受体阻滞剂在心血管疾病应用的中国专家共识（2009）课件

受体阻滞剂剂在心血管疾 病应应用的中国专专家共识识 （2009） 遵义医学院附院心内科 商黔惠 2 在受体阻滞剂（ RB）的规范性应用上，我国同欧 美一些国家尚有差距。 适应症：应该使用时很多情况下却没有使用； 剂量：剂量不够，没有充分发挥作用。 ESC（2004年）颁布受体阻滞剂的专家共识，颁布以 后发挥了很好的作用。 发布：由中华医学会心血管病学分会主持编订，国内 20余位心血管疾病领域权威专家历时一年半完成，3 月24日在北京正式出台。 目的：规范-RB的适应症、剂量、用法、注意事项、 禁忌证等等。适合我国国情，强调实用，适合各阶层 单位和医师的应用。 背景和目的 专专家共识识 阻滞剂剂的药药理学 阻滞剂剂在心力衰竭的应应用 阻滞剂剂在高血压压的应应用 阻滞剂剂在冠心病的应应用 阻滞剂剂在心律失常的应应用 阻滞剂在其他心血管疾病或临床 状况的应用 阻滞剂剂的药药理学 定义和分类 药代动力学的特点 药理学及作用机制 不良反应 禁用或慎用 与其他药物的相互作用 定义和分类 定义 人体交感神经活性主要由1和2受体介 导导，不同组织组织 和器官内1和2受体分布不一 。由抑制交感神经紧张活动和各组织受体 兴奋兴奋 的反应应，可解释释-RB的药药理作用。 - RB对对静息时时心率和心肌收缩缩力的作用甚小 ，当交感神经激活如运动动或应应激时时，可显显著 减慢心率和降低心脏脏收缩缩力。 1和2受体组织组织 分布及其介导导的生理作用 组织组织受体作用组织组织受体作用 窦窦房结结1和2加快心率子宫宫2松弛 房室结结1和2加快传导传导脂肪1分解 心房1和2增强收缩缩支气管2扩张扩张 心室1和2增强收缩缩、传导传导 和心 室起搏点自律性 肾肾1分泌肾肾素 动动脉2血管扩张扩张胆囊和胆管2松弛 静脉2血管扩张扩张膀胱逼尿肌2松弛 骨骼肌2血管扩张扩张 、收缩缩力增 强，糖原分解，K摄摄 取 胰（细细胞 ） 2胰岛岛素/胰高血 糖素分泌 肝2糖原分解，糖异生胃肠肠道2松弛 甲状腺2T4向T3转变转变神经经末梢2促进进去甲肾肾上 腺素分泌 甲状旁腺1和2甲状旁腺素分泌 分类 非选择性：竞争性阻断1和2受体 1选择性：1受体亲和力高于2受体 兼-受体阻断：1、2 、1受体 脂溶性: 美托洛尔、普奈洛尔、噻吗洛尔 被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏代谢（首剂 效应），口服生物利用度低（10-30%），肝血 流下降时易蓄积，且可进入中枢神经系统。 水溶性: 阿替洛尔、艾司洛尔 胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从 肾 脏排泄，不穿过血脑屏障，当肾小球滤过率下 降 时，半衰期延长。 常用药物的药理学分类1 种类类内在拟拟交感 活性 脂溶性扩张扩张 外周血管用法 非选选择择性阻滞剂剂 卡替洛尔+低02.5-20mg 1-2/d 纳纳多洛 尔 0低040-320mg 1/d 喷喷布洛 尔 +中020-80mg 1-2/d 吲哚吲哚 洛 尔 +高010-40mg 2/d 普萘萘洛 尔 0高040-180mg 2/d 索他洛尔0低040-160mg 2/d 噻吗噻吗 洛 尔 0高05-40mg 2/d 常用药物的药理学分类2 种类类内在拟拟交感 活性 脂溶 性 扩张扩张 外周 血管 用法 选选择择性1阻滞剂剂 美托洛尔0高050-100mg 1-2/d 醋丁洛尔+中0200-800mg 1-2/d 阿替洛尔0低025-100mg 1/d 倍他洛尔0中05-20mg 1/d 比索洛尔0中02.5-10mg 1/d 塞利洛尔+中+200-600mg 1/d 艾司洛尔0低0只能静脉给药给药 萘萘比洛尔+0+2.5-10mg 1/d 常用药物的药理学分类3 种类类内在拟拟交感 活性 脂溶 性 扩张扩张 外周 血管 用法 和阻滞剂剂 布新洛尔+中+25-100mg 2/d 卡维维地洛0中+3.125-50mg 1-2/d 拉贝贝洛尔+低+200-800mg 2/d 阿尔马马尔0中+5-15mg 2/d 药理学作用机制 抗高血压：降低CO，抑制肾素释放和AngII的产生 、 阻断突触前受体、降低中枢缩血管活性等。 抗心肌缺血：减慢心率、降低心肌收缩力和心脏耗 氧量、心率减慢使舒张期延长增加心肌灌注等。 抑制肾素-AngII-醛固酮系统：阻断肾小球旁细胞1 受体。 