创伤性凝血病张静贻课件

创伤性凝血病 Coagulopthy of Trauma 西安医学院第二附属医院 张静贻 2011.10. 13 创伤性凝血病的认识 n有关专家在2006年发起“针对创伤大出血的教育努力”（eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBT）的国际行动，以提 高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。 n长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生 ，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导 致的凝血因子功能障碍。 n事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并 且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS45的患者 60%在一小时内发生。 n创伤：是指机械因素作用于人体作用于造成的组织和器 官的破坏。创伤的死亡原因为出血，占死亡人数的40% 。 直接损失 大量出血 创伤性出血 死亡 继发创伤性凝血病 DIC （致命性三联征） 创伤生理学评分 创伤解剖学评分 n格拉斯哥昏迷评分（GCS ） n创伤评分（TS） n修订的创伤评分（RIS） n急性生理学和慢性健康 状况评分（APACHE） n系统性炎症反应综合征 （SIRS）评分 n简明损伤评分（AIS） n损伤严重程度评分（ISS ） n新的损伤严重程度（ NISS） n解剖轮廓（AP） n腹部锐器创伤指数（ PAII） n国际编码诊断（ICD）基 础上的损伤严重程度评 分(ICISS) 正常止血机制 n完整的血管壁 n有效的血小板 n凝血系统和纤溶系统的平衡 凝血系统 n血管（胶原 内皮细胞） n血小板 n促凝因子 n血细胞成分（细胞 红细 胞） n抑制剂 n纤溶系统 凝血过程 激活作用 系统的复杂的生化和细胞学反应 血栓 血块形成 出血 凝血的终点：血块 n血管表面 n内皮细胞（激活） n血小板 n凝血级联反应 两者之间一定要达到一定的平衡 n内皮细胞 n内源性抗凝剂 n纤溶系统 大量失血 健康成年人： 10g 纤维蛋白原 15 u 血小板 大量失血或大血肿： 1/2 纤维蛋白原 1/3 血小板 创伤性凝血病的概念 是指严重创伤或大手术下，机体出现的以凝血功能 障碍为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。 其中包括出血、全身炎症反应综合征（SIRS）、诱发血 管内皮损伤、导致凝血因子的大量消耗，丢失以及纤溶 的激活，容量复苏对凝血因子的稀释、低体温和代谢性 酸中毒导致凝血因子活性下降等。 创伤性凝血病 广泛渗血 出血、 休克 凝血因子丢失、消耗、稀释、活性下降 、 血小板减少、 严重创伤 （组织损伤） 纤维蛋白原浓度下降 一组多元性凝血障碍 代谢性酸中毒 大出血 低体温 全身炎症反应（SIRS） 纤溶的激活 以上病理改变相互作用，恶性循环，是严重创伤死亡的主要原因。 严重创伤、大出血 死亡三联征 酸中毒 低体温 凝血功能障碍 三者作用，一旦形成“恶性循环”“黑三角” 也叫“致命三 联征” ，。很难打破，导致高死亡率。 手术成功，但是病人死亡。 但是，由于这些并发症在严重创伤中是可以预见和治疗的。 创伤性凝血病 n是多种因素共同作用； n是凝血、抗凝、纤溶三个系统平衡紊乱的结果； n与多个关键因素有密切联系； n是可预见和治疗的。 创伤性凝血病的危险因子 n1.损伤的严重程度（） 血小板的快速耗损 n3.大量失血-休克 -1/2纤维蛋白原 1/3血小板丢失 损伤严重但没有休克者大多未表现有凝血病。 组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，抗凝活性增 强。 n4.血液稀释 n5.低体温 n6.酸中毒 -抑制凝血因子活性，促进纤维蛋白原降解。 n7.脓毒症 活动性出血纠正了，但是纠正过程中出现了脓毒症 n8.过度的纤维蛋白溶解 1.严重创伤（组织损伤） 组织损伤是创伤性凝血病发生的核心因素 由严重创伤本身引起 创伤后即刻发生， 在输液复苏之前； 约25%创伤患者， 入院当初已经发生凝血病； 创伤严重程度评分（ISS）45， 60%可再1小时内发生。 创伤越严重，发生凝血病的时间越短。 早期积极防治凝血病，提高创伤救治效果 严重创伤（组织损伤） 严重组织损伤 消耗性凝血病 过度纤维蛋白溶解 SIRS 特殊组织损伤 脑损伤 凝血病发生的独立而显著的危险因素 多发性长骨骨折 严重创伤（组织损伤） n创伤引起内皮细胞损伤，内皮下的型胶原和TF暴露，激活凝血进程。 n受损的内皮细胞，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。 n在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减 少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。 2. 