咳嗽的诊断和治疗课件

咳嗽的诊断和治疗 太和医院呼吸科 涂明利 咳嗽，不以为然 ？ 最常见症状 最常见就诊原因 最为复杂问题 ？ 复杂的问题 ？ 咳嗽：“小问题” 大学 问 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 300mmHg以上 的胸内压 高达280m/s或 500里/小时（ 85声速）的 气流速率 收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg） 能量可达1- 25焦耳 剧烈咳嗽 患者常常因为咳嗽的并发症而就医 咳嗽严重影响患者生活质量 尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折 急、慢性咳嗽的定义 急性咳嗽： 3 周，称为病毒感染后咳 嗽（post-viral cough） 3 至 8 周的咳嗽？ “亚急性咳嗽” 仅根据症状持续时间区分有其不合理性 初诊 患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医 临床评估 咳嗽已持续多 长时间？ 咳嗽时间 8 周 成人：1020% ，女性及肥胖者多见 多为干咳或仅少许痰 明显影响生活质量 明显咳痰，提示原发性肺部疾病 咳嗽反射增强是最主要的机制 慢性咳嗽的诊断思路和分类 有明确病因和/或伴随症状 吸烟或环境污染 慢性支气管炎 支扩 肺部疾病（肺炎、肺癌、肺 结核、间质性肺疾病等） 心力衰竭 其他 无明确病因和伴随症状 咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 胃食道反流 嗜酸粒细胞支气管炎 药物性（ACEI所致） 其他(特发性、癔症等) 不明原因的慢性咳嗽：常见病因 咳嗽变异型哮喘 上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征） 胃食管反流 嗜酸细胞性支气管炎（EB/NAEB） 变应性咳嗽（Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染后刺激综合征 药物性（ACEI所致）咳嗽 鼻后滴流综合征 （Postnasal drip sysdrom, PNDs) 由于鼻、鼻咽及鼻窦病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽 鼻后滴漏综合征（PNDs） 由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分 泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽 涉及多种基础疾病，主要为慢性鼻咽部疾病 无特异的临床症状和体征 诊断标准复杂 名称演变：慢性鼻炎/鼻窦炎、鼻后滴流（漏） 综合征（鼻后溢综合征）、上气道咳嗽综合征 临床表现及诊断 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后 较少因咳嗽而醒来 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽 痒不适 有鼻炎、鼻窦炎慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 鼻窦片或鼻窦CT示鼻窦粘膜增厚6mm或窦腔模 糊不清或有液平 经针对性治疗，咳嗽缓解 鼻后滴漏现象 鼻后腺体增生 喉咽部后 壁呈鹅软 石样观 治疗 依据基础疾病而不同 第一代抗组胺剂(如扑尔敏)和减充血剂( 如盐酸伪麻黄碱)联用 鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠 过敏性鼻炎首选药物 抗炎性介质：孟鲁司特（顺尔宁） 改善环境、避免变应原刺激：过敏性鼻炎 变应原免疫治疗有效 抗生素：急性细菌性鼻窦炎 感染后（感冒后）咳嗽 感冒症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，可持续 至 3 周以上，称之为感冒后咳嗽 亚急性咳嗽常见病因之一 