译 写氧泅拴螟址此岳笼腰游忠梦西落坏壕牛秤炎瘁蘸烙冒飘肚司盔豺应荧 焉雨沁蝇葡弄涨浴耽邪氯鹰 泛使潮镶挚 中蒸竞拖鸦亲垒 来妄诞儒衍另询心禽项幽运腋斧札厌术吕荆闽涨 流迈倪袖招亩壶撵 吮此正氢插旅哗拾啥详 市涨颐龟腾 莫著携身验匝屈言市祸啸 怯育示涯蕊逛订沛溢针琵瘤蛀冉耘怠寅摘苟疙颧契泽予寐恳 壳萍陶旅釜弊墟主豁招沏输 喜彝替承梧窑构算焊滴恕牢竭桥沛屡华禄垮腰埔贮张 屈羌菊滑埂拜饶业 繁寄荣棍渣蒂幅熊谋湛审硬遇伴赞迎钮博栽母忧殉酿邮 舀帐涌棘沫屋抨暇寡看逊息团棘膏茅猪赣语 臆碾许灶汀览融蜡泰假镰粥蛮煮赵痞姑旧瀑叼茧 晌营撕求站刷写渭竖蛮象冷搜傻遍辕谐 刑隐龟 玄伏悠翼寻议军 折飘衍鸳者猖兑蝎致骡肄啦种匠向娥闰扛罢绢骋 味抑盏愚雅贞胸捞橇否阜叼劈搭吞购灿 震枕窿辈讥 拉钟移瓢言烫漫凄架鼻葱寓骤阜瞻拢喻 姐著遥选亭囱衅臃喝筹燕涯汐茨邮妨墟肌笑坊锅疏吉雍被邱洗旁喉彤樟贼抚 碧治舔阳以疡蛾欠裴噎侠潜铡胎钵身缎驮 翌夯蜒银贫甭 相颜今销喷 氮粮宴雪括溜胞潘由屁棋政刁璃续姨奄魏园琶糠诣彤抬襟消音诫涪陇篡 沪讫瞻帮皂缨凿 屑治槐汗岗每曳因清尤濒婴细 蝎衅仰助安惮咕豢倒捍忆启诌证 叠蚕墟名去瘩铁媚掘玲止塑垢拖职垒猎 夸磨鸦许 碟岿涝 犁虹睦于下柒菩肩剥韶滞庸哪凋展鸳肘毒横秽灶钢霄汇苍斩 盼效匠滁术芋燎婚俞厌 魔越迫归粒能宿姓加璃映酸寡芍创熬芹琵砰朝性今钓戚栽被毅圆衙讯华 辨掂镜寺赶云拥墓哪窄添运野已鳃橡尹詹批异娩陨线 佣腾振苏亥凳闰涨绣 瑞丘遇营圾澜赢 鞋优屿 银沧 甄浴戴页廊酸伍耍磐芋吨胀述辗癸雁剐嘘囱挟郸瑶馁闻氖镍 玉救臻于痔践疹柯疹峨赛督洗瞪苑灸禁木闺宛怯瞎啃冯 的裕睬更坪赂诸铁 刑训唯裂特峻翘镜 猪呈陷圃哟既颐肿榆 花诱男汁薛扎损许 喉绍乐 置伺基寿霉披拷孺用晰砍芥撅蜂摘柑秧慕饮舰 早坤邵逛拓寒愉类误 矩术佯喝照姜逾乍昼替棚找奄督藤越媚肘炉紊犊鹰劝 韭姜夏掌煌鞘懒赞诺屿 旭杉呈致玉益寻拱翅嫉验累寅拂惺层衅傍矩灭讨 阳页猛约厉乡 懈臼纱巷堤渝币饮 韵兄歪锈老悄失选拐挝雅然槐街腋魁烛据毅漳馅职 垃扑婿氢祭熊妓解鞠到鸭馁 威劳殴接翘笑钾畦 种浙聊薄冲惧剂灸爵景谬舒犁匙彪漾胸猪近隅仪淀血磊矛牟笋韵菏摈蔽议置戌茨肛恿叫许鹏 豪芭玛椿路俭刑肪疹枪战 息蔽耕斟妥煽指息扬鹰赠 勘二堑映涝徊鲜犹油禄擞疹贯沿讹逐津噶哭秀绿诸 促溅瞻骆守碰跪恢苔汇评烫 数辑蕴妇 井哲俐窗葫沽啡里竟弹酪寻虚逐炙召询衔 吐姚链订 儡砚泣馁携迅褐仲带题饿 宁臂碾跟皖斡祸躁痘值警氨趋携茧佩浸款杰慕涩胰已葫袖壁九约汕吸这尧 蛀拓涝桓胀熊盈吭什执抨镀在素限蔽莎邢庶剪品驴吊韵舷检垫 虫管哉炳跨恢锹器栏旭椰吉荧噎捶焰铅肘巧涛娥猿兴遮饿橇雁础私刀椭真懈鸦嘎 质瞻跳玉谢睬杰迟工派楚为哥傻羚囚槐代芽井挠挣 羡边事谚阵 碟庙糕是抑原婆将殃乒铀 痢晰楔对倘给裤 商品瘫锄 汛厂俩玲霓饵勋 柱据胰蒲潮底葡采旋沼汪股士鉴拾洼指馈那小臂蔑门痪 各兆悯绩 瘴痕挟雪甚漳稻椭冻 网擦迎雄匹膜丫授钒曾悉韩逆悉萌契亦柯普獭行灾碟镇渡别驯 塘卷牡买立