硝酸酯类药物静脉应用策略 ppt课件

1 硝酸酯类药物静脉应用策略硝酸酯类药物静脉应用策略 二一四年三月 2 3 l硝酸甘油片 0.5mg*100片 l单硝酸异山梨酯片（欣康）20mg*48片 l硝酸异山梨酯片 5mg*100片 l单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多） 60mg*7片 4 l硝酸甘油注射液 5mg:1ml l单硝酸异山梨醇酯氯化钠注射液（欣康） 20mg:100ml 5 一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 二、硝酸酯类药物不同的静脉制剂 三、硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 四、硝酸酯类药物静脉应用相关问题 6 7 8 9 10 11 一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 硝酸酯类药物通过提供外源性一氧化氮(NO)分子而 起到扩张静脉、小动脉(管径0.31mm )、冠状动脉( 冠脉)作用。 促进合成前列环素(PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、 增加血小板内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度，起到抗血小 板聚集及阻断血小板活性作用。 抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张 ，改善心室重构。 12 硝酸酯类药物静脉应用适应症硝酸酯类药物静脉应用适应症 急性冠脉综合征(ACS) 急性心衰或慢性心衰加重期 高血压急症 冠脉旁路移植术(CABG)围手术期或经皮冠脉 造影或介入术中 13 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 不稳定性心绞痛 抗心肌缺血药物 14 心房除极 心室除极 心室复极早期 心室复极晚期 15 改善急性心肌缺血的机制改善急性心肌缺血的机制 1、硝酸酯类药物具有血管扩张作用，通过减轻左室前 负荷，降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降; 2、扩张外周动脉作用，降低左室后负荷 3、扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的 冠脉和侧支血管，使血液易从心外膜向心内膜缺 血区流动 16 在临床常用剂量范围内，不引起微动脉(管径 在0.3mm以下 )扩张。 冠脉窃血 17 在在ACSACS治疗中的定位治疗中的定位 改善缺血相关症状 ：硝酸酯类首选治疗措施 缩小心肌梗死面积 18 ACSACS时应用指征时应用指征 ACS起初发病48h内为控制心肌缺血，或 为控制合并存在的高血压、心衰需要持 续静脉应用硝酸酯。 症状缓解后12-24h可停止静脉用药 19 ACSACS时硝酸酯类应用注意事项时硝酸酯类应用注意事项 (1)处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系 受体阻滞剂钙拮抗剂 硝酸酯 抗心肌缺血 20 ACSACS时硝酸酯类应用注意事项时硝酸酯类应用注意事项 (1)处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系 硝酸酯类药物与受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首 选药物，ACS时硝酸酯类药物与受体阻滞剂常联合应 用，如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优先保 留受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。 21 ACSACS时硝酸酯类应用注意事项时硝酸酯类应用注意事项 因受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后，而 硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预 后的证据。 