3昏迷病人的体检课件

昏迷病人的体检 (Examination of patients with coma) 杨 渝 中山大学附属第三医院神经科 指大脑的觉醒程度（机体对自身&周围环境感 知&理解能力） CNS对内外环境刺激应答反应能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来 意识障碍： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变 特殊类型意识障碍 意识(Consciousness)-概念 2. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system) 1. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构) 意识的神经解剖 1. 以觉醒度改变为主的意识障碍 意识障碍-临床分类 (1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) (3) 昏迷 (coma) q患者处于睡眠状态 q唤醒后定向力基本完整，能配合检查 q意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人 (1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) E较深的睡眠状态 E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 E简单模糊作答，旋即熟睡 (3) 昏迷 (coma) 意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应，不能被唤醒 患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅中深昏迷 分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征 嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+稳定 昏睡（+，迟钝）（+,大声呼唤）+稳定 昏迷 浅昏迷+可有+无变化 中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化 深昏迷显著变化 意识障碍的分级及鉴别要点 2. 以意识内容改变为主的意识障碍 (1) 意识模糊(confusion) (2) 谵妄状态(delirium)-较前者严重 意识障碍-临床分类 r意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意 力不集中 r 突出表现：错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦 交替 r 可伴自主神经改变（心动过速高血压多汗苍 白潮红） r运动障碍（震颤或肌阵挛） (1) 意识模糊(confusion) 意识障碍-临床分类 v定向力自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正 常接触 v 常有错觉幻觉，错视为主，形象生动逼真恐惧 外逃或伤人行为 v 常呈波动性，昼轻夜重 v 急性谵妄状态-高热中毒（如阿托品类） v慢性谵妄状态-慢性酒中毒 (2) 谵妄状态(delirium ) 3. 特殊类型意识障碍 (2)去皮质综合征(decorticate syndrome) (1) 最低意识障碍(minimally conscious state) (3)无动性缄默症(akinetic mutism) (4)植物状态(vegetative state) 3. 特殊类型意识障碍 一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰 度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺 激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是 间断而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区 别于原始反射性活动。 具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为： 1.执行简单指令； 2.用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）； 3.表达可理解的言语； 4.有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性 的运动或情感活动。 (1) 最低意识障碍(minimally conscious state) 3. 特殊类型意识障碍 无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角 膜反射存在 四肢肌张力增高，双上肢呈屈曲，双下肢伸直，病理 反射阳性 吸吮及强握反射阳性，甚至喂食也可引起无意识的吞 咽，但无自发动作，对外界刺激不产生有意识的反应 大小便失禁，存在睡眠-醒觉周期 (2)去皮质综合征(decorticated syndrome) 广泛的皮质损伤，在恢复过程中皮质下及脑干因受损 较轻而先恢复，皮质因受损重而处于抑制状态 3. 特殊类型意识障碍 能注视周围环境及人物，无目的睁眼或眼球运动，貌 似清醒 对外界刺激无意识反应，四肢不动不语，肌肉松弛， 无锥体束征 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱（体温高心跳&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁） 常见于脑干梗死 (3)无动性缄默症(akineticmutism)又称睁眼昏迷 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 3. 特殊类型意识障碍 认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令； 保持自主呼吸和血压； 有睡眠醒觉周期； 不能理解和表达语言； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的性眼球跟踪运动； 丘脑下部及脑干功能基本保存。 颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因 持续在3个月以上者即为PVS。 (4)植物状态(vegetative state) 意识障碍的鉴别诊断 闭锁综合征(locked-in syndrome) 意志缺乏症(abulia) 木僵(stupor) 闭锁综合征(locked-in syndrome) 几乎全部运动功能丧失（四肢瘫脑桥以下脑神 经瘫），不能讲话吞咽 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 看似昏迷实为清醒，EEG正常 多见于脑桥基底部CVD病变（双侧皮质延髓束 &皮质脊髓束受损） n 与昏迷鉴别：让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”，“向下看”，“看你的鼻尖”，可做出 鉴别 意志缺乏症(abulia) 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不 讲话，无自主活动。 虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和 环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈 严重淡漠状态。 