改善心脏结构和功能、抑制重构。 抗心律失常、降低猝死 ：减慢心室率、抑制异位起 搏点自律性、减慢传导和增加房室结不应期。下调 交感活性和抗心肌缺血、提高室颤阈值。 其他：抑制心肌细胞凋亡、抑制血小板聚集、减少 对粥样硬化斑块的机械应激、防止斑块破裂等。 不良反应 心血管系统 严重的心动过缓和AVB：主要见于窦房结和房室结 功能已受损的患者，罕见于高交感活性状态如AMI 静脉用药或慢性HF口服用药。 肢端发冷、雷诺现象、伴严重外周血管疾病者病情 恶化： -RB阻断血管2受体，受体失去2受体拮抗 从而减少组织血流，有血管扩张作用的-RB或选择 性1-RB则无此作用。 代谢系统 糖尿病: 非选择性-RB可掩盖低血糖的预警症状（如 震颤、心动过速），但出汗依然存在。应用选择性 。 总体上获益超过风险。有报导卡维地洛有减少HF患 者新发DM的比例。 呼吸系统 -RB可导致致命性的气道阻力增加，故禁用于 哮喘、支气管痉挛性慢性阻塞性肺病。 中枢神经系统 疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦、抑郁等 。 亲脂性药物更常见 。 性功能 有些患者可出现或加重性功能障碍。 撤药综合征 长期服药突然停药出现：高血压、心律失常和 心绞痛恶化，HF患者可增加MI及猝死的危险。 预防：停药过程2周，每2-3天剂量减半，停药 前最后的剂量至少给4d。 禁用或慎用的情况 哮喘、支气管痉挛性COPD 症状性低血压、休克 心动过缓（3个月）则均能改善心功能，LVEF增加 ；治疗4-12月，能降低心室肌重量和容量，改善心室 形状，提示有延缓和逆转心肌重构作用。 循证医学证据 20个以上，逾2万例。降低HF患者的心血管事件和 死亡率，减少住院率，提高患者的生存率和生活质 量。具有里程碑意义的三项研究（CIBIS-2、 MERIT-HF和COPERNICUS）证实了-RB长期治 疗对各种程度HF患者能够明显降低死亡率，其有益 作用在各亚组患者一致，包括不同年龄、性别、心 功能分级、LVEF，缺血性或非缺血性病因。 MERIT-HF亚组分析：在NYHA II-IV级患者中，- RB降低猝死率达41%-44%。 受体阻滞剂降低伴心力衰竭患者 死亡率和联合终点 相对危险（95% CI ） P 值 总总死亡率0.61（0.440.84）0.002 心血管病死亡0.59（0.430.83）0.002 心力衰竭死亡0.49（0.250.99）0.042 猝死0.51（0.330.79）0.002 总总死亡/总总住院*0.76（0.650.89）0.0007 总总死亡/心力衰竭住院 * 0.72（0.580.89）0.002 心脏脏病死亡/非致死心 梗* 0.56（0.400.77）0.0003 Herlitz J, et al. J Card Fail. 2002;8(1):8-14. 0 0.25 0.5 0.75 1 1.25 倾向于受体阻滞剂倾向于安慰剂 MERIT-HFMERIT-HF研究研究 有循证医学证据的药物 药物 初始剂量（每日） 目标剂量（每日） 比索洛尔 1.25 mg，qd 10 mg，qd 卡维地洛 3.125 mg，bid 体重80公斤，50mg ，bid 缓释琥珀酸美托洛尔 12.5-25 mg，qd 200 mg，qd 酒石酸美托洛尔 6.25mg，bid或tid 50mg，tid 分别降低死亡率，疗效相似。 适应证 所有稳定的慢性收缩性HF患者： NYHA II、III级患者，NYHA I级患者（心 脏重构、近期或以往患心肌梗死、 LVEF40%的舒张性HF患者 ，-RB应用的主要目的是减慢心室率、 延长舒张期心室充盈时间和改善运动时血 液动力学效应。 适宜剂量：静息时心室率60-80次/分，运 动时90-110次/分。 及早用药和长期用药。 老年患者对-RB耐受性和疗效良好。 急性心力衰竭（AHF） 适应证：-RB治疗AHF并不能缓解症状，而且严重急 性心力衰竭是禁忌证。对伴有缺血性胸痛且止痛药物 反应不佳、心肌缺血复发、高血压、心动过速或心律 失常患者，可使用静脉-RB。 湿罗音超出肺底部的AHF患者，慎用-阻滞剂。但如 果患者伴有进行性心肌缺血和心动过速，可以考虑静 脉注射美托洛尔。 STEMI患者伴AHF，在AHF稳定后应尽早使用-RB 。 CHF患者急性发作病情稳定后（通常4天后）应开始 应用-阻滞剂治疗。 