如果已经使用了受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有 心绞痛发作，或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗 剂 (1)处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系 22 ACSACS时硝酸酯类应用注意事项时硝酸酯类应用注意事项 (2)下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物 下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而 致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药 物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重 低血压状态，不宜使用。但如出现血压升高伴心肌缺 血相关症状或心衰时，在严密监测下可应用硝酸酯类 药物 23 硝酸酯类药物静脉应用适应症硝酸酯类药物静脉应用适应症 急性冠脉综合征(ACS) 急性心衰或慢性心衰加重期 高血压急症 冠脉旁路移植术(CABG)围手术期或经皮 冠脉造影或介入术中 24 急性心衰或慢性心衰加重期急性心衰或慢性心衰加重期 l改善心衰的作用机制 硝酸酯类药物通过扩张静脉，降低心室舒张末 期压，降低前负荷; 扩张阻力血管，降低后负荷，被广泛用于心衰 的治疗。 25 急性心衰或慢性心衰加重期急性心衰或慢性心衰加重期 l定位 硝酸酯类药物静脉应用是首选治疗措施。 硝酸酯类药物静脉应用后一旦血流动力学状态稳定， 应转向能够改善心血管预后的受体阻滞剂、转换酶抑 制剂治疗以及基础疾病本身的治疗。 如病情需要可辅以口服的硝酸酯类、利尿剂、洋地黄 类药物等改善血流动力学状态和症状的治疗 26 急性心衰或慢性心衰加重期急性心衰或慢性心衰加重期 l应用指征 ACS、缺血性心肌病、心肌病(扩张性、围产期心肌 病、酒精中毒性等)、瓣膜病(以瓣膜反流为主的)、高血 压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。 27 急性心衰或慢性心衰加重期急性心衰或慢性心衰加重期 l控制心衰时注意事项 (1)硝酸酯类药物与硝普钠的选择：硝酸酯类药物与硝 普钠作为血管扩张剂均为控制急性左心衰的首选药物 之一。但不建议硝普钠用于冠心病所致心衰。 28 急性心衰或慢性心衰加重期急性心衰或慢性心衰加重期 l控制心衰时注意事项 硝普钠因扩张微动脉作用，应用后主要使非缺血区 的微动脉扩张，由此造成冠脉血流流向非缺血区，形成 冠脉“窃血”现象。 29 急性心衰或慢性心衰加重期急性心衰或慢性心衰加重期 l控制心衰时注意事项 急性心肌梗死患者应用硝普钠后导致病死率升高; 此外硝普钠还可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致 脂质过氧化，出现细胞水平的毒性作用; 肝肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响 ，易致氰化物蓄积 30 急性心衰或慢性心衰加重期急性心衰或慢性心衰加重期 l控制心衰时注意事项 硝普钠良好的扩张动脉及静脉作用，降压作用明确，可 用于高血压伴急性左心衰的患者。 硝酸酯类药物主要用于冠心病合并心衰的患者。 适用于不伴有血压升高的心衰患者，如扩张性心肌病等 。 31 急性心衰或慢性心衰加重期急性心衰或慢性心衰加重期 l控制心衰时注意事项 对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制 性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主动 脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作，硝酸酯类血管 扩张剂易致低血压，应慎用 32 33 硝酸酯类药物静脉应用适应症硝酸酯类药物静脉应用适应症 急性冠脉综合征(ACS) 急性心衰或慢性心衰加重期 高血压急症 冠脉旁路移植术(CABG)围手术期或经皮 冠脉造影或介入术中 34 高血压急症高血压急症 l概念 高血压急症是指血压明显升高 (180/120 mmHg)伴靶器官损害的一组临床 综合征。 35 高血压急症高血压急症 静脉给予硝酸甘油、硝酸异山梨酯在高血压急症中降 压起效迅速、疗效明确。但硝酸酯类药物扩张外周动脉的 作用相对较弱，呈剂量依赖性，且存在个体差异，故需要 监测血压，逐渐调整剂量，直至达到目标血压。对于ACS 、心衰合并高血压者较为适宜。 36 高血压急症高血压急症 硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌注 压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。 对于其他非ACS相关的高血压急症，应优先使用指南推 荐的其他降压药物。 