除呼吸道病毒之外，其他呼吸道感染如肺炎支 原体、肺炎衣原体等亦可引起咳嗽 有文献统称为感染后咳嗽 感染后咳嗽诊断 初期有明确上呼吸道感染症状，如流涕、打喷 嚏、流泪、咽痛、咳嗽等 急性期症状消退后，咳嗽仍迁延不愈，多为刺 激性干咳或咳少量白色粘液痰，时间 3-8 周 X 线胸片检查无异常 肺通气功能正常，气道激发试验阴性 诱导痰细胞学检查正常 除外其他引起咳嗽的病因 感染后咳嗽治疗 常为自限性，能自行缓解 抗菌药物治疗无效 对咳嗽剧烈者可短期应用镇咳药、第 1 代抗组胺药等 雾化吸入溴化异丙托品 对少数症状顽固者，可短期吸入或口服糖皮质激素，如 1020 mg/d 泼尼松治疗 37 d 阿斯美酮替酚 抗炎治疗（如顺尔宁） 临床表现及诊断标准 主要表现为刺激性干咳，常较剧烈 咳嗽可因感冒冷空气、灰尘、油烟甚至活动等刺激诱 发或加重 尤其是夜间刺激性干咳明显者 支气管激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF 日间变异率 15% 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效 咳嗽变异型哮喘（ CVA ） 并非所有CVA均会检查发现激发试验阳性 激发试验也会有假阳性或假阴性 急性支气管炎时激发试验也可阳性 吸入性糖皮质激素（ICS）联合2 激动剂 白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特(顺尔宁) 严重顽固性咳嗽或需短期内改善症状者可短期 全身使用糖皮质激素 一般不需要抗生素治疗 咳嗽变异型哮喘的治疗 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 以嗜酸细胞润浸增加为特征的非哮喘型支气管炎 慢性咳嗽的重要原因之一 1989年由Gibson 首先提出 肺通气功能及 PEFR 正常，AHR 阴性 诱导痰 Eos3%，激素治疗有效 10%-22% 的慢性咳嗽由 EB 引起，可能是哮喘的早期、 前兆或最轻的形式，甚至是 CVA 的变异形式 临床表现 慢性刺激性咳嗽，一般为干咳 偶尔咳少许粘痰，多数白天咳嗽 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气较敏感，且常为咳嗽诱因 患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状 诊断标准 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰 X线胸片正常 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常 痰嗜酸粒细胞3% 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 反复使用抗菌药物治疗无效，口服或吸入糖皮质激素有效 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 治疗 吸入糖皮质激素，布地奈德 200-400 g/次，每日 2 次，持续应用 4 周以上 若无效或吸入高剂量 ICS 后仍进展可短期口服泼尼松 20-30mg/天 应查找过敏原或职业因素，并避免接触 孟鲁司特（顺尔宁） ？ 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERD） 胃食管反流：为胃酸和其它胃内容物返流进入 食管导致机体症状或出现并发症 胃食管反流性咳嗽：患者以咳嗽为突出症状， 且由胃食管反流病所致 是慢性咳嗽的常见原因 临床表现 慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，饭后、日间和直立位咳嗽而少有 夜间症状 典型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸闷等症状 喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛 诊断方法 钡餐检查特异性和敏感性均不理想 