冠心病循证医学证据及防治指南的衍变课件

冠心病循证医学证据及防治 指南的衍变 目 录 ACEI对CAD患者的有益作用机制 ACEI用于所有AMI及ACS后治疗的证据及指南 ACEI用于所有CAD患者二级预防的证据及指 南 无症状 缺血 稳定型 心绞痛 不稳定 心绞痛 MI 心力 衰竭 猝死 冠心病 冠心病临床表现 ACEI全面干预心血管事件链 ACE inhibitionGISSI-3 ISIS-4 AIRE SAVE SOLVD-Prevention TRACE SOLVD-Treat CONSENSUS HOPE EUROPA PEACE QUIET ALLHAT ANBP2 INVEST ACEI对CAD患者的有益作用 抗高血压作用 心脏保护作用 前后负荷 左心室质量 交感神经张力 再灌注损伤 改善心肌氧的供需平衡 代谢影响 不影响血脂代谢 改善糖代谢 血管保护作用 直接抗动脉粥样硬化形成 增强内源性纤溶作用 抗血小板 SMC：抗增殖和抗迁移作用 抗单核细胞迁移作用 基质形成 改善内皮功能 抗氧化作用 预防斑块破裂作用 改善动脉柔韧性和张力的作用 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1-7) AT (1-7) 受体 血管舒张 抗增殖 凋亡 AT1受体 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT2受体 AT3受体AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管完整性 PAI-1 ？ 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 ACE ACE Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI 抑 制 抑 制 阻 断 ARB ACEI同时干预RAS和KKS系统， 发挥双系统保护作用 血管紧张素 II的有害作用机制 Ang II 异常 血管收缩 激活 SNS 醛固酮 血管加压素 内皮素 PAI-1/ 血栓形成 血小板 聚集 超氧化物 生成 胶原 血管 平滑肌细胞 增殖 心肌细胞 增殖 重塑 Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637-45. Brown NJ, Vaughn DE. Adv Intern Med. 2000;45:419-29. SNS = 交感神经系统 =90% 的 ACE是一种组织酶，存在于心脏和血管组织中 (内皮和平滑肌) =CAD 上调组织 ACE 并改变血管紧张素II与缓激肽的平衡 : 血管紧张素II 缓激肽 从而使内皮功能失调 ACE 活性与内皮功能 血管紧张素 II 上调有利动脉粥样硬化形成 = 使巨噬细胞和内皮细胞对LDL 的摄取和氧化增加 = 血管炎症: - 致炎因子生成 (IL6, TNFa, MCP1) - 粘附分子 (ICAM-1, VCAM-1) - 巨噬细胞和单核细胞聚集 (VEGF) = 基质降解 (基质金属蛋白酶增加) = 纤溶失衡 = 氧化自由基生成 (NADH/NADPH 氧化酶活性, cNOS) 导致内皮功 能损害 缓激肽通过以下机制阻止动脉粥样硬化形成 抵消血管紧张素 II的有害作用 增加cNOS 表达 ，保护内皮功能 发挥间接抗氧化作用 增加 t-PA 和纤溶作用 发挥抗心血管重塑作用 2.8 2.4 2.0 1.6 1.2 0.8 0.4 0.0 -0.4 -0.8 -1.2 高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能 平均血流 介导舒张 （ %） 喹那普利 (20mg) 依那普利 (10mg) 氨氯地平 (5mg) *p600 (男性) 或 500 mL/m2 (女性)并正在接受利尿剂和地高辛治疗的患者随机接受依那普 利和安慰剂治疗 P 6 个月时的死亡率 (180 日) 1年时的死亡率 (360 日) 总死亡率 55 66 68 40 31 27 0.002 0.001 0.003 总死亡率 安慰剂 (n=126) (%) 依那普利 (n=127) (%) CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935. (44) (52) (54) 33 46 50 (26) (36) (39) 相对风 险降低 (%) CONSENSUS ACEI降低严重心衰患者死亡率 SOLVD 降低稳定型心绞痛合并CHF患者死亡率 N Engl J Med 1991;325:293302. 