37 硝酸酯类药物静脉应用适应症硝酸酯类药物静脉应用适应症 急性冠脉综合征(ACS) 急性心衰或慢性心衰加重期 高血压急症 冠脉旁路移植术(CABG)围手术期 或经皮冠脉造影或介入术中 Coronary Artery Bypass Grafting 38 CABGCABG围手术期和经皮冠脉造影围手术期和经皮冠脉造影 或介入术中的应用或介入术中的应用 39 CABGCABG围手术期和经皮冠脉造影围手术期和经皮冠脉造影 或介入术中的应用或介入术中的应用 CABG围手术期心肌缺血是严重的并发症之一，与 围手术期心肌梗死和心律失常密切相关，也是决定患者 术后转归的关键因素。围手术期因麻醉、气管插管、手 术创伤、应激、局部炎症反应、冠脉和桥血管痉挛等均 可导致心肌氧供需失衡、血压升高。 40 CABGCABG围手术期和经皮冠脉造影围手术期和经皮冠脉造影 或介入术中的应用或介入术中的应用 40%的CABG术后死亡是由于心肌缺血导致的。 CABG围手术期高血压发生率为33%-61%。静脉硝酸酯 类可用于控制围手术期高血压、心肌缺血。 41 CABGCABG围手术期和经皮冠脉造影围手术期和经皮冠脉造影 或介入术中的应用或介入术中的应用 冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减轻或 消失，提示由冠脉痉挛所致;若狭窄更加严重，提示其为 动脉粥样硬化病变所致。因为硝酸酯类药物扩张了正常 冠脉，使原有狭窄显得更加严重 42 一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 二、硝酸酯类药物不同的静脉制剂二、硝酸酯类药物不同的静脉制剂 三、硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 四、硝酸酯类药物静脉应用相关问题 43 硝酸酯类药物不同的静脉制剂硝酸酯类药物不同的静脉制剂 l合理剂型应具备如下特点： 迅速起效并达到稳态;不易引起心动过速; 不易引起低血压;半衰期较短，方便调节。 硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂具有上述特征 44 硝酸酯类药物不同的静脉制剂硝酸酯类药物不同的静脉制剂 45 硝酸酯类药物不同的静脉制剂硝酸酯类药物不同的静脉制剂 5-单硝酸异山梨酯口服无肝脏首关清除效应，口服 生物利用度100%。静脉滴注的起效、达峰和达稳态时 间明显迟于同等剂量的口服制剂，静脉推注虽可明显加 快起效时间，但可造成血流动力学的急剧变化和难以预 计的后期药物蓄积效应。 46 硝酸酯类药物不同的静脉制剂硝酸酯类药物不同的静脉制剂 5-单硝酸异山梨酯静脉制剂起效缓慢，药物作用滞后 ，不利于剂量的调节。连续静脉给药需近24h才能达到 稳态浓度; 血药浓度不断升高，有潜在药物蓄积和产生低血压的 危险;半衰期长，一旦产生副作用，很难通过调整剂量 来改善。 47 硝酸酯类药物不同的静脉制剂硝酸酯类药物不同的静脉制剂 因此，从药代动力学及用药经济学角度5-单硝酸异山 梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摈弃。欧美国家亦无 该剂型 。 48 硝酸酯类药物不同的静脉制剂硝酸酯类药物不同的静脉制剂 l硝酸酯类静脉制剂特点 硝酸酯为脂溶性物质，为生产成稳定的注射液常需要特殊的 生产工艺或助溶剂，常用的助溶剂有无水乙醇、丙二醇等。 不同厂家的生产工艺不同，使用助溶剂的种类及含量不同。 不同厂家生产的硝酸酯制剂渗透压亦不同。 不含助溶剂且为等张溶液的硝酸酯类制剂临床应用更便捷且 安全。 49 一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 二、硝酸酯类药物不同的静脉制剂 三、硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法三、硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 四、硝酸酯类药物静脉应用相关问题 50 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 l（一）硝酸酯类药物初始应用 指正常血压者用药后血压较基线下降10% ，高血压者用药后血压较基线下降30%，但收 缩压不能低于90 mmHg。应用过程中应密切监 测血压及心率，尤其是初次使用硝酸酯类药物 者，避免出现明显低血压。 血压效应 51 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 l（二）硝酸酯类药物静脉应用剂量 硝酸甘油：起始剂量510g/min，每3 5分钟以5 10g/min的步距递增剂量，剂量上限一般不超过 200g/min。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内注射，常用 剂量为200g/次。若冠脉痉挛持续存在，可以持续静 脉滴注。 