心血管急症课件_3

心脏骤停 cardiac arrest 心脏骤停（ cardiac arrest ） n心脏骤停（cardiac arrest） 是指心脏射血功能的突然终止。 n心脏性猝死（sudden cardiac death） 是指急性症状发作后1小时内发生的 以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引 起的死亡。 n心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因 心脏骤停（ cardiac arrest ） 1. 原发病的表现或意外事件的发生 2. 心脏停跳 心电图示心室颤动，心室停搏，电-机械分离 ； 3. 循环中止 血压测不到，大动脉搏动消失，心音消失； 4. 意识丧失 心脏停跳后6秒出现，深度昏迷， 对强刺激无反应； 心脏骤停（ cardiac arrest ） 5. 全身抽搐 全身伸侧肌群强烈收缩，可在意识丧失 同时或之后出现； 6. 呼吸停止 意识丧失后出现，先为断续样呼吸，然 后停止，并出现全身发绀，也可能为间歇 性叹气样呼吸； 7. 瞳孔散大 循环中止后约5060秒时出现。 心脏骤停（ cardiac arrest ） 心 室 颤 动 心 室 停 搏电机械分离 心脏骤停（ cardiac arrest ） 心肺脑复苏术（ Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR ） u现场复苏-基础生命支持 （basi life support BLS） u二期心肺复苏-高级生命支持 （advenced life support ALS) u后期复苏-持续生命支持 (prolonged life support PLS) 心脏骤停（ cardiac arrest ） 现场复苏-基础生命支持 （basi life support BLS） A: Airway 口对口呼吸 口对鼻呼吸 气囊-面罩呼吸 口对面罩呼吸 B: Breathing 胸外按压 C: Circulation 心脏骤停（ cardiac arrest ） 现场复苏-基础生命支持 （basi life support BLS） 大动脉搏动扪及； 肱动脉收缩压80mmHg以上； 瞳孔缩小； 知觉, 反射, 自主呼吸恢复； 缺氧改善。 人 工 循 环有 效 的 指标 心脏骤停（ cardiac arrest ） n气管插管 n除颤和电复律 n药物治疗 肾上腺素 阿托品 碳酸氢钠 利多卡因 多巴胺 异丙肾上腺素 胺碘酮 二期心肺复苏-高级生命支持(advenced life support ALS) 心脏骤停（ cardiac arrest ） n【心】维持有效循环：抗休克(多巴胺) n【肺】呼吸管理：血气分析 PH PO2 PCO2 n【脑】防止脑缺氧和脑水肿：降温、镇静、抗癫 痫、脱水、人工冬眠、激素 n【肾】防止急性肾衰 n【内环境】水电解质平衡 n 防止继发感染 n 等 后期复苏-持续生命支持 (prolonged life support PLS) 心脏骤停（ cardiac arrest ） 尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统(EMS) 尽早CPR 尽早用除颤器除颤 尽早进行高级生命支持 生 命 链 急性心肌梗死 (Acute Myocardial Infarction,AMI) 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 概念：冠脉内不稳定粥样斑块破裂 血栓形成 持久而完全冠脉闭塞 冠脉相应的心肌严重缺血，局部急性坏死 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 一、先兆症状 发病前数日至数周有乏力、 胸部不适、心绞痛等前去症状，其中以初 发型心绞痛和恶化型心绞痛最多见。 二、疼痛 胸痛是最突出的症状，其特点与 心绞痛相似，但更严重，持续时间在半小 时至数小时以上，硝酸甘油不能缓解；病 人神情焦虑，辗转不安，这与心绞痛发作 时被迫停止活动迥然不同。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 三、胃肠症状 急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌 梗塞，当膈受刺激时可表现为剑突下或右上腹 剧痛，伴恶心、呕吐、腹胀，患者常误为“胃病” ，临床上亦可能误诊为“急腹症”。 四、心律失常 急性心肌梗塞头2448小时心律 失常发生率最高。尤其室性心律失常是早期死 亡的主要原因. 某些心律失常的类型与心肌梗塞部位及预后有 密切关系。 五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗 塞发病后数天内或心源性休克、疼痛好转阶段 出现。 六、低血压和休克 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 必须至少具备下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的动态演变； (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改 变。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 心肌梗死的定性诊断 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） III II I avRavLavFV1V2V3V4V5V6 下壁 + + + 广泛前 壁 + 前间壁 + 前壁 + 侧壁+ + + 心肌梗死的定位诊断 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 急性前壁心肌梗塞急性前壁心肌梗塞 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 急性下壁，陈旧前壁心梗 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 一般治疗 再灌注治疗：溶栓、冠状动脉介入治疗、冠脉搭桥 药物治疗: 解除疼痛 ； 抗凝、抗血小板： 阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙离子拮抗剂 他汀类药 并发症的处理: （1）心源性休克 （2）心律失常 段抬高型的治疗段抬高型的治疗 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） （1）溶栓治疗 n其适应症为：两个或两个以上相邻导联ST段抬 高（胸导0.2mv，肢体导联0.1mv），或提 示AMI病史伴左束支传导阻滞;起病时间6小时 ;年龄75岁。对年龄75岁，也可考虑溶栓。 而发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛 和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。 n其禁忌症包括：就诊时高血压、近期活动性内 脏出血、怀疑主动脉夹层、近期创伤史、近期 外科大手术、近期不能压迫的大血管穿刺、妊 娠、活动性消化性溃疡等。 n国内常用溶栓剂有： 尿激酶，常规30分钟内静脉滴注150万U 。链激酶，常规150万U60分钟静脉滴注 。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） ,常规静脉注射15mg，继之30分钟内静脉 滴注50mg，再60分钟内静脉滴注35mg。以 上三种药物均需配合应用肝素。前两种药 物的再通成功率为5060，而rtPA再 通率为80以上。