时间（月） 死亡率 (%) 0 0 6121836 1284 1285 安慰剂 依那普利 生存患者数 1159 1195 1085 1127 1005 1069 939 1010 819 891 669 697 487 526 299 333 24304248 20 10 40 30 50 累计总死亡率 P = 0.0036 安慰剂 依那普利 2569 例临床稳定型心绞痛合并CHF且射血分数 35 mg/dl TG 200 mg/dl 体力活动: 每周3-4 次，每次30 分钟 减重 抗血小板/抗凝:ASA 80 to 325 mg/日 (or 华法令) ACEI(心梗后左心室功能不全者) 心梗后高危患者应用阻滞剂 血压控制目标: 140/90 mm Hg Adapted from Smith, Circulation 1995;92:3 1999ACC/AHA急性心梗治疗指南更新版 Class I ACEI用于急性心梗发作24小时内，有2个心前 区导联显示ST段抬高或有慢性心衰的患者 用于急性心梗发作过程中及恢复后的心功能不 全患者 Circulation. 1999;100:1016-1030.) 2000年ACC/AHA急性心梗治疗指南 如无低血压，ACEI用于所有心梗发作后24小 时患者 2000ACC/AHA不稳定心绞痛和 非ST段抬高心梗治疗指南 CLASS- 抗缺血治疗 吸氧, 卧床休息, ECG监测 硝酸甘油 -受体阻滞剂 ACEI Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062. 抗血栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 ACEI用于所有伴CHF 、左心室功能异常 (EF 0.40)、高血压 和糖尿病的不稳定心 绞痛和非ST段抬高心 梗患者 (证据等级: A) 2001中国急性心梗诊断和治疗指南 ACEI用于所有急性心梗患者，用以降低病死率。 证据为： 几项大规模临床随机试验如ISIS4、GISSI3、SMILE和CCS1研 究己确定AMI早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低 最显著。 中华心血管病杂志，2001，29（12）:710-725. 2001ACC急性冠脉综合征诊疗指南 Class I ACEI用于硝酸甘油和-受体阻滞剂控制血压 不理想的左心室收缩功能不全、充血性心力衰 竭和合并糖尿病的ACS患者(证据等级: B) /clinical/data_standards/ACS/acs_index.htm 2002ESC猝死预防指南 CLASS 建议ACEI用于所有心梗后患者及左心室功能 不全的心梗患者 Europace 2002; 4: 318 2002ACC/AHA不稳定心绞痛和 非ST段抬高心梗治疗指南 Class a 建议ACEI用于所有急性冠脉综合征后患者 J Am Coll Cardiol, 2002;40:1366-74 2004ESC关于ACEI在心血管疾病中 应用的共识 急性心梗 口服ACEI对急性心梗发病36小时以内的患者有利（ Classa，证据等级为A） 尤其是对出现前壁心梗、射血指数降低及轻中度心衰患者 （ Class ，证据等级为A） 急性心梗后发生临床心衰或无症状左心室功能障碍的患者 及高危或合并糖尿病患者应长期使用ACEI （ Class ，证据等级为A） 对心梗后遗留左心室功能不全或心衰的患者，应使用ACEI 治疗以预防心源性猝死（ Class ，证据等级为A）。 European Heart Journal 2004;25:1454-1470 目 录 ACEI对CAD患者的有益作用机制 ACEI用于所有AMI及ACS后治疗的证据及指 南 ACEI用于所有CAD患者二级预防的证据及指 南 抑制ACE 与 CAD二级预防 原理 抗动脉粥样硬化作用 减少斑块破裂 改善血管内皮功能 增强纤溶作用 调节神经激素诱导的动脉血管收缩 降低血压 减轻左心室肥厚 血管紧张素 II 降低/ 缓激肽升高 * 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 TREND：ACEI改善内皮功能 6个月后目标片段反应的净变化（） 安慰剂 奎那普利 乙酰胆碱剂量（mol/L） *P 0.0003 奎那普利 vs 安慰剂；P0.002 总体 Mancini GBJ. et al. Circulation. 1996;94:258-265 TREND是对129例左室功能正常CAD患者6个月的研究，评估奎那普利在 冠脉外膜对不良内皮功能的作用 QUIET*:设计和方法 北美、南美和欧洲共38个研究中心 1750名CAD患者 -年龄75岁 -左室EF40 -LDL-C165mg/d -BP160/95mmHg 排除标准：有CABG术史，MI发作后7日内，PTCA术后3个月内 喹那普利20mg/日或安慰剂 -PCI后立即随机化 随访3年 *喹那普利缺血事件试验 Texter M,et al.Cardiovasc Drugs Ther.1993;7:273-282 QUIET：ACEI降低心源性死亡， 非致死性MI或VT/VF 意向性治疗分析 累积发生率 首次发生事件的时间（月） 7 6 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 