-胸痛病例识别和处置课件

陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 胸痛识别与处理 陆军总医院 李俊峡 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 胸痛患者 急 诊 科 10-20% 心内门诊 40-50% 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 胸痛概述 胸痛诊治现状 常见原因 诊断思路 急性胸痛诊治规范流程 ACS的诊治流程 非ACS的诊治流程 常见胸痛的诊断 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部 的疼痛 以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分 常见。 胸痛的原因涉及到多个器官系统 胸痛程度不一定与疾病的部位和严重程度一致。 一、概述 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 胸痛的机制 化 学 、 物 理 因 素 肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管及食管的迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 胸 痛 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 1。胸痛诊治缺乏规范流程 2。治疗不足与治疗过度并存 ACS未按指南进行有效的治疗，STEMI患者再 灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗， 其中直接PCI 16.3% 治疗不足 非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治 疗治疗过度 原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别 3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要 二、我国胸痛诊治现状 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 “胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的死 亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系 统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作 ，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治 疗手段，减少误诊和漏诊，避免过度治疗，改善 患者预后。 胸痛中心的建立 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩 St.ANGLE医院建立，目前全球多个国家，如英国、法 国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“ 胸痛中心” 。 胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心内 科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科 ）和检验科。 目前全军医院在陈韵岱主任的领导下，通力合作， 正在快速发展之中。 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 三、胸痛常见原因 心血管 冠心病 主动脉夹层 心包炎 肺梗塞 肺动脉高压 主动脉瓣狭窄 肺部 气胸 胸膜炎、肺炎 肿瘤 其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性 胃肠道 食道炎 食道痉挛 贲门撕裂 消化性溃疡/胃炎 胰腺炎 胆道疾病 肌肉骨骼 肋软骨炎 外伤 肩部/脊柱的风湿性关节炎 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 包括： 急性冠脉综合征（ACS） 急性肺栓塞（PE） 主动脉夹层 张力性气胸 特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期 快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。 临床常见主要疾病 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 鉴别诊断的目的 快速诊断、及时治疗 改善预后及生活质量 减少医疗纠纷 合理利用医疗资源 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 四、诊断思路-病 史 疼痛诱因 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 缓解方式 危险因素 家族史等 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 诊断思路-系 统 检 查 一般情况、生命体征 头颈部: 颈静脉怒张/肝颈静脉回流征, 颈动脉搏动 心血管系统: S1/2, S3/4, 杂音 , 摩擦音 呼吸系统: 罗音, 哮鸣音, 摩擦音，叩诊音 腹部: 听诊/肠鸣音, 触诊/腹膜刺激征, 杂音/肿物 四肢: 脉搏/对称性, 水肿, 杂音 皮肤: 皮疹/带状疱疹, 凉/湿冷 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 1. 患病年龄 （1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎等 （2）40y：应注意UA、AMI、夹层及肺癌等。 2. 胸痛时间 （1）阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭窄 （2）持续性胸痛炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。 诊断依据与鉴别 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 3.既往病史 （1）冠心病病史心绞痛、心梗； （2）高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 UA、AMI （3）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化 主动脉夹层 （4） 骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛AMI 、心包炎 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 4.胸痛部位、 性质、诱发因素 （1）胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松、带状疱疹 （2） 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及纵膈病变 （3）心前区、胸骨后疼痛放射至左肩心绞痛 （4）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移主动脉夹层 （5）胸痛伴双上肢血压差值30mmHg ：主动脉夹层 （6）呼吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎 （7）一侧胸痛自发性气胸、肺梗死 （8）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失 气胸 （9）胸痛呼吸困难、呼吸音降低肺梗死 （10）胸痛伴心包摩擦音心包炎 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 五、急性非创伤性胸痛诊治流程 第一步：评估和诊断 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标 志物明确诊断ACS者的处理 第三步：经上述检查，未发现明确病因、 症状怀疑为ACS者的进一步筛查 2010年心血管分会、放射分会共识 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 冠心病典型症状： 疼痛诱因 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 缓解方式 冠心病不典型症状： 咽部堵塞感咽炎 上腹部不适、烧心胃炎 牙痛龋齿 1、评估和诊断 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难 ，血压100次/分，双肺啰音），立即 建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征 5min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静 脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征） 尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片 和床旁超声心动图检查 了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、 高血压、糖尿病史） 