大脑皮质功能定位诊断课件

大脑皮质功能定位诊断 1.大脑皮质结构分区 2.大脑皮质功能分区 3. 定位分析注意事项 4.定位分析要求及原则 肉眼观大脑分为大脑皮质、皮质下髓质和基底节。 大脑皮质（cerebral cortex）是大脑的表层，由灰质构成， 其厚度约为1.5mm到4mm，其下方大部分则由白质构成。 大脑中间有一裂沟（大脑纵裂，longitudinal fissure），由 前至后将大脑分为左右两个半球，称为大脑半球（cerebral hemisphere）。两个半球之间，由胼胝体（corpus collosum）连接在一起，使两半球的神经传导得以互通。 大脑皮质结构分区 解剖位置分区 细胞结构分区 髓质结构分区 胶质结构分区 血管结构分区 免疫细胞化学分区 大脑皮质结构分区 大脑半球分为额叶、顶叶、枕叶、颞叶 、岛叶（外侧裂深部）和边缘系统。 解剖位置分区 与大脑表面垂直，大脑 皮质由外向内分为以下 6层： I 分子层/切线纤维层 II 外颗粒层/无纤维层（新） III 体细胞层/纹上层（新） IV 内颗粒层/外纹层 V 节细胞层/内纹层 VI 棱形细胞 层/纹下层 细胞结构分区 Brodmann分区 ：依据皮质各部细胞的纤维构筑，将全 部皮质分为若干解剖区域的系统（不同区域的皮质、各 层的厚薄、纤维的疏密以及细胞成分都不同）。 现在 广为人们所采用的是Brodmann（1909）分区，将皮质 分成52区。 12-16,48-51尚未在人类脑皮质中确定。 细胞结构分区 大脑皮质分区(外侧面) 大脑皮质分区(内侧面) v 髓质神经纤维 投射纤维（Projection Fibers）:将相隔甚远的不同中枢神经系统区 域相互连接起来。 联合纤维（Association Fibers）：将同侧大脑半球的邻近脑回和远 处的皮质区相互连接。 连合纤维（Commissural Fibers）：穿过胼胝体和前连合，连接两侧 大脑半球。 大脑皮质功能分区 v神经元网络学说 皮质功能中枢 联络区 大脑皮质功能分区 听 看 说 创作 脑功能性显像正电子发射断层检查（PET） 额叶:与躯体运动、发音、语言及高级思维活动有关。 顶叶：与躯体感觉、味觉、语言等有关。 颞叶：与听觉、语言和记忆功能有关。 枕叶：与视觉信息的整合有关。 岛叶：与内脏感觉和运动有关。 边缘系统：高级神经、精神和内脏的活动 。 大体说来，大脑左半部分主要处理语言、逻辑、 数学和次序的作用，即所谓的学术学习部分。大脑右半 部分处理节奏、旋律、音乐、图像和幻想，即所谓的创 造性活动。 额叶,占大脑半球表面的前1/3，与精神、语言和随意运 动有关。中央沟以前有中央前沟与之并行，中央前沟前面 自上而下有额上沟、额下沟，将该部位额叶分为额上回、 额中回及额下回，额下回又由外侧裂的升支和水平支分为 眶部、三角部和岛盖部。额叶底面有直回和眶回。 皮质运动区：位于中央前回/4区，主要与对侧偏身随意运动有 关。 运动前区：皮质运动区前方/6区，是椎体外系的皮质中枢，与 联合运动、姿势调节、共济运动、肌张力抑制等相关。 皮质侧视中枢：额中回后部/6、8、9区的相邻部分 书写中枢：优势侧额中回后部/ 8、9区 运动性语言中枢：Broca运动语言中枢，优势侧额下回后部（岛 盖部）/44和45区，管理语言运动。 额叶前部（联络区）：额极，三个额回大部及眶回和额内侧回 /9-12区，与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关。 皮质运动区 v 传入纤维： 经丘脑腹外侧核中继的源于小脑的纤维和来自丘脑、下丘脑的 感觉纤维 来自Brodmann1、5、7、8、 9、 10区的联合纤维 经胼胝体来自对侧Brodmann 4区的连合纤维 v 传出纤维： 发出纤维组成锥体束，至脑干一般躯体运动核，特殊内脏运动 核和脊髓前角运动神经元 锥体外系、皮质丘脑下丘脑纤维、皮质脑桥纤维 额叶相关病损表现及定位诊断 v 皮质运动区：破坏性病变多引起对侧单瘫，症状主要在下肢者，病变 在中央前回上部，特别是膝部以下瘫痪，病变位于内侧面的旁中央小 叶；瘫痪主要在上肢者，病变在中央前回中部；在颜面及舌病变在中 央前回下部受损产生对侧下肢偏瘫。在临床上，可有少数病例通过大 脑镰压迫或经大脑镰下方侵及对侧运动区，出现双侧病变的体征，或 仅表现为病灶同侧体征。如发生矢状窦脑膜瘤时压迫两侧下肢运动区 产生瘫痪，伴有尿便障碍。临床上罕见4区单独破坏性改变。刺激性 病变可导致对侧上、下肢或面部的抽搐（Jackson epilepsy ）或继 发全身性癫痫发作。发作的起点常指明病灶的具体部位。 