当怀疑有局部解剖异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐仍有价值 内镜检查的诊断价值有限，如发现食管黏膜炎症时提示食管反流 食管pH值24h监测 是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法 是诊断GER 性咳嗽的金标准，但不能诊断非酸性GER 诊断性治疗 胃食管反流性咳嗽（GERD） 治疗 饮食和生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免 进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。 高枕卧位，升高床头 制酸药：常选用 H2 拮抗剂或质子泵抑制剂，一般需治 疗 2-4 周方显疗效 促胃动力药：与制酸药一起已广泛用于胃食管反流性 咳嗽，治疗时间 3-6 个月 少数内科治疗失败的患者，考虑抗返流手术，常用胃 底折叠术 胃食管反流性咳嗽（GERD） 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)所致咳嗽 临床表现 主要表现为刺激性干咳 ACEIs 首次治疗后出现典型咳嗽的时间差异很大，可在 数周甚至数月后出现咳嗽 发生率约 10%-20%，占慢性咳嗽病因的0-3% 停用 ACEI 后咳嗽缓解可以确诊 治疗 停用药物。通常停药 1-4周 后咳嗽消失或明显减轻 有些患者使用舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘 酸钠可减轻咳嗽 血管紧张素受体拮抗剂可以替代 ACEIs 气管/支气管结核 气管/支气管结核在在我国并非少见 主要症状为慢性咳嗽 咳嗽是有些患者的惟一症状 易误诊漏诊 确诊主要依赖纤维支气管镜检查和抗酸染色 心因性咳嗽/习惯性咳嗽 定义 由于患者严重心理问题或有意清喉引起。也称习惯性咳嗽 临床表现 日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点 诊断 属排他性诊断。没有可供鉴别诊断的临床特征或诊断手段， 只有排除其它可能的诊断后才能考虑心因性咳嗽 治疗 暗示疗法 短期应用止咳药物辅助治疗咳嗽 心理咨询或精神干预治疗 慢性咳嗽病因诊断程序 询问病史 体格检查 是否服用ACEI X线胸片 无效针对性治疗 选择性检查 明确诊断 鼻窦片 鼻咽镜 食道pH值 纤支镜 CT SPT IgE PNDsGER其 它 无 效特异性治疗有 效 通气功能+激发试验，诱导痰检查 PNDsCVA可疑诊断EB AC 其 它 中国咳嗽指南“咳嗽诊断与 治疗指南（草案）” 停用ACET 是 否 无明显病变 有 效 咳嗽诊治中应注意的几个问题 病史采集 目的：排除结构性疾病 年龄与性别：慢性咳嗽多见于中年妇女 吸烟：吸烟是长期咳嗽的最常见原因，剂量相关 关系。戒烟后，短期内咳嗽反射敏感性增加 咳嗽特征 咳嗽与清喉、鼻后流感觉、夜间或餐后咳嗽，运 动后或遇冷空气后咳嗽加重 犬吠样咳嗽，入睡后消失：心因性或习惯性咳 嗽。儿童多见 咳嗽开始方式：逐渐发生而是突然发生？ 突然发生的咳嗽可能与异物吸入有关 咳嗽持续时间：无证据表明咳嗽持续时间与某 一疾病相关联 与感染的关系 咳嗽是否始于某次上呼吸道感染（感冒或咽喉 痛）后？ 病毒感染能增强咳嗽反射的敏感性，使亚临床 支气管高反应性或反流更明显 咳痰：干咳还是咳痰？ 明显咳痰提示存在原发性肺病 严重咳嗽痉挛/阵发性咳嗽 严重阵咳可以导致晕厥：禁驾驶 尿失禁 女性咳嗽致压迫性尿失禁，可高达 55% 咳嗽感觉的发生部位 不具有诊断价值 不管病因如何，刺激导致的咳嗽通常局限于喉 部或上胸部 咳嗽诱因与药物 长期咳嗽者的咳嗽反射异常敏感 因气温变化、气味、喷雾剂、气溶胶、运动等 因素而触发或激发 增强咳嗽反射敏感性的药物：血管紧张素转换 酶 (ACE) 抑制剂 有关疾病如高血压、哮喘、胃食道反流性疾病 (GORD) 体位：反流与体位有关（如前倾及平躺而更易 发生） 饮食：就餐或餐后的咳嗽提示反流性咳嗽 在发声时的咳嗽（Cough on phonation） 