双相障碍临床路径1024ppt课件

双相情感障碍临床路径 宜昌市优抚医院 林 红 1 双相情感障碍概述 3 临床路径表单 2 标准住院流程 双相情感障碍 是指一组以持续的，且程度轻重不等的情绪高涨 或低落为基本临床表现的心境障碍。病程呈反复 交替或循环发作。 双相双相I I型障碍型障碍至少至少1 1次躁狂发作或混合性发作次躁狂发作或混合性发作 典型的有重性抑郁发作典型的有重性抑郁发作 双相双相IIII型障碍型障碍至少至少1 1次轻躁狂发作次轻躁狂发作( (持续持续 4 4天天) )，并且，并且 至少至少1 1次重性抑郁发作次重性抑郁发作 环性心境障碍环性心境障碍 未达症状标准的躁狂 未达症状标准的躁狂/ /抑郁症状周期交抑郁症状周期交 替，替，2 2年以上年以上 双相情感障碍 Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990 躁狂 轻躁狂 抑郁 正常 环性 环性心双相情感双相情感 情感变化人格境障碍障碍II型 障碍I型 正常 重度抑郁 l3.03.4%（20世纪7080年代 ） lBP-I 1%，BP-I与BP-II 3% BP-I与II与环性心境障碍4% （英 Goodwin等，1990） l5.57.8%（Angst1999) l5.4% （Steel等 2014 荟萃 1980-2013年结果） 流行病学 国外 终生患病率 l0.0425%（国内12地区，1982 ） l0.0624%（ 19223人 1993） l0.514%（2400人 河北 2004） l0.71.6%（台湾省,1982-1987 ） lM 1.5%， FM 1.6%（香港特区 ，1993) 国内 流行病学 男女性别比例 1519岁首发年龄 多为抑郁，多次后出现M或HM首发相形 自杀企图2550%，自杀死亡1119%自杀情况 40%合并酒或物质依赖，使心血管病患 病率增加20% 共病情况 危险因素 lBP-I型者一级亲属中患BP-I为一般人群的819倍 l约50%BP-I者的双亲中至少有一方患 MD，且多 为DD l如双亲一方患BP-I，其子女患MD机率为25%， 如双亲均为BP-I，则子女患MD机率高达5075% l双生子研究：单卵双生BP-I同患率3390%双卵 双生为525% 遗传因素 危险因素 是发病、病情恶化及复发的促发因素 社会心 理因素 情感旺盛气质及环性情感气质者易患BDP人格 气质质 部分BPD发病有季节性，初冬（10-11月）出现抑 郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或HM发作 季节节 因素 临床表现 l情感高涨和（或 ）易激惹 心情愉快 精力充沛 l意志增强： 兴趣增多，行为轻率 l其他症状： 睡眠需要减少，食欲 、性欲增强 l思维奔逸： 言语增多语流加快， 随境转移 躁狂发作 三高 轻躁狂发作 临床表现与躁狂发作相同，但程度较轻 临床表现 混合发作 抑郁和躁狂混合存在，或两组症状在数小时内 迅速交替，在病程中两组症状均很突出。 l心境低落： 消极悲观，无用，无 望，无助 l意志减退： 行为迟缓，回避社交 l其他症状： 早醒，躯体伴随症状 食欲、性欲减退 l思维迟缓： 主动言语少，语速慢 ，反应迟钝 三低 抑郁发作 病程特点 自然病程 lM或混合性发作约数周至6个月，平均约3个月（HM可以短至 13天） lD发作病程612月，平均9个月 l多数可以不加治疗干预而自发缓解，有10%可转为慢性（超 过一年） 病程形式 l病程呈交替或循环发作 l发作相无固定顺序 l间歇期多可完全缓解，持续数月至数年不等，随发作次数 增频，间歇期也随之缩短。有2030%BP-I及15%BP-II者在间 歇期缓解不完全 预 后 l1年内 50% l5年内 90% 近期复发率 l反复发作 7095% l转慢性 10% l自杀死亡 515% l康复 15% l1/3 BP-I者有残缺症状及社会 功能损害 远期预后 1 双相情感障碍概述 3 临床路径表单 2 标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31） 包含： l F31.0 双相情感障碍，目前为轻躁狂 l F31.1 双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作 l F31.2 双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作 l F31.3 双相情感障碍，目前为轻度或中度抑郁 l F31.4 双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 l F31.5 双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作 l F31.6 双相情感障碍，目前为混合状态 l F31.7 双相情感障碍，目前为缓解状态 l F31.8 其他双相情感障碍 l F31.9 双相情感障碍，未特定 （二）诊断依据 根据国际精神与行为障碍分类第10版 l 反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发 作。心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力 和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落 、精力降低和活动减少（抑郁）。 l发作间期通常以完全缓解为特征。 l躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等 （中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数约6个月 ）；除在老年期外，均很少超过1年。 