可有额叶释放征，如掌颏反射、吸吮反射等。 多见于双侧额叶病变患者。 木僵（stupor） 病人缺乏反应，只有通过强烈的，反复的刺激能使其 有短暂的醒转。 严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧 床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应 ，并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短 者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经 过。 器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进 食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两 便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移 动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性 体征。 Glasgow昏迷评定量表 检查项目临床表现评分 A.睁眼反应自动睁眼4 呼之睁眼3 疼痛引起睁眼2 不睁眼1 B.言语反应定向正常5 应答错误4 言语混乱3 言语难辨2 不语1 C.运动反应能按指令动作6 对刺痛能定位5 对刺痛能躲避4 刺痛肢体屈曲反应3 刺痛肢体过神反应2 无动作1 Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢复机会较大，7分以下预后较 差，35分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。 昏迷患者的诊治流程 病情危重，首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查， 以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗 昏迷患者一般检查 1. 体温 2. 脉搏 3. 呼吸 4. 血压 5. 气味 6. 皮肤黏膜 7. 外伤 昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热（脑干或下 丘脑病变） 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖 冻伤或镇静安眠药（如巴比妥类）过量 1. 体温 l缓慢有力：颅内压增高 l过缓（40次/min）：房室传导阻滞心 肌梗死 l过速：休克心力衰竭高热甲亢危象 l不齐：心脏病 l微弱无力：休克内出血 2. 脉搏 昏迷患者一般检查 A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸 昏迷患者一般检查 3. 呼吸-异常节律 C.脑桥上部病变-长吸式呼吸 D.脑桥下部病变-丛集式呼吸 E.延髓下部损害-共济失调式呼吸 昏迷患者一般检查 3.呼吸-异常节律 过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒 4. 血压 昏迷患者一般检查 5. 气味 酒味-急性酒精中毒 腐臭味或氨味-肝昏迷 腐败性水果味或丙酮味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 尿臭味-尿毒症 昏迷患者一般检查 患者皮肤黄染 6. 皮肤粘膜 v 黄染：肝昏迷药物中毒 v 发绀：心肺疾病等引起缺氧 v 多汗：有机磷中毒甲亢危象低 血糖 v 苍白：休克贫血低血糖 v 潮红：高热阿托品类CO中毒 v 大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征 昏迷患者一般检查 望诊 眶周淤斑称浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 浣熊眼 7. 头颅外伤体征 昏迷患者一般检查 昏迷患者神经系统检查 1. 脑膜刺激征 2. 眼征 3. 疼痛反应 4. 瘫痪体征 5. 脑干功能 常见于中枢神经 系统感染蛛网膜 下腔出血颅内高压 症 但深昏迷时消失 1. 脑膜刺激征 昏迷患者神经系统检查 屈颈试验 克匿格 (Kernig)征 布鲁津斯基 (Brudzinski)征 昏迷患者神经系统检查 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损，常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 2. 眼征 Horner征 瞳孔 眼底 有否视乳头水肿、出血 眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍提示该侧动眼 神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损 视乳头水肿出血 视乳头水肿出血 昏迷患者神经系统检查 2. 眼征 v定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 v单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干病变 v健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫 v面部疼痛表情可判断有无面瘫 昏迷患者神经系统检查 3.疼痛反应 去脑强直(Decerebrate rigidity) 中脑损害致大脑与脑干联系 中断。表现为头后仰，躯干 过伸，上肢伸直、旋前，下 肢强直，可引起角弓反张。 去皮层强直 (Decorticate rigidity) 弥漫性大脑皮层损 害。表现为上肢屈曲 于胸前，下肢伸直。 可引起3.疼痛反应 |观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫痪 |偏瘫侧下肢常呈外旋位 |足底刺激下肢回缩反应差消失，可见病理征 |若将两下肢同时伸直并使其两足呈内旋位时， 双手将两下肢撒开则可见瘫痪侧的下肢迅速回 到外旋位 |坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举 后突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快 |船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示 该侧面肌瘫痪 昏迷患者神经系统检查 4. 瘫痪体征 头眼反射(Oculocephalic reflex) 头部向左右上下转动，眼球向头部 运动相反方向移动，然后逐渐回到 中线位 婴儿为正常反射，大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷可出现， 脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射（向对侧存在）- 该侧脑干病变 5. 脑干功能 昏迷患者神经系统检查 眼前庭反射(oculovestibular reflex)： 或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常： 双眼向冰水灌注侧强直性同向运动 昏迷患者：存在完全的反射性眼球 运动，提示脑桥至中脑水平脑干完整 反应完全缺如：脑桥水平病变 5. 脑干功能 昏迷患者神经系统检查 睫脊反射： 对颈部皮肤给予疼痛刺激后， 正常反应为同侧瞳孔散