凝血因子消耗 血小板的快速消耗 创伤性凝血病的重要因素 1. 严重创伤早期凝血系统的激活使 凝血因子消耗。 2. 创伤早期机体产生少量凝血酶， 激活蛋白C，活化蛋白C，抑制V 因子和VIII因子形成，这样过程 可通过无数内皮小裂口呈级联式 放大。凝血因子的生成减少。 3. 休克也参与了凝血因子消耗的过 程。循环减慢延长了凝血酶在循 环中的持续时间，使凝血因子进 一步消耗。 n健康成年人，只有血小板， 需要覆盖全身毛细血管网，面积大 平方英尺。 n广泛的细胞损害 产生数以万计的微小撕裂 大量的胶原蛋白和组织因子暴露 （特别是在急性肺损伤， 肺毛细血管有许多微血栓形成 凝血因子功能障碍 纤溶系统激活 过度纤溶 凝血纤溶，过度凝血必然导致过度纤 溶。 血小板聚集功能障碍 5000ml或 15U PRBC（1个血容量）替代后只有30-40%血小板存在 循环血液内。 (Sugrue.2004) 到达急诊室，凝血功能筛选： （PT APTT TT D-dimer FIB 等） 早期诊断 开始治疗 3. 休克 诱发创伤性凝血病的驱动因素 n-1/2纤维蛋白原 1/3血小板丢失 损伤程度虽然严重但没有休克者大多未表现有凝血病 。 组织低灌注时，组织内皮细胞损伤内皮细胞释放血栓 调节蛋白增多，导致机体抗凝活性增强。 4.血液稀释效应 由创伤和机体反应与治疗干预等综合因素而加重 大量血液丢失 组织间隙液进入血管腔 血液稀释 大量输入晶体液 大量输库存血 低温 酸中毒 治疗干预不要过，大量输血输液无助于病变的改善 血液稀释效应 出血性休克 大量等渗晶体液 优点 缺点 扩容 稀释凝血因子 提升血压 加重凝血病 缓解血管收缩 失血量增加 结论:限量输入预期量减少50%； 主要用以稀释药物； 更换药物间隙 充盈管道。 等渗晶体液 恶性循环 严重创伤 大量出血 失血量增加 大量晶体液复苏 加重凝血病 不一定血管出血，到处渗血而死 亡 5. 低体温 原因： 大量出血 氧输送下降 热量产生下降 环境因素 手术暴露 躯体暴露 热量丢失 临床低体温： 颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏病、伤后时间过长 者 心输出量 正常或稍高 恰当的组织灌注 允许性Hb 7-8g(6g活动性出血时) 2、治疗创伤性凝血病 补足凝血因子和血小板 凝血因子VII(诺其) 3、 纠正酸中毒 纠正低体温 损伤控制性复苏 n 焦点： 致命性“三联征” 创伤性凝血病的早期存在 n 目标： 控制由凝血病引起的失血 多用血制品 晶体液限量 纠正酸中毒 防止低体温 大量输全血 -质疑 近年来研究显示：大量输全血 降低T细胞介导性免疫 加重急性炎症反应（库血大于14 天，尤为显著的严重损 伤） 输血相关性急性肺损伤 病死率 围术期染 创伤性MOF ICU住院时间延长 最初24小时大量输全血是独立危险因子 需要新鲜血 凝血配方：the clotting cocktail 15U 红细胞 12U 血浆（新鲜或者普通） 2U 血小板 机采 the clotting cocktail 10U 冷沉淀 -university of south california 可加用90g/kg rFa （一支8000元 成人可用6支） 标准的差异 1U红细胞 1U血浆（新鲜或者普通） 1U血小板 手工 1:1:1 另一方面，当FIB1g/L时给予冷沉淀10U. 若无检测则按10:8:8:10 比例给予上述成分。 -澳大利亚 新南威尔士大学 6U红细胞 4U血浆新鲜 1U血小板 机采 6:4:1 6U RBC后根据情况提供冷沉淀。 常规治疗为给予10U RBC:8U PLT:10U冷沉淀 后再补充重组人凝血因子0.1mg/kg。 Liverpool Hospital Australia 6u 输血后，启动大量输血机制，但在超过10 u PRBC后，即以PRBC, FFP, Platelet 1:1:1的比率输血。 Massive transfuson practice around the globe and a suggestion for common massive transfusion protocol. J.tauma injury, infection and critical care. 2006; 60: 5916. rFVIIa- 用药方案 n可参照以下准则： 24小时内已经输入 810U PRBC 继续出血 正在应用 外科方法止血 纠正酸中毒 保温 实验室检查：纤维蛋白原 APTT PT INR D-Dimer aPTT60set INR2 外科医生认为 不可能凭借外科方法止血 若不纠正凝血障碍 出血将导致死亡 USC Medical Center rFVIIa- 用药方案 n纤维蛋白原1.5 血小板5万（凝血底物一定要充分 ） n体温36 npH值7.3 pH值 从7.4降至7.0 rFVIIa活性下降90% pH值7.2 即使应用rFVIIa 难以制止出血 复苏液体选择 n液体选择: 乳酸林格氏液； 氯离子接近生理水平 生理盐水和林格氏液： 可致高氯性酸中毒，避免使用 人工胶体: 抑制血小板功能、干扰纤维蛋白原作用 高渗盐水： 存在争议 复温措施 纠正酸中毒 n减少身体暴露 n保持身体干燥 n所以输入液体应保持 n