AHF合并急性房颤患者-RB可用于对控制房颤心室率 并预防复发有效。 窦性心动过速或室上性心动过速，临床和血流动力学 可以耐受时使用-RB。 专专家共识识 阻滞剂剂的药药理学 阻滞剂剂在心力衰竭的应应用 阻滞剂剂在高血压压的应应用 阻滞剂剂在冠心病的应应用 阻滞剂剂在心律失常的应应用 阻滞剂在其他心血管疾病或临床状 况的应用 阻滞剂剂在高血压压的应应用 -原发性高血压 作用机制 阻断心脏1受体，降低心排出量 阻断肾小球旁器的1受体，减少肾素分泌， 从而抑制肾素-血管紧张素系统活性 受体阻滞剂能通过血脑屏障进入中枢，阻 断中枢受体，使外周交感神经活性降低 阻断外周去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜 2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾 上腺素的释放 促进前列环素的生成 循证医学证据 STOP研究: 瑞典老年高血压，使用美托洛尔、阿替洛 尔等, 随访25月，与安慰剂对比，心血管事件（死亡 、MI、猝中）减少40%，总死亡率下降43%。 2006年英国指南将-RB降为第四线药（依据2005年汇 萃分析）；2007年欧洲指南再次列为一线药。（中国 ） 目前明确的两点：阿替洛尔能够降压，但缺乏心血 保护作用。 -RB用于老年单纯高血压患者的临床 效果不如其他类别药物，原因：老年患者的血浆肾素 活性低和受体的敏感性下降。 联合治疗方案： 阻滞剂+长效CCB，可协同降压， 还可以抑制CCB引起的反射性交感神经兴奋。 阻滞 剂+噻嗪类利尿剂：既往最广泛应用近年来的证据有 增加新发DM的危险，故避免用于代谢综合征或易患 DM的高血压患者。 临床应用 适应证和选择： -RB是高血压患者的初始及长期使用的药物之一， 可单独或与其他药物伍用（I类推荐，证据水平A）； 年轻高血压患者可积极考虑应用，老年单纯收缩期高 血压不首选-RB（ I类推荐，证据水平C ）； 合并下列情况的高血压，应优先使用-RB， 快速心律失常，如窦速、房颤（I类推荐，证据水平 C ）， CHD如心绞痛、MI后（I类推荐，证据水平A）， 慢性HF （I类推荐，证据水平A）； 交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快、焦 虑、围手术期高血压、高循环动力状态（甲亢） （IIa 类推荐，证据水平C）； 建议选用无内在拟交感活性、对1-受体选择性较高 或兼有-受体阻滞扩血管作用的受体阻滞剂如美托 洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对糖代谢、 脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管等的不 利影响相对较小，可以较安全地应用于合并有DM、 COPD或外周血管疾病的高血压患者（IIa类推荐， 证据水平C）。 -RB+ CCB，目前推荐的降压联合治疗方案之一， 高血压+CHD： -RB+ACEI（ARB），高血压+慢 性HF： -RB +利尿剂+ACEI（ARB） （I类推荐， 证据水平A）。 伴有代谢综合征或易患DM的高血压，一般不推荐- RB作为初始治疗药物（IIb类推荐，证据水平C）。 -RB对于妊娠女性是安全的，可选普奈洛尔和拉贝 洛尔。 特殊情况的降压治疗 继发性高血压 嗜铬细胞瘤继发高血压者应该首选-阻断 剂，血压控制后心动过速者加用-阻断剂 。 主动脉夹层：可疑或确诊主动脉夹层患者 的治疗，首选-阻断剂降低动脉收缩压。 专专家共识识 阻滞剂剂的药药理学 阻滞剂剂在心力衰竭的应应用 阻滞剂剂在高血压压的应应用 阻滞剂剂在冠心病的应应用 阻滞剂剂在心律失常的应应用 阻滞剂在其他心血管疾病或临床状 况的应用 阻滞剂剂在冠心病的应应用 机制 慢性稳定性冠心病 STEMI NSTEMI 受体阻滞剂的机制 有益於各种类型的冠心病患者： 通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量 减少； 延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注 ，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血 发作，提高生活质量 