心血管病人手术的麻醉课件

心血管及高血压病人手 术的麻醉 概 述 p 心脏和大血管病人的发身率呈上升趋势 p 心血管病病人的手术死亡率比非心血管病人 高 p 心血管病病人的非心血管病手术危险性，在 一定程度上高于心血管病手术 p 心血管病人麻醉和手术的危险性在于心血管 病本身 、以及非心血管病对全身和心血管病 的影响，以及手术类型、医疗水平和监测条 件。 p 常规和特殊检查 1 心电图 多源性室早5 房颤心室率100min 完全性房室传导阻滞心率40 min或停搏期0.3s 、型 有症状的不完全双束枝传导阻滞 心肌缺血与运动耐量相结合 麻醉前评估 2 心脏超声 左室射血分数（EF ） 0.4 左室舒张末期压力 （LVEDP）18mmHg 心脏指数（CI） 2.2L/m2 3 影像学检查 多部位心室运动障 碍 心胸比值0.7 4 放射性核素显像 可显示心肌可 能发生缺血的区域和范 围。 5 放射性核素心室 造影术 可描绘心腔容 积、射血分数、右心室 与左心室每搏血量之比 。 5 心导管检查 可提供无创性检查无法 取得的解剖和功能资料。 6 实验室检查 血常规、生化、凝血功 能、心肌酶谱等。 7 心脏病的病情 p 先天性心脏病 左向右分流出现肺动脉高 压 紫绀型风险非紫绀型 p 瓣膜病 瓣膜病有肺动脉高压 重度二尖瓣狭窄 重度主动脉瓣狭窄或关 闭不全 房颤血栓形成 关闭不全风险狭窄 p冠心病 心绞痛的严 重程度 与运动的关系 发作时间 频率 心功能状况 p 高血压病 风险性与重要脏器的损害程度相关一般耐 受较好。 p 总的要求 改善心功能和全身状况和解除病人的焦虑和 紧张 。 p调整心血管治疗用药 洋地黄类药物 术前2448h停药可减少诱导和 手术中的心律失常。 麻醉前准备 p受体阻滞药和钙通道阻滞药 继续用药，必要时调整用药量 。 避免撤药综合征和释放血栓素 。 p抗高血压药物 继续服用 p利尿剂 术前停用 注意手术中补充血容量和钾 p麻醉前用药 足够的镇静作用消除手术前的紧张和焦虑 ，但避免呼吸和循环抑制 冠心病加用受体阻滞药或硝酸酯类药 物 法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出 道痉挛 抗胆碱药的应用 麻醉前准备 心脏病病人非心脏手术麻醉 的基本原则 p 基本要求 保证心脏的氧供和氧耗的平衡。麻 醉平稳、深度适度、循环稳定、通气适 度、有效抑制应激反应 心肌的氧供和氧耗 氧供 冠状动脉的血流灌注决定于主动脉根 部与冠状动脉之间的压力梯度，大部 分发生于舒张期 心率与舒张期长短成反比 冠状动脉血中的氧含量 p 氧需 心室壁张力 心率 心肌收缩力 p 氧供需平衡 增加氧的供应 增加冠状动脉的灌注压：-受体 兴奋剂 增加冠状动脉血流：硝酸甘油、钙 通道阻滞剂 增加氧含量：血红蛋白、吸入氧浓 度 心脏病病人非心脏手术麻醉 的基本原则 减少氧的需求 降低心率：-受体阻滞剂、镇痛药、 抗焦虑 缩小心室张力：硝酸甘油、钙通道阻 滞剂、利尿剂 降低心肌收缩力：钙通道阻滞剂、挥 发性麻醉剂 p 麻醉选择和处理 根据手术创伤的大小、病人的病情及 情绪和麻醉对循环功能的干扰选择局麻 、硬膜外和全麻 中下腹部的硬膜外 胸10以下的蛛网膜下腔麻醉 心脏病病人非心脏手术麻醉 的基本原则 全身麻醉剂对血流动力学的影响与 剂量相关 避免缺氧和二氧化碳蓄积 维持血容量的稳定、纠正酸碱和电 介质的稳定 二尖瓣狭窄避免心动过速、二尖瓣 关闭不全适当增快心率 避免心律失常 加强监测 p 全身麻醉 吸入麻醉剂：异氟醚心肌收缩力 抑制轻 笑气，肺动脉高压和右室功能障 碍禁用 麻醉性镇痛药对心脏功能影响小 心脏病病人非心脏手术麻醉 的基本原则 依托咪脂对心功能影响小 全麻常用以镇痛药为主的静吸复合 麻醉 肌松药选择对心率影响小的维库溴 铵等 减浅插管的应激反应：芬太尼、氟 哌利多 p 高血压病人麻醉的注意事项 对病情的评估 是否是高血压：静息、非同日两 次、三次均值 评估高血压病人的病期、发展情 况、目前高血压程度、有无脏器（靶 器官）受累及其严重程度、其他并存 疾病以及治疗情况 高血压病人的麻醉原则 麻醉前准备 控制高血压、继续服用抗高血压药 控制血糖，纠正心衰肾功能和电介 质紊乱 p 麻醉方式和药物的选择 麻醉方式 不易选用蛛网膜下腔麻醉 硬膜外腔麻醉防止平面过广 全麻易选用静吸互补麻醉 已有心、脑、肾等重要脏器受累的高 血压病人，原则上应避免使用控制 性降压 高血压病人的麻醉原则 药物选择 不易选用氯胺酮 根据病情和手术要求选择对循环影响 最小的麻醉药物和麻醉方法 p 麻醉管理 血压维持在可以接受的水平 血压波动控制在基础值的20 对失血失液和硬膜