l无器质性疾病的证据。 （二）诊断依据 F31.0 双相情感障碍，目前为轻躁狂 l目前发作符合轻躁狂的标准 l过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、 躁狂、抑郁或混合性） u轻躁狂 存在持续的（至少连续几天）心境高涨、精力和 活动增高，常伴有显著的感觉良好，社交活动增多 ，说话滔滔不绝等，其程度不致造成工作严重受损 或引起社会拒绝。可有注意的损害及轻度挥霍。不 伴幻觉和妄想。 （二）诊断依据 F31.1 双相情感障碍，目前为不伴有精神病 性症状的躁狂发作 l目前发作必须符合不伴精神病性症状的躁狂发作的 标准 l过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂 、抑郁或混合性） u躁狂，不伴精神病性症状 心境高涨，可从无忧无虑的高兴到几乎不可控制的兴奋，精力 增加，活动过多，言语迫促，睡眠需要减少，显著的随境转移， 夸大等，也可出现自觉障碍，挥霍，攻击行为等。 发作至少应持续一周 严重程度达到完全扰乱日常工作和社会活动 （二）诊断依据 F31.2 双相情感障碍，目前为伴有精神病性 症状的躁狂发作 l目前发作必须符合伴精神病性症状的躁狂发作标准 l过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂 、抑郁或混合性） u躁狂，伴有精神病性症状 在躁狂的基础上出现夸大妄想或被害妄想， 可出现严重而持久的躯体活动与兴奋导致的攻击 或暴力，思维奔逸，言语迫促而致无从被人理解 （二）诊断依据 F31.3 双相情感障碍，目前为轻度或中度抑 郁 l目前发作必须符合轻度抑郁发作或中度抑郁发 作的标准 l过去必须至少有一次轻躁狂、躁狂或混合性的 情感发作 心境低落 兴趣与愉快感丧失 易疲劳 （二）诊断依据 轻度抑郁发作 l符合A中至少2条+B中至少2条 l所有症状都不能达到重度。 l整个发作持续至少2周 中度抑郁发作 l符合A中至少2条+B中至少3条 l发作至少持续2周 重度抑郁发作 l符合A中至少3条+B中至少4条 l发作至少持续2周 集中注意和注意的能力降低 自伤或自杀的观念或行为 自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感 认为前途暗淡悲观 睡眠障碍 食欲下降 （二）诊断依据 F31.4 双相情感障碍，目前为不伴有精神病 性症状的重度抑郁发作 l目前发作必须符合不伴精神病性症状的重度抑 郁的标准 l过去必须至少有一次轻躁狂、躁狂或混合性的 情感发作 （二）诊断依据 F31.5 双相情感障碍，目前为伴有精神病性 症状的重度抑郁发作 l目前发作必须符合伴精神病性症状的重度抑郁 的标准 l过去必须至少有一次轻躁狂、躁狂或混合性的 情感发作 l如果需要，幻觉或妄想可表明为与心境协调或 不协调 （二）诊断依据 F31.6 双相情感障碍，目前为混合状态 l病人过去至少有过一次躁狂、轻躁狂或混合性情感发 作，目前或表现为混合状态，或表现为躁狂、轻躁狂 及抑郁状态的快速转换。 l抑郁心境伴以连续数日至数周的活动过度和言语迫促 l躁狂心境和夸大状态下伴有激越、精力和本能驱力降 低 l抑郁症状与轻躁狂或躁狂快速转换，每天不同或因时 而异。 l发作至少持续2周 （二）诊断依据 F31.7 双相情感障碍，目前为缓解状态 l病人过去至少有过一次躁狂、轻躁狂或混合性 情感发作，且至少另有异常亲轻躁狂、躁狂、 抑郁或混合性情感发作，但病人目前无明显的 心境紊乱，并已处于这种状态数月。 （三）治疗方案的选择 根据临床诊疗指南-精神病学分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社）、双相障碍诊 疗指南（中华医学会编著）。 l进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗 方案。 l药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂 作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使 用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗 l必要时联合使用心理治疗和康复治疗。 （四）标准住院日 56天。 （五）进入路径标准 第一诊断必须符合ICD-10：F31双相情感障 碍疾病编码。 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流 程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目 必需的检查项目： l血常规、尿常规、大便常规； l肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病等）； l胸片、心电图、脑电图； l心理测查：杨氏躁狂评定量表（YMRS）、汉密尔顿抑 郁量表（HAMD-17）、攻击风险因素评估量表、自杀 风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表 (TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常 生活能力量表（ADL）。 根据患者情况可选择的检查项目： l血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内 分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。 （七）选择用药 1.