P 872 847 822 810 Q 878 849 832 822 安慰剂 喹那普利 危险比0.87（0.591.29） Cashin-Hemphill L. et al. for the QUIET investigators. JACC. 1997;27:85A. Abstract 725-1 QUIET：喹那普利对CAD进展作用 与LDL-C水平有关 LDL-C 130 mg/dL LDL-C 130 mg/dL ( 3.4 mmol/L) ( 3.4 mmol/L) MLDI变化 （mm） 安慰剂 喹那普利 20 mg *P=.40 vs 安慰剂 P=.08 vs 安慰剂 MLDI=最小内腔直径指数 * Cashin-Hemphill L. et al. for the QUIET investigators. JACC. 1997;27:85A. Abstract 725-1 0 -0.05 -0.1 -0.15 -0.2 35 30 25 20 15 10 5 0 P =NS P =NSP =0.03 N =149 QUO VADIS：喹那普利减少缺事件 缺血患者 （） 运动Holter 临床事件* 安慰剂 喹那普利 40mg *心绞痛，MI，缺血性卒中，或短暂脑缺血发作 Oosterga M,et al. Circulation. 1998;98(suppl):1-636. Abstract. QUO VADIS 是有关正在接受CABG治疗的LV功能正常CAD患者的2阶段研究 。在 QUO VADIS的第二阶段，149 例患者随机分至喹那普利治疗组或安慰剂 治疗组。 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 APRES降低CAD血运重建后事件发生率 安慰剂 雷米普利 10mg/日 N159 NS RRR 58% P0.03 RRR 86% P0.03 RRR P0.21 RRR 40 P0.10 患者数 4项联合 终点* 3项联合 终点* 心源性 死亡 MIHF *心源性死亡、MI、HF、再发心绞痛 *心源性死亡、MI、HF Kjoller-Hansen L. et al. J Am Coll Cardiol. 2000:35:881-888 对159名PTCA或CABG术后患者评估长期 AECI治疗对心血管事件的影响 HOPE研究 HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153. (Heart Outcomes Prevention Evaluation) （心脏预后预防评估研究） 多中心, 多国家, 随机, 双盲, 安慰剂对照、平行组研究 入选患者 55 岁或以上， 有血管疾病或糖尿病史及另一项心血管危险因素 ; 除外有卒中或MI病史, 心衰及左心室射血功能低下患者 随访和主要终点 平均随访5年. 主要终点为 MI、卒中或心源性死亡的联合终点 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 050010001500 降低22% P 0.001 050010000 ACEI使主要不良事件显著下降 到达主要终点 患者百分比 HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153. 随访天数 安慰剂 ACEIACEI HOPE: 主要终点 (MI, 中风, 心源性死亡) ACEI治疗慢性稳定性血管疾病的益处 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 相对 危险度% 中风心源性死亡 非致死 性心梗 总死亡 32%* 26%* 20%* 16% * P=0.0001 P=0.005 HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153. ACEI对二级终点的益处 CABG/ PTCA 新发糖尿病 糖尿病 并发症 心 衰 心绞痛 恶化 15%* 11% 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 % 34% 16% 23% * P=0.002 P0.001 P=0.03 P=0.004 HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153. ACEI对PAD患者大血管事件的疗效 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% No PADABI0.9ABI0.6Clinical PAD 14% 12% 21% 16% 20% 16% 25% 19% 安慰剂 ACEI Ostergreen J et al. Eur Heart J; 2004;25:17-24 MICRO-HOPE: ACEI降低2型 糖尿病患者心血管风险 3496 例2型糖尿病患者， 81 例1型糖尿病患者 心 梗 0 -10 -20 -30 -40 33% 37% 24% P=0.01 P=0.007 P=0.0001 P=0.027 中风 心血 管死 亡 显性肾病 危险性减少 (%) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 1 2 3 4.5 22% 平均白蛋白肌 酐比值 安慰剂 ACEI P=0.02 P=0.001 年 HOPE Strdy Investigators. Lancet. 