可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括 心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件 发生率 长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即 有益於冠心病的二级预防 阻滞剂剂在冠心病的应应用 -慢性稳定性冠心病 循证医学证据 1. -RB控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减 少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件。 2. 不同的-RB在临床疗效上无显著差 别。 3. -RB和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿。 4. -RB和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用。-RB可以和 二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心 动过缓和房室传导阻滞的风险。 5. -RB对稳定性冠心病患者预后的影响，目前尚无大型临床研究 的证据。 6. -RB对心绞痛使死亡率明显降低。 7. -RB对无MI史或高血压的稳定性心绞痛患者有益推论：-RB 具有预防死亡、特别是心脏性猝死和 MI的作用，既往无MI情 况下也是如此。 临床应用 适应证： -RB是治疗稳定性冠心病的基石，所 有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血 、预防MI和改善生存率，不论既往有无MI病 史（类推荐， 证据水平）。 慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有MI或 左心室功能低下患者应首选阻滞剂（类推荐 ，证据水平A）。 种类和剂量 首选1-RB，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛 尔。非1受体选择性者不良反应多均基本不用。 从小剂量开始（如1/4目标剂量），若能耐受可 渐加到目标剂量： 比索洛尔 10 mg 每日1次 美托洛尔平片 50100 mg 每日2次 美托洛尔缓释片 200 mg 每日1次 阿替洛尔 2550 mg 每日2次。 原则上使静息心率降至理想水平（5560次/min ）为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率 及血压随时调整。 注意事项 若用药后出现有症状的严重心动过缓（ 心率低于50次/min），应减量或暂时停 用，而非停药，否则易致心率反跳性增 加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发 的风险。 阻滞剂剂在冠心病的应应用 -STEMI 循证医学证据 1. 急性期：ISIS-1、MIAMI、TIMI-、美国国家MI 注册 登记2、GUSTO-I、PAMI和CADILLAC等均 证实-RB口服或静脉给予可降低AMI急性期病死率 ，改善长期预后。 COMMIT/CCS-2试验静脉应用美托洛尔虽 减少 了各类再梗死，降低了致死性心律失常和心室颤动 的危险，但增加了心原性休克的危险。AMI患者应 用静脉注射的-RB必须严格掌握适应证，并采用适 当的给药剂量和速度。 2. MI后的二级预防 与安慰剂相比， -RB可降低心原性死亡、心脏性 猝死和再梗死发生率，从而提高患 者生存率达 20%25%。普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、 醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果 ，而其他一些阻滞剂如阿普洛尔、 阿替洛尔、 氧烯洛尔等未获有益的阳性结果。 荟萃分析表明， 82项随机研究（其中31项为长期 随访）所做的长期应用-RB的患者，尽管同时也 用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发 病率和死亡率均显著降低。-RB治疗每年每百例 患者可减少1.2例死亡，减少再梗死0.9次。 