选择原则： l根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特征 、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者 的经济承受能力，结合心境稳定剂、抗精神病药物和 抗抑郁药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征 ，遵循个体化原则，选择最适合患者的药物。 l联合使用抗抑郁药物以及苯二氮类药物时，在患者病 情稳定后（即抑郁症状、兴奋症状被控制后），应缓 慢减药直至停药，继续以心境稳定剂或联合第二代抗 精神病药巩固和维持治疗，以免诱发临床转相、快速 循环或混合发作等不良后果。 l对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快 所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢 复原有效剂量继续治疗。 （七）选择用药 2.药物种类： 包括心境稳定剂、第二代抗精神病药、抗抑郁药物和 苯二氮卓类药物 l 心境稳定剂：包括锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。 l 第二代抗精神病药：作为治疗双相情感障碍的联合用药。为避免 药源性转郁发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选药源性 转郁几率较低的第二代抗精神病药。 l 抗抑郁药物：首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂，如选择性五 羟色胺再摄取阻滞剂（SSRIs）类药物，尽量避免使用三环类抗 抑郁药（TCAs）等类药物。 l 苯二氮卓类药物：主要用于急性躁狂发作，以及伴有焦虑和严重 睡眠障碍的重度抑郁患者，通过药物的镇静催眠作用控制患者的 兴奋状态，改善睡眠和焦虑抑郁症状。不宜长期大量使用，避免 导致药物依赖。常可选用氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮等。 （七）选择用药 心境稳定剂 l 碳酸锂：是治疗躁狂或轻躁狂发作的首选药物总有效率为70%， 但起效较慢，需要持续用药23周。 适应症：躁狂或轻躁狂发作，可用于急性期及维持治疗。对抑郁发作 无明显效果，但有预防双相抑郁发作复发及预防自杀的效果。对混合 性及快速循环发作效果不理想。 用法：10002000mg/日，分23次服用。 不良反应：长期服用可能引起甲状腺功能低下及肾功能损害，严重心 脏疾病患者，12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用 锂中毒：当血锂浓度1.4mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期 表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、 反射亢进 当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济 失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害 血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命 （七）选择用药 心境稳定剂 l丙戊酸盐 适应症：双相障碍躁狂发作，特别是混合性及快速 循环发作，并可预防复发。 不良反应：白细胞减少及肝功能损害，孕妇及哺乳 期禁用 用法：6001800mg，分23次服用 （七）选择用药 第二代抗精神病药 l氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮 、阿立哌唑等也具有治疗急性躁狂的作用，在 双相情感障碍躁狂发作的急性期治疗阶段，可 作为主要治疗药物或与心境稳定剂联合使用。 对双相情感障碍抑郁发作的疗效和预防作用缺 乏充分资料证实。 （七）选择用药 抗抑郁药 l若抑郁症状十分严重，且持续时间超过4周以上，既往 发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳 定剂的前提下合用，可首选安非他酮，次选SSRIs，尽 量不用TCAs，使用时间长短视患者具体情况而定，既 往发作以重性抑郁为主，可使用46月，以躁狂或轻躁 狂为主，应尽量避免使用，或在抑郁症状缓解后逐渐 停用。 l不论使用何种抗抑郁剂，都必须同时服用足够剂量的 心境稳定剂，以防止转躁或促使发作变频繁。 l对快速循环发作者原则上不宜用抗抑郁药，宜选用拉 莫三嗪或第二代抗精神病药为宜 （七）选择用药 3.药物剂量调节： l 遵循个体化原则。原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药物 剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期， 原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状 复发或病情反复。对于使用剂量较大的患者，在完成快速综合治 疗方案，病情稳定后，确定最佳有效剂量。 l 碳酸锂的常规剂量一般在5001500mg/日以内，应以锂盐治疗过 程中的不良反应和血锂浓度（0.41.2mmol/L）作为调整剂量和判 断锂中毒的依据。 l 双相抑郁发作病情稳定后，应适时停用抗抑郁药物，以免引发药 源性转相或循环加速。 l 凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减药或停药时，应首 先缓慢减低或渐停非心境稳定剂，继续以心境