2000;355:253-259 HOPE: 75岁的老年患者同样受益 一级终点 0 -10 -20 -30 -40 22% 19% p*=0.7752 33% 24% p*=0.5978 25% 25% p*=0.9985 20% 21% p*=0.9459 中风心源性死亡非致死性心梗 % 相对危险性减少 *Interaction P values 年龄75 年龄 75 Data on file. McMaster University.2002. ACEI 对减少主要心血管事件(死亡, MI, 中风, 血运重 建和心衰)发生及减少新发糖尿病有显著益处 ACEI对大量未发现射血分数降低和心衰的高危患者 有益 ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有显著益处 ， 而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用 之外 Lonn E. Regional Adjunct Faculty Meeting，Philadelphia, Pennsylvania，Dec. 11, 2004 HOPE 结论 0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 安慰剂 雷米普利2.5mg/日 雷米普利10 mg/日 平均最大 IMT的增长 (mm/年) SECURE ACEI延缓动脉粥样硬化进展 Lonn E ACC 49th Session, Anaheim, USA, March 2000 p = 0.028 HOPE亚研究，用定量颈动脉 B超结果评价对正在接受治疗的818名心血管 事件高危患者加用雷米普利2.5 mg和10mg与安慰剂比较对IMT(颈动脉内中 膜)的影响 2001AHA/ACC 冠心病二级预 防指南 药物 建议 抗血小板制剂/抗凝药阿司匹林 75325 mg/d 如不能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格雷或华 法令 ACEI所有心梗后患者 所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑 使用 受体阻滞剂所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状 的患者 用于其他患者控制心绞痛，心律和血压 Smith SV,et al. Circulation.2001;104:1577-1579 药物治疗 2002ACC/AHA不稳定心绞痛和 非ST段抬高心梗治疗指南 Class I ACEI用于所有充血性心力衰竭、左心室功能不 全(EF 0.40)、高血压及糖尿病的不稳定心绞痛和 非ST段抬高心梗患者 J Am Coll Cardiol, 2002;40:1366-74 2002 ESC非持续ST段抬高患者 急性冠脉综合征治疗指南 建议将ACEI用于冠脉综合征的二级预防 证据为： SAVE和SOLVD显示左室功能低下的CAD患者用 ACEI治疗后心脏事件减少，治疗6个月后MI风险 下降明显，显示出降压以外的益处。可能有稳定 斑块的作用。 HOPE研究中治疗4-6年，心源性死亡及MI的显著 下降 。 European Heart Journal (2002) 23, 18091840 ACC/AHA 2002 慢性稳定性 心绞痛治疗指南更新版 ACEI I 类 ACEI用于所有的冠心病患者 (同时伴糖尿病和/或左室 功能不全) (证据水平: A) IIa 类 对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI (证据水平: B) Ribbons RJ,et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41: 159-68. 