临床应用 适应证：既积极又慎重 STEMI急性期口服-RB适用于无禁忌证的所有患 者, 无论是否进行纤溶治疗还是直接PCI（I类推荐 ，证据水平A）。 静脉应用-RB适用于较紧急或严重的情况 如急性 前壁MI伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压或心动 过速，且其他处理未能缓解的患者（I类推荐，证 据水平）。 所有的患者急性期后仍应长期口服-RB（I类推 荐，证据水平A）。 早期因禁忌未能使用者出院前应进行再评估，以 便应用阻滞剂进行二级预防（I类推荐，证据水平 C）。 2.应用方法 口服从小剂量开始，逐渐递增,可达到下列剂量并维持应 用： 美托洛尔: 2550 mg 每日2次(平片) 50100 mg 每日 1次(缓释片) 比索洛尔: 510 mg 每日1次 阿替洛尔: 2550 mg 每日2次 普萘洛尔: 1080 mg 每日23次 静脉给药:(静脉给药后均应口服阻滞剂维持) 美托洛尔: 首剂 2.5 mg缓慢静注510 min，如需要 30 min 后可重复1次。 艾司洛尔: 首剂0.25mg/kg缓慢 静注（510 min），必 要 时以0.0250.15 mgkg-1min-1维持； 拉贝洛尔: 510 mg静注（35 min），必要时以 13 mg/min维持。 阻滞剂剂在冠心病的应应用 -NSTEMI 循证医学证据 非ST段抬高的ACS： 不稳定性心绞痛 非ST段抬高的MI 早期的荟萃分析表明，-RB可将进展为MI的风 险降低13%。 回顾性研究显示非Q波MI患者接受-RB死亡风 险较低。 COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高 的MI，故其结果在某种程度上也适用。 临床应用 非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下，- RB应及早口服应用(类推荐，证据水平 ）。 急性期后所有患者均应给予-RB长期治疗 作 为二级预防（类推荐，证据水平A）。 急性期一般不静脉应用-RB，但如患者有 剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高，其他 处理未能缓解且无禁忌证 的患者可静脉应 用阻滞剂(a类推荐，证据水平)。 专专家共识识 阻滞剂剂的药药理学 阻滞剂剂在心力衰竭的应应用 阻滞剂剂在高血压压的应应用 阻滞剂剂在冠心病的应应用 阻滞剂剂在心律失常的应应用 阻滞剂在其他心血管疾病或临床状 况的应用 阻滞剂在心律失常的应用 阻滞剂是唯一能降低心脏性猝死而降低 总死亡率的抗心律失常药物。 其应用指征作为类推荐的有：部分窦性 心动过速、围手术期心律失常、心房颤动 伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交 感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及 某些类型长QT综合征等 一、窦性心动过速 首先应针对原因。 有症状的，尤其伴焦虑者，可以适当给予 -RB。 MI后、HF、甲状腺功能亢进和 受体功能 亢进状态是-RB的适应证（类推荐， 证 据水平C）。 嗜铬细胞瘤造成的心动过速，-RB +受体阻滞 剂，否则可能由于 受体过度激活造成高血压急症 。 二、室上性快速心律失常 -RB能有效抑制房性早搏、控制心率和终止局灶性房 性心动过速并防止 其复发（大多见于交感N张力增加 的情况如外科手术后）（类推荐，证据水平C）。 多源性房性心动过速多由于严重的COPD，此种状况 -RB不但无效而且 属禁忌。 房室结折返性心动过速对静脉使用普萘洛尔、美托洛 尔、阿替洛尔等反应良好，心率下降，心律转复为窦 性，或者使迷走神经刺激终止室上速变得容易（类 推荐，证据水平C）。 预防室上速复发（情绪或运动触发的阵发性心动过速 ）。口服普萘洛尔、阿替洛尔或索他 洛尔长期预防有 效（类推荐，证据水平C）。 局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的 治疗（a类推荐，证 据水平C）。 三、预激综合征心动过速 阻滞剂可能引起旁路具有前传功能患者（显性 预激综合征）的快速心室反应，导致血压下降， 甚至发生心室颤动，因此这类患者禁用阻滞剂。 