v 运动前区：破坏后出现额叶释放症状，表现为对随意运动失去控制能 力，如强握反射、摸索反射等。单侧出现是额叶损害的有力证据，双 侧出现则病变未必在额叶；可发生额叶共济失调，双侧额叶病损，可 出现步态摇曳蹒跚，易向后倾倒；一侧病损时，对侧下肢动作显著笨 拙，无眼球震颤。 v 皮质侧视中枢：破坏性病变双眼向病灶侧凝视。刺激性病变双眼向病 灶对侧凝视，也称头眼旋转发作，不伴意识丧失。这种刺激性病变也 可发生于视皮质代表区，但同时必伴其他症状，如枕叶（视野缺损） 、颞叶（沟回发作）。 v 书写中枢：病变时出现书写不能（失写症），但孤立的失写症少见， 也可发生在其他言语中枢区病变时。 v 运动性语言中枢：产生运动性失语，是一种言语肌的失用，与舌肌 麻痹造成的构音困难不同，患者可正确说出某些词字，但丧失了言 语运动的技巧，构不成句，不能表现思维，即电报式语言。运动性 失语多伴有书写不能，而构音障碍者可用书面表达。病变较轻者， 可表现为不完全运动性失语，似为口吃。 v 额叶前部（联络区）：以精神障碍为主，多发展缓慢，表现为记忆 力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，思 维和综合能力下降，可有欣快感或易怒。有报道称小便时有特殊行 为障碍，是额叶病变可靠症状。精神症状特异性较差，仅就精神症 状对额叶病变的诊断价值不大。 v 其他 福斯特-肯尼迪综合征（Foster-Kennedy syndrome）:一侧额叶 底部占位性病变可引起同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头 水肿。 病变侵及运动前回或双侧额叶可出现吸吮反射或啜嘴反射。额叶 病损偶可出现木僵症，患者可维持某一固定姿式且无任何疲劳征 象。此外，额叶损害还可表现为贪食、性功能亢进，额叶深部病 变也偶可出现病变对侧肢体轻微震颤等。 其他刺激性运动症状，如全身发作、麻痹发作等 顶叶,通过中央后沟和顶间沟可以分为中央后回、 顶上小叶和顶下小叶三部分。 皮质感觉区：位于中央后回/3、1、2区，接受对侧肢体深浅感觉 信息。 顶上区：顶上小叶/5、7区，是触觉和实体觉的皮质中枢。 运用中枢：优势侧缘上回/40区，与复杂动作和劳动技巧有关。 阅读中枢：视觉性语言中枢，角回，靠近视觉中枢/区，可理解看 到的文字和符号 顶叶相关病损表现及定位诊断 v 中央后回和顶上小叶病变：破坏性病变多表现为病灶对侧肢体复合感 觉障碍，浅感觉障碍较轻，多出现在肢体远端。刺激性病变可出现病 灶对侧肢体部分感觉性癫痫，如扩散到中央前回运动区，可引起部分 性运动性发作，也可扩展为全身抽搐意识丧失。 v 非优势侧顶叶病变：体象障碍，患者基本感知功能正常，但对自身躯 体的存在、空间位置及各部分之间的关系失去辨别能力，表现为：a. 偏侧忽视（病变对侧空间和物体）；b.病觉缺失（否认对侧肢体偏瘫 ）；c.手指失认；d.自体认识不能（否认对侧肢体存在）；e.幻肢现 象。 v 优势侧缘上回：发出纤维分别到达同侧和对侧中央前回运动中枢，病 变时产生运用功能障碍双侧失用症（观念运动性失用）。 v 优势侧角回：出现古茨曼综合征（Gerstmann syndrome），表现为计 算不能（失算）、手指失认、左右辨别不能（左右失认）、失写，有 时伴失读。 v 其他 顶叶病变侵及运动区时，可有对侧轻偏瘫。顶叶病变可累及视 放射的上部分纤维，产生双眼对侧同向性下象限性盲。儿童期顶叶病 变可引起的对侧肌萎缩多发生于上肢近端。非优势侧顶叶病变可有结 构性失用、穿衣失用、空间认识障碍和视前庭障碍等。 感觉性语言中枢（Wernicke区）：听觉性语言中枢，优势侧颞上回 后部/42区。 听觉中枢：颞上回中部及颞横回/41、42区。 嗅觉中枢：钩回和海马回前部/25、28、34、35区，接受双侧嗅觉 纤维传入。 颞叶前部（联络区）：与记忆、联想和比较等高级神经活动有关。 颞叶内侧面：属于边缘系统。 颞 横 回 颞叶,外侧面通过颞上 沟和颞下沟可以分为颞上回 、颞中和颞下回，其中颞上 回掩入外侧裂的部分，称为 颞横回。 颞叶相关病损表现及定位诊断 v 优势侧颞上回后部（ Wernicke区）：损害时出现不能理解别 人和自己说话的含义，出现答非所问，既感觉性失语，常伴阅 读和书写障碍。 v 优势侧颞中回后部：损害时出现谈话时较少用名词，丧失了称 呼“物品名称”的能力，即命名性失语，能作为感觉性失语的 一部分出现，在感觉性失语恢复过程中，可长时间命名性失语 。也可出现在中央沟前大片病损时，但考虑是运动性失语所致 说不出物品的名称。 