证据： HOPE及其亚组研究显示ACEI可显著降低各种高危冠心病患者心血管事件风险 研究目的 研究在标准治疗基础上长期使用 ACEI对低 危冠心病患者心血管事件的影响 研究终点 主要终点主要终点 心源性死亡非致死性MI复苏停搏 二级终点二级终点 总死亡总死亡非致死性MI不稳定型心绞痛复苏停搏 心力衰竭 血运重建血运重建( (PCI/CABG)PCI/CABG) 卒中卒中 设计 安慰剂 01224-1/2-1 导入期 随机化 随访 月 3648 4 mg 8 mg ACEI 培哚普利 8 mg 每日一次 6060 主要终点显著降低 % 心源性死亡, MI 或复苏停搏发生率 安慰剂组年事件发生率: 2.4% 培哚普利 安慰剂 p = 0.0003 RRR: 20% 年 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 1212 1414 0 1 2345 一级和二级终点 0.51.02.0 20 14 22 46 14 RRR (%) 有利于 培哚普利 有利于 安慰剂 CV 死亡率, MI, 复苏停搏 CV 死亡率 非致死性 MI 复苏停搏 总死亡率, MI, 不稳定心绞痛， 复苏停搏 主要终点 20 16 12 8 4 0 012345 时间（年） EUROPA 安慰剂 培哚普利 安慰剂 培哚普利 PERSUADE PERSUADE RRR 19% p=0.131 % 心源性死亡, MI 和复苏停搏发生率 是EUROPA的糖尿病亚组研究，共纳入1502例合并糖尿病的冠心病患者 用患者血清孵育人体脐静脉内皮细胞的影响: : 0 10 2.5 7.5 ecNOS 表达 (任意单位/mg 蛋白） 对照 p0.01# 9.8 CAD PERTINENT 患者 1 年 p = ns 7.68.7 基线 7.47.1 ecNOS表达 5 PERTINENT显著改善内皮功能 培哚普利 n = 43 安慰剂 n = 44 安慰剂 n = 44 培哚普利 n = 43 对照 n = 45 # p=安慰剂与基线比较 p= 培哚普利 vs 安慰剂 3.5 p 0.01# p 0.05 3.3 1 年 基线 0 4 1 3 ecNOS 活性 对照CAD PERTINENT 患者 2 ecNOS 活性 PERTINENT显著改善内皮功能 用患者血清孵育人体脐静脉内皮细胞的影响: (任意单位/mg 蛋白） 培哚普利 n = 43 安慰剂 n = 44 安慰剂 n = 44 培哚普利 n = 43 对照 n = 45 # p=安慰剂与基线比较 p= 培哚普利 vs 安慰剂 p 0.01 CAD PERTINENT 患者 基线 1 年 0.40.3 对照 p0.05 # Bax /Bcl-2 比值 0 1 0.5 BAX / Bcl2 比值(致) / (抗) 凋亡 PERTINENT显著改善内皮功能 用患者血清孵育人体脐静脉内皮细胞的影响: 培哚普利 n = 43 安慰剂 n = 44 安慰剂 n = 44 培哚普利 n = 43 对照 n = 45 # p=安慰剂与基线比较 p= 培哚普利 vs 安慰剂 1.3 p0.01 # p 0.05 基线1 年 7.0 凋亡率 (%) 0 2.5 5.0 10.0 7.5 CAD PERTINENT 患者对照 凋亡 PERTINENT显著改善内皮功能 用患者血清孵育人体脐静脉内皮细胞的影响: 培哚普利 n = 43 安慰剂 n = 44 安慰剂 n = 44 培哚普利 n = 43 对照 n = 45 # p=安慰剂与基线比较 p= 培哚普利 vs 安慰剂 p 0.05 p 0.05 CAD PERTINENT 患者 基线1 年后 培哚普利 n = 43 17.1 安慰剂 n = 44 15.8 安慰剂 n = 44 14.4 培哚普利 n = 43 12.5 对照 对照 n = 45 10.8 p0.01 p0.01 # # # p=安慰剂与基线比较 p= 培哚普利 vs 安慰剂 0 5 10 15 20 25 血管紧张素 II (pg/mL) 血管紧张素 II PERTINENT是EUROPA研究部分患者（n87）脐静脉内皮细胞功能研究 PERTINENT显著改善内皮功能 0 10 20 缓激肽 (pg/mL) p 0.05 CAD PERTINENT患者 基线1 年 安慰剂 n = 44 培哚普利 n = 43 14.812.4 安慰剂 n = 44 培哚普利 n = 43 12.317.7 对照 对照 n = 45 18.3 p0.01 # 缓激肽 5 15 PERTINENT显著改善内皮功能 # p=安慰剂与基线比较 p= 培哚普利 vs 安慰剂 0 5 10 15 20 25 30 35 40 TNF-a (pg/mL) 18.0 p0.01 p0.01 # # 对照 基线1 年 p 0.05 p 0.05 27.127.728.924.6 CAD PERTINENT 患者 TNF- PERTINENT显著改善内皮功能 安慰剂 n = 44 培哚普利 n = 43 安慰剂 n = 44 培哚普利 n = 43 对照 n = 45 # p=安慰剂与基线比较 p= 培哚普利 vs 安慰剂 ACEI 安慰剂 5.2 硬终点(心源性死亡, 心梗, 复苏停搏)发生率显著下降 6.26.2 8.1 12.7 15.2 低危中危高危 Lonn E. Regional Adjunct Faculty Meeting，Philadelphia, Pennsylvania，Dec. 11, 2004 