四、心房扑动和心房颤动 房扑：不能转复，但有效减慢房扑患者的心室率， 因此对血液动力学相对稳定的患者有明确使用指征 （类推荐，证据水平C）。 心室率控制不良的情况尤其伴HF时，可加用洋地黄 类药物。 房颤：预防发作、控制发作时的心室率、促使房颤转 复窦律和维持窦律都可能有效。-RB用于HF治疗、 冠心病二级预防、高血压治疗和择期非心脏手术都 具有预防心房颤动发作的作用（类推荐，证据水 平C）。 房颤急性期心室率控制 （类推荐，证据水平A）。 普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和艾司洛尔 都可以静脉给药快速控制心室率，尤其适合 那些交感神经兴奋（如手术后）的患者。 艾司洛尔和美托洛尔因起效快、半衰期短是 主要推荐的静脉使用药物。 五、室性心律失常 有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动 诱发的心律失常，AMI、围手术期心律失常和HF相 关的心律失常，并能有效预防心原性死亡（类 推 荐，证据水平A）。 有效减少室早。虽然包括普萘洛尔、索他洛尔、美托 洛尔和阿替洛尔在内的阻滞剂能有效抑制持续性室 速，但经验有限且缺乏对照研究。 室颤：存在争议，但它却能有效预防各种原因造成的 严重心律失常和心脏性死亡。 猝死的一级和二级预防。尤其对伴有严重左心功能障 碍患者猝死的二级预防更有价值。 冠心病 冠心病各个阶段（类推荐、证据水平A）。AMI预防心室颤动 （类推荐，证据水平 A）。MI后长期使用能降低全因死亡率 和心脏性死亡， 因此推荐用于所有MI后猝死的级预防（类 推荐，证据水平A）。 慢性HF或左室功能障碍 所有HF患者都应使用阻滞剂 （类推荐，证据水平A）。 长QT综合征 推荐用于有症状的患者（类推荐，证据水平），亦可用于 无症状的患者（a类推荐，证据水平C）。 儿茶酚胺相关多形性室性心动过速 预防（a类推荐，证据水平C）。 起搏器或ICD置入后 ICD置入后因基础心脏病（MI、HF）的需要，或为了预防电 风暴和减少放电，宜常规应用阻滞剂（类推荐，证据水平 ）。 起搏器置入后无论VVI型或DDD型，为减少房性或室性早搏也 常应用阻滞剂（a类推荐，证据水平）。 专专家共识识 阻滞剂剂的药药理学 阻滞剂剂在心力衰竭的应应用 阻滞剂剂在高血压压的应应用 阻滞剂剂在冠心病的应应用 阻滞剂剂在心律失常的应应用 阻滞剂在其他心血管疾病或临床状 况的应用 阻滞剂在其他心血管疾病或临床状 况的应用 1. 扩张型心肌病 2. 肥厚型心肌病 3. 三尖瓣脱垂综合征 4. 心肌桥 5. 妊娠 6. 甲状腺功能亢进 7. 非心脏手术的围手术期 谢 谢 nr6O!xwxPz7EBQnaMYW2sOGz%K)cQ8Ztx-2!&xkmQ0QU7EuucK$h4ttI2A%t6UEi2FdzjhFC4qCNI2rEmSh5Pqe&IFWJ97YTo!0tczg01XQRDYOZMH#BNlzzjf+EQYL$6mVciO%cjWFj%9f58rp*6oPHmS+8RKIvW-39I-fpbVkqYBik#p#3ENVY)5CD)-rM(CHhJmV!j+vH*#h*c+3Jytr#oCko(v-3z5Wz9$(6uZmqlm9Y(ocI-$bVbl7TM7jDNf$SGHZ+3Cc3tmxt5E2k-(C9SOehogPP%&2%f$9oo&$49LAmywrxA#A8keba$+yhHpulajNks%pFKwAYIk)*b62($SxCRI8b- Xj1)$iD9O%!7adthRAJuPp+9P%8D3l)5IHWoTIyZ3ii+E1Kxbx+XKJZYSWI#DYq65IaooJg171XNU+r%3-wavxhxeQ+VXpHAGyJ%cq5FzBW$e4%$%IfPC)qCDnsIZhZLVB!C(xxZx7zYH&zqlyP&GS99Rjm!IPNAUFz$L6gvYQ6a6JHn70LjR%kJK9X%c1C+k#I2XS)d47L$R9L8$wLXoAXoM&eVR9(n7x4CCi-ur95-3DN%tGNqFMMO7VIWj!KxFBMzudinYUwl7h60m7KHmVoaniGruv7U!&jfS&x8TWYAi*P3aWCFs6xFPPPlQSKuC*!L&kUhOMo*B#r05i0kvtORDlzL2EB- 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