v 颞叶钩回损害：出现颞叶刺激征，表现为幻嗅和幻味，做舔舌、咀 嚼动作，称为钩回发作。此症对定位诊断虽有特殊意义，但并不多 见。如在钩回发作后，紧接着出现头、眼旋转，说明病灶已经扩延 至颞叶外侧面。 v 颞叶癫痫：为复杂部分性发作（也称精神运动性发作），突出表现 为自动症，如有先兆，对定位诊断有参考价值（如先有嗅幻觉，说 明病灶在钩回；先有咀嚼运动、咳嗽先兆或上消化道先兆，说明病 灶接近岛叶）。额叶病变也可出现复杂部分性发作。 v 优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变：可出现精神症状，多为人格 改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠。 v 颞叶深部的视辐射纤维和视束受损：两眼对侧同向性上象限盲。 v 纹状区：围绕距状裂的皮质 为视中枢，也称纹状区（17 区）。接受来自外侧膝状体 的纤维，距状沟上方的视皮 质接受上部视网膜来的冲动， 下方的视皮质接受下部视网 膜来的冲动，距状沟后1/3上、下方接受黄斑区来的冲动，前部 上、下方接受视网膜前部（周边区）传来的冲动。损伤一侧视 区可引起双眼对侧视野偏盲称同向性偏盲。 v 视联络区：包括纹状旁区（18区）、纹周区（19区），感知、 整合视觉信息。 枕叶,为大脑后部的小部分，其后端为枕极，内 侧面以距状裂分为楔回和舌回。 17区 视觉中枢病变 全盲：双侧视觉中枢病变 ，双眼全盲，光反射存在 。 黄斑回避：一侧视中枢病 变，双眼对侧同向性偏盲 而中心视力不受影响。 象限盲：一侧距状裂以下 舌回损害，双眼对侧同向 性上象限盲；一侧距状裂 以上楔回损害，双眼对侧 同向性下象限盲。 单独发生于枕叶的病变较少 见，常同时侵犯顶枕叶 枕叶相关病损表现及定位诊断： 优势侧纹状区周围病变：视觉失认，患者并非失明， 但对图形、面容或颜色等都失去辨别力，需借助触觉 方可辨认。 优势半球枕叶病变可表现为失认症、失读症和视物变形 。 顶枕颞交界区病变：可出现视物变形，患者对所看物 体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象，这 些症状有时是癫痫的先兆。如17、18区有致痫病灶， 可出现不定型光幻视，如病灶在19区，可出现人、动 物或无生命物象，并常可移动。 岛叶又称脑岛，位于外侧裂深面，被额、顶、颞叶 所覆盖。岛叶功能与内脏感觉和运动有关。刺激岛叶可 引起内脏运动感觉异常，如：唾液分泌增加、恶心、呃 逆、胃肠蠕动增加、饱胀感和口中有奇怪不适的味觉。 岛叶病损表现及定位诊断： 岛叶 Insular 边缘叶由半球内侧面位于胼胝体周围和侧脑室下角底 壁的一圆弧形结构构成，包括隔区、扣带回、海马回、海马 旁回和钩回。 边缘系统 边缘系统由边缘叶和杏仁核、丘脑前核、下丘脑、中脑被 盖、岛叶前部、额叶框面等结构共同组成。边缘系统与网 状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神（情 绪和记忆等）和内脏的活动 。 边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉 、反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍。 边缘系统病损表现及定位诊断： 内囊前肢：尾状核与豆状核之 间，主要走行额桥束和丘脑前 辐射 内囊膝部：前、后肢相连处， 走行皮质延髓束； 内囊后肢：丘脑和豆状核之间 ，走行纤维按前后顺序分别为 皮质脊髓束（支配上肢者靠前 ，支配下肢者靠后）、丘脑中 央辐射（丘脑皮质束）、听辐 射、丘脑后辐射和视辐射等。 内囊是宽厚的白质层，位于尾状核、豆状核 及丘脑之间。在水平切面上，内囊形成尖端向内 的钝角型，分为前肢、膝部和后肢。 完全性内囊损害：“三偏”综合征，病灶对侧偏 瘫、偏身感觉障碍及偏盲。 部分性内囊损害 ：不同部位和不同程度的损害 可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失 调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的1至2个 或更多症状。 内囊病损表现及定位诊断： v假性定位体征 有些颅内肿瘤可引起颅内压升高，脑组织移位，从而可引起一些 无定位意义的临床表现，如VI脑神经麻痹：脑干下降牵拉VI神经 产生外直肌麻痹；“额叶”体征，上视障碍：阻塞脑脊液回流的 中线病变或后颅窝病变产生侧脑室扩张，引起智能、行为变化等 “额叶”体征，第三脑室后部及