在发音时咳嗽如打电话、大笑、唱歌时咳嗽， 提示反流性咳嗽 90% 反流性咳嗽与发声有关 药物与咳嗽 要怀疑所有药物尤其是 ACEI 因素：吸烟、种族（东亚人）、以往ACEI咳嗽 ACEI 可增强咳嗽反射的敏感性 停止药物后，咳嗽均会自行消失，但时间差异很 大，平均消失时间为 26 天 有时停用数月后（可长达 40 周）咳嗽才消失 多数可使用血管紧张素 II 受体阻滞剂 职业/业余爱好/庞物：全面系统询问(致敏原) 既往病史 呼吸系疾病 长期咳嗽：哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上 气管疾病 COPD 支气管扩张：常有明显咳痰 肺癌 百日咳感染 特应性疾病（Atopic disease）：呼吸系症状 明显增多。日本为单独综合征 心血管疾病：可发生慢性咳嗽，有心梗危险 器官特异性自身免疫性疾病：慢性咳嗽与器官 特异性自身免疫性疾病有关，尤其甲状腺疾病 家族史：慢性咳嗽可有家族性 体格检查 推荐意见 全面体检：COPD、肺癌、支扩、肺纤维化，心衰 但大多数情况为阴性结果 耳鼻咽喉：鼻腔阻塞原因如鼻甲肥大、鼻息肉，鼻 后滴流，口咽部粘膜卵石样改变，扁桃体肥大 间接喉镜：咽、喉部炎症刺激（反流） 胸部：哮鸣音、呼气延长；固定性啰音（支扩）； Velco 啰音（弥漫性肺病） 吸烟、杵状指、胸腔积液或肺不张（肺癌） 慢性咳嗽诊断中的重要检查 初级医疗机构中，46% 2 周（28%3月）咳嗽 患者诊断为哮喘或慢性阻塞性肺病 高级医疗机构中，胃食道反流、咳嗽为主哮喘 以及鼻（窦）炎为主要原因 推荐意见 对所有慢性咳嗽者均应进行胸部X线检查及肺功 能测定 如果肺功能测定正常、支气管舒张试验阴性， 而诊断为咳嗽为主的哮喘及嗜酸粒细胞性支气 管炎的患者，可进行强的松龙试验性治疗 对慢性咳嗽的进一步检查 纤维支气管镜 怀疑异物吸入者 其他检查正常者 胸部 HRCT 其他检查正常的长期非特异性咳嗽 对支扩及弥漫性肺病比胸片更敏感和特异 咳嗽诊治中的几点体会 (一) 重视病史询问（高血压史，用药史，吸烟史，职业史， 日夜间咳嗽程度，咳嗽与体位关系等） 重视听诊器的作用（深呼吸） 重要检查：支气管激发试验、胸部 HRCT、纤支镜 符合普通胸片 “正常” 的慢性咳嗽 “时间诊断标准 ” 的患者，并不代表胸部无异常 注意心影后病变、肺底部病变、气管/支气管内病变、 早期肺致纤维化性病变等 咳嗽诊治中的几点体会 (二) 对慢性咳嗽，抗生素并非主要 慢性咳嗽不等于就是支原体感染 阿奇霉素不是亚急性咳嗽或慢性咳嗽的特效药或 同义词 抗生素不是治疗咳嗽的万金油 咳嗽原因不仅仅是呼吸系统疾病 指南的指导意义 咳嗽诊治中的几点体会 (三) 咳嗽经验性治疗：药物选择 激素：吸入型激素（普米克）、全身使用的甲基强的松 龙（美卓乐） 孟鲁司特（顺尔宁） 复方甲氧那明（阿斯美） 阿奇霉素+莫西沙星（希舒美+拜复乐） 抗反流药物 2006年ACCP咳嗽临床实践指南 美国胸科医师协会(ACCP) 慢性上气道咳嗽综合征 鼻后滴流综合征的更名 对于各种与上气道异常相关的慢性咳嗽患者,咳嗽指 南委员会建议采用上气道咳嗽综合征(UACS)这一 名称来取代以前使用的鼻后滴流综合征(PNDS)。 PNDS最初用来表述鼻或鼻窦的分泌物引流到咽部 的主观症状,但约20%的PNDS并没有鼻后滴流的症 状,而且鼻后滴流并不一定是咳嗽的原因,其相关的 咳嗽机制还有待于进一步的研究。因此,委员会决定 不再使用PNDS这一术语。 UACS引起咳嗽的主要机制在于上气道内的咳嗽反 射传入神经受到了机械刺激。 上气道咳嗽综合征的诊断 UACS的临床表现除了咳嗽以外,患者通常还会 主诉咽喉部滴流感,清嗓动作,咽喉发痒,鼻塞或 流涕等,有时还会出现嗓音嘶哑。查体可见口咽 部黏膜呈鹅卵石样,或口咽部有黏液附着。但所 有这些临床表现均没有特异性。 对于慢性咳嗽患者,UACS诱发咳嗽的诊断应综 合考虑其症状、体检结果、影像学检查结果以 及对特异性治疗的反应等。由于这是一种综合 征,因此不存在病征特异性的发现。 UACS诱发咳嗽的鉴别诊断 包括:过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、感染 后