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 临床评价再通的标准： n间接：溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。 开始给药后2小时内心电图ST段在抬高最明显的 导 联下降50%。 溶栓开始后23小时内出现再灌注心律失常。 酶峰前移。 具备任意两条（1和3组合除外）可作为临床再通标 准。 n直接：冠脉造影TIMI血流达到23级。 经皮冠状动脉介入治疗术 （Percutaneous coronary ntervetion，PCI ） 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft, CABG) 急性左心衰竭 适量利尿剂，Killip 级(肺水肿)时静脉注 射速尿20mg； 静脉滴注硝酸甘油，由10ugmin开始， 逐渐加量，直到收缩压下降10-15， 但不低于90mmHg； 尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜 ，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量； 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 急性左心衰竭 肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普 钠的最佳适应证。小剂量(10ugmin)开 始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量 ； 洋地黄制剂在AMI发病24h内使用有增加 室性心律失常的危险，故不主张使用。在 合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高 辛减慢心室率。 急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机 械通气治疗。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 心源性休克 n心源性休克可突然发生，为AMI发病时的 主要表现，也可在入院后逐渐发生。 nAMI伴心原性休克时有严重低血压，收缩 压80mmHg，有组织器官低灌注表现， 如四肢凉、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血 时有呼吸困难。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 心源性休克 n有时发生慢，在血压下降前有心排血 量降低和外周阻力增加的临床证据， 如窦性心动过速、尿量减少和血压升 高、脉压减小等，必须引起注意。 n临床上当肺瘀血和低血压同时存在时 可诊断心源性休克。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 心源性休克 nAMI时心原性休克85由于左心衰竭 所致，但应与心包填塞、升主动脉夹 层伴主动脉瓣关闭不全或AMI严重机 械性并发症，如严重急性二尖瓣关闭 不全和空间隔穿孔等导致的心源性休 克鉴别。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 心源性休克 nAMI合并低血压可能由于低血容量引起。患者呕 吐、出汗、应用硝酸甘油扩血管治疗，均可引起 前负荷减低而发生低血压，但无呼吸困难和器官 低灌注表现，这时可谨慎扩容治疗。 n对广泛大面积心肌梗死或高龄患者应避免过度扩 容诱发左心衰竭。 n下壁AMI合并右室心肌梗死时常见低血压，扩容 治疗是关键，若补液12L后心排血量仍不增加 ，应静脉滴注正性肌力药多巴酚丁胺 (35ug/kgmin)。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 心源性休克 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） IABP 下 nPCI nCABG 心源性休克 在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺 515ug/kgmin，一旦血压升至90mm Hg以上， 则可同时静脉滴注多巴酚丁胺(310ug/kgmin)， 以减少多巴胺用量。 如血压不升，应使用大剂量多巴胺(15ug/kgmin) 。大剂量多巴胺刺激1受体引起动脉收缩，可使 血压升高。大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注 去甲肾上腺素2-8ug/min。轻度低血压时，可用多 巴胺或与多巴酚丁胺合用。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 室性心律失常 心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同 步直流电复律，起始电能量200J，如不成功可给 予300J重复。同时进行复苏术。 持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低 血压(90mmHg)，应予同步直流电复律。 持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先 给予药物治疗。如利多卡因50mg静脉注射，需要 时每1520min可重复，最大负荷剂量150mg， 然后2-4mgmin维持静脉滴注，时间不宜超过 24h；或胺碘酮 75mg150mg于10min内静脉注 入，必要时可重复，然后1mg/min静脉滴注6h， 再0.5mgmin维持滴注。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 室上性快速心律失常 房性早搏：与交感兴奋或心功能不全有关，本 身不需特殊治疗。 阵发性室上性心动过速：伴快速心室率，必须 积极处理。 a维拉帕米、硫氮卓酮或美多心安静脉用药。 b合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或 心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间 较慢。 心房扑动：少见且多为暂时性 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 心房颤动 a血流动力学不稳定的患者，如出现血压降低、脑供 血不足、心绞痛或心力衰竭者需迅速作同步电复律 。 b血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要治疗 。 无心功能不全：支气管痉挛或房室传导阻滞者 ，可静脉使用受体阻滞剂，也可使用洋地黄制剂； 有心功能不全：应首选洋地黄制剂。 c胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持 窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 缓慢性心律失常 1、症状性窦性心动过缓、二度I型房室传导阻 滞、三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏心律，患 者常有低血压、头晕、心功能障碍、心动缓慢 50次min等，可先用阿托品静脉注射治疗。 阿托品剂量以0.5mg静脉注射开始，3-5min重复 一次，至心率达60次min左右。最大用至2mg 。 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ） 缓慢性心律失常 2.下列情况，需行临时起搏治疗： a三度房室传导阻滞伴宽QRS波