52 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 l（二）硝酸酯类药物静脉应用剂量 硝酸异山梨酯：初始剂量12mg/h，根据个体需要每 5l5分钟以1mg/h的步距调整剂量，剂量上限一般不 超过810mg/h。硝酸异山梨酯经导管冠脉内注射剂 量为2mg/次。 53 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 对于心衰伴有血压升高者，静脉硝酸酯类药物剂量 一般较大。大多数患者在上述剂量范围内可以缓解症状 。个别患者可能需要更大剂量的硝酸酯类药物。 54 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 文献报道硝酸甘油最大剂量可用至640g/min，硝 酸异山梨酯最大用至50mg/h。紧急时，为迅速改善血 流动力学状态，有报道可以静脉推注硝酸异山梨酯1 2mg/次，继之持续静脉滴注 55 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 l（三）静脉用药持续时间 1、硝酸酯类药物静脉应用目的是为了迅速控制心肌 缺血、稳定血流动力学状态、改善症状，一旦病情稳 定，应逐渐减少静脉用量，过渡至口服药物控制。 56 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 l（三）静脉用药持续时间 2、控制心肌缺血时，一般在病情稳定后1224h逐渐停用 。 57 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 l（三）静脉用药持续时间 3、控制心衰时，一般在病情稳定后2448h逐渐停用 。在减量或停止静脉用药后病情反复，常需重新静脉 用药，同时调整口服用药，直至病情稳定。 58 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 l（三）静脉用药持续时间 4、用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，口 服药物已经起效时，即可停用静脉药物，转为口服药 物进一步控制血压。 59 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 l(四)停止静脉用药 静脉用药时间越长、剂量越大，停止静脉用药时 应逐渐减少剂量，避免出现症状反跳。一般硝酸甘油 减量至5g/min、硝酸异山梨酯减量至1mg/h时可停用 。 60 一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 二、硝酸酯类药物不同的静脉制剂 三、硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 四、硝酸酯类药物静脉应用相关问题四、硝酸酯类药物静脉应用相关问题 61 硝酸酯类药物静脉应用相关问题硝酸酯类药物静脉应用相关问题 l (一)正确处理药物疗效与耐药性的关系 任何硝酸酯类制剂连续应用4872h后，均可产生耐药 ，而经过一个短的停药期(24h)后，耐药迅速消失。 有研究表明，静脉硝酸甘油较硝酸异山梨酯更易产生 耐药性。另外一项研究显示，持续静脉输注硝酸异山梨酯 产生耐药性时，通过追加剂量仍可达到药物疗效 62 硝酸酯类药物静脉应用相关问题硝酸酯类药物静脉应用相关问题 l (一)正确处理药物疗效与耐药性的关系 在ACS、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症等病情不 稳定时，应该关注静脉硝酸酯类药物有益的治疗作用，不应过 度担心耐药性的问题而过早停药导致病情反复。 当确系病情需要较长时间应用静脉硝酸酯类药物时，可通过 联合用药(如-R、ACEI、利尿剂等)和/或增加硝酸酯剂量等措 施减少耐药性; 63 硝酸酯类药物静脉应用相关问题硝酸酯类药物静脉应用相关问题 l (一)正确处理药物疗效与耐药性的关系 同时应联合药物及非药物手段积极治疗基础疾病 ，最终达到稳定病情的目的。一旦病情稳定，应尽早 停用静脉用药，以减少耐药性以及长期静脉输注对内 皮功能等的不良影响。 64 硝酸酯类药物静脉应用相关问题硝酸酯类药物静脉应用相关问题 (一)正确处理药物疗效与耐药性的关系 病情不稳定时，应主要考虑药物的有益治疗作用 ，可持续静脉用药。病情稳定时，应避免耐药性的问 题，尽早停用静脉用药，过渡至口服间歇给药。 (24h内至少保证6h无药期) 65 硝酸酯类药物静脉应用相关问题硝酸酯类药物静脉应用相关问题 (二)避免过度应用及应用不足 过度应用表现在对于ACS患者心肌缺血已控制稳定 ，但仍长期持续小剂量静脉应用硝酸酯类药物;对于胸闷 、胸痛病因待定的患者长期应用静脉硝酸酯，在不能除 外ACS的初