明确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步 1、评估和诊断 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 急性胸痛救治流程 急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120） EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建 立静脉通路 按照STEMI流程处理 是否濒死 急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联 ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功 能、凝血象测定 生命体征稳定 症状提示为ACS ST抬高或 新发LBBB 否 心肺复苏 生命支持 是 是 否 否 ACS救治流程 非ACS胸痛流程 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 2、明确诊断ACS者的处理 STEMI的诊治 及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善 预后 早期再灌注是AMI救治成功的关键，1小时成功再 灌注死亡率1.6%，6小时成功再灌注死亡率6% UA/NSTEMI的诊治 关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危 病人，按危险分层给予不同的治疗方案 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 急性STEMI救治流程 door-in-door-out(DIDO) 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 心电图动态演变 T波高耸 ST弓背抬高 Q波，ST段回落 ，T波倒置 病理性Q波 超急性期急性期 亚急性期慢性期 一小时 24小时 1月1年 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 ACS危险性评估-GRACE u 全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评 分 ： 2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议 首选分层标准 u 最初， GRACE评分被用于预测住院期间的 死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后 和有创策略的获益水平。 u 建议根据是否140及高危因素的多少，作 为选择紧急( 1403 危险 级别 GRACE 评 分 出院后6个月死 亡风险 (%) 低危88 1188 GRACE评分软件 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 ACS危险性评估-STEMI的TIMI评分 病史分值 年龄75岁3 6574岁2 糖尿病或高血压或心绞痛1 检查 收缩压100mmHg3 心率100次/分2 Killip 2 体重67kg1 前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1 距离就诊时间4h1 注：0-3低危， 4-6中危，7-14高危 （014分） 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 STEMI的TIMI评分与30天病死率 危险评分 30天死亡率（） 0 0.8 1 1.6 2 2.2 3 4.4 4 7.3 5 12 6 16 7 23 8 27 8 36 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 3、怀疑ACS的诊治 对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者， 须重复观 察6小时后ECG或肌钙蛋白变化。如果患者持续 胸痛, 或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危， 建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果复查心电图ST-T 动态变化或肌钙蛋白升高 或血流动力学异常提示 UA/NSTEMI。按照 UA/NSTEMI处理。 危险分层可使用“TIMI评分”或“GRACE评分 ” 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 怀疑ACS的诊治 如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小 时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升 高，提示患者近期发生MI或死亡风险为低 危或中危。 如果经检查提示为非ACS,则按非ACS胸痛给 予相应处理 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 怀疑ACS患者的救治流程 胸痛或心前区不适时间长含药 不缓解，考虑ACS 进入胸痛中心：心电图、心肌标志物、 吸氧、液路、监测、服药 观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时， 如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间 没有复发胸痛，重复ECG和 肌钙蛋白检查阴性 ACS中危患者出院前、低危患者出院 后72小时内行心脏负荷试验或CTA 负荷试验或CTA阴性 出院，提醒患者注意观察 症状，社区医生随访30天 再发胸痛，重新评估 复发缺血性胸痛伴ECG异常， 或肌钙蛋白阳性，确诊ACS 负荷试验或 CTA阳性 收入院，按 UA/NSTEMI 处理 负荷试验 高中危 负荷试验低危 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 急性心包炎 主动脉夹层 气 胸 急性肺动脉 栓塞 鉴别诊断 消化道疾病 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 非ACS胸痛诊治流程 危及生命的胸痛（HR110,BP1/21/2非冠心病非冠心病 n n 胸痛占急诊胸痛占急诊1010 20%20%，2/32/3非冠心病非冠心病 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 误区二、无胸痛误区二、无胸痛无冠心病无冠心病 1/3 1/3 典型症状典型症状 1/3 1/3 不典型症状不典型症状 1/3 1/3 无症状无症状 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 误区三、误区三、ST-TST-T异常异常冠心病冠心病 ST段轻度压低，T波异常： 正常人群男性7.7%;女性8.4% 以下人群更常见： 女性女性 老年人老年人 血电解质紊乱血电解质紊乱 抗心律失常药物抗心律失常药物 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 冠心病诊断评价的常见误区 常见情况：常见情况： v 心电图异常-冠心病 非特异性ST-T改变：忽视动态变化 早复极综合征：ST段弓背向下抬高 心肌病或高心病：T波深倒 v心电图正常-无冠心病 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 误区四、心电图正常误区四、心电图正常无冠心病无冠心病 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 其它误区：其它误区：早搏早搏 冠心病冠心病 1-h Holter11-h Holter1室性早搏室性早搏 无冠心病男性：无冠心病男性：33% 33% 冠心病男性：冠心病男性：58% 58% 无冠心病女性：无冠心病女性：32% 32% 冠心病女性：冠心病女性：49%49% 24-h Holter124-h Holter1室性早搏室性早搏 14141616岁健康男孩：岁健康男孩：4141 健康年轻人：健康年轻人：50-60% 50-60% 健康老年人：健康老年人：84% 84% Framingham 心脏研究 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 其它误区：心房颤动 冠心病 冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2 CASS研究（coronary artery surgical study） 18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6% Framingham心脏研究 男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的 2.2和0.5倍 冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有 关，与冠心病本身无关 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 其它误区：心绞痛冠心病 引起心绞痛的其他原因 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性） 重度贫血 陆 军 总 医 院 心 血 管 疾 病 研 究 所 其它误区：其它误区： CK CK升高升高心肌梗死心肌梗死 n n CK-MBCK-MB和和c cTnITnI是心肌特异性的