对EUROPA的患者进行高危、中危、低危分层： 证实ACEI可使比PEACE危险性更低的冠心病患者受益 p0.001 p0.001 p0.001 ACEI的疗效与下列因素无关 年龄、性别、是否发生过心梗、是否进行过CABG/PCI、是否合 并外周血管疾病或中风、高血压、糖尿病、吸烟, 高胆固醇血症；是否 使用降脂药, -阻滞剂 不同危险程度患者均可受益于ACEI治疗 结 论 Published online August 31, 2004 /extras/04art6402web.pdf ACEI的疗效是在推荐治疗(抗血小板药, 降脂药, 受体阻滞剂)的基础上取得的，并且各预先设定 的亚组结果相一致 ACEI对冠心病低危患者有显著益处，其降低死亡 率/发病率的作用独立于降压作用之外 ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药 EUROPA HOPEHOPE SOLVD (prev) SOLVD SAVE AIRE TRACE 所有冠心病患者 ACEI对所有冠心病患者有利 2004ESC心血管疾病预防指南 二级预防 ACEI应该用于有左心室功能不全症状、体征 和/或高血压的所有冠心病患者 2004ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死治疗指南 CLASS 能耐受ACEI的病人必须在STEMI恢复期口服使用该类药 物，并且要长期坚持使用。（证据等级为） ACEI对包括再发心梗、心衰、LVEF低下和心动过速等 的高危患者疗效尤为显著。 J Am Coll Cardiol 2004;44:671-719. 2004ESC关于ACEI在心血管疾病中应用的共识 二级预防 对有心血管疾病或糖尿病及其它危险因素而无心 衰的患者长期使用ACEI是有益的（ Class ，证 据等级为A） European Heart Journal 2004;25:1454-1470 美国内科医师学院 慢性稳定性心绞痛与无症状疑似 或确诊冠心病临床治疗指南 ACP/ACC慢性稳定性心绞痛指南专家组： Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Raymond J. Gibbons, MD; Douglas K. Owens, MD; Sankey V. Williams, MD; Christel Mottur-Pilson, PhD; and Kevin B. Weiss, MD, MPH Ann Intern Med. 2004;141:562-567. A类证据：基于多个大样本的随机临床试验 B类证据：基于小样本少量的随机试验、仔细分析的非随 机 试验或观察表的结果 C类证据：基于专家共识 证据等级 2004ACP慢性稳定性心绞痛与无症状 疑似或确诊冠心病临床治疗指南 2004ACP慢性稳定性心绞痛与无症状 疑似或确诊冠心病临床治疗指南 1999年由美国医师学院(ACP)发起，美国医师学院-美 国内科学会（ASIM）、美国心脏病学院/美国心脏学会 (ACC/AHA) 联合制定了慢性稳定性心绞痛患者诊疗指 南。 随后于2002年ACC/AHA出版了更新的指南，ACP认为 该更新版指南对证据和背景文献进行了科学、公正、高 质量地系统回顾，予以认可。 本版ACP指南对2002年ACC/AHA更新版指南的诊疗推 荐进行了概述,并强调此推荐对于临床医师诊治患者甚 为重要。 2004ACP慢性稳定性心绞痛与无症状 疑似或确诊冠心病临床治疗指南 药物治疗 原则 治疗稳定性心绞痛有两个主要目的。 首先是预防心梗和死亡并由此延长生命。 其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而 改善生活质量。 预防死亡的治疗最为重要。当两种不同的治疗策略 在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防 死亡方面有优势的治疗策略。 2004ACP慢性稳定性心绞痛与无症状 疑似或确诊冠心病临床治疗指南 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 近期，多项研究证实：对于有心血管危险因素的患者， 或有血管疾病的患者（无心衰），ACEI显著减少心源性 死亡、心梗和中风。 HOPE研究证实：对于高危患者或无心衰的血管疾病患 者，ACEI雷米普利（10mg/d）减少心源性死亡、心梗 和卒中。而且，仅有小部分的益处来自血压的降低（血 压降低23mmHg）。 EUROPA研究表明对于比HOPE研究危险性更低的低危 患者，ACEI同样具有血管保护作用。 依那普利和卡托普利对患者同样具有超越降压的益处。 对冠心病和糖尿病患者使用ACEI二级预防非常有益。 2004ACP慢性稳定性心绞痛与无症状 疑似或确诊冠心病临床治疗指南 预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议 建议1 ：应使用下