护理文书书写 （3） ppt课件

20102010年年“ “优质护理服务示范工程优质护理服务示范工程” ”活动活动 方案方案 v医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接 护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增 进护患沟通，促进医患和谐。 v取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励 医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每 天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 护理文书书写解读 1：护士需要填写或书写的护理文书包括：体温 单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病 危、病重和一般患者护理记录。 2 引流管临床观察记录单”、“心电监护观察记录 单”、“血压监测记录单”、“出入液量记录单”、“ 住院患者生活护理评估/记录单”、 健康教育计 划单，） 3 转科患者评估交接单 ，手术交接记录单 护理文书书写总体说明护理文书书写总体说明 v一、书写规范 v护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。 v各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述 准确，标点正确，字迹清晰。 v护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可 以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记 录时间应具体到分钟。 v体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写 过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修 改人签名及修改时间。所有护理文书不得采用刮、粘、涂等方法。 v标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。 v护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。 v护理文书记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患 者提供护理服务。 v各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。 护理文书书写总体说明护理文书书写总体说明 填写时间说明 v1、“患者入院护理评估记录单”、“患者跌倒/坠床及压疮风险评估单，应在患者 入院后2小时内完成。入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估，遇抢救等 情况可延长至6小时内完成记录。 v外科护理记录单 v（1）一级护理患者至少每班评估记录1次，患者病情变化时随时记录。 v术后72小时内，每班至少评估记录1次。病情发生变化时随时评估、记录 v所有患者病情发生变化时随时评估、记录。 v患者跌倒/坠床风险评估记录 v 评估总分12分提示低度风险，35分提示中度风险，5分提示高度风险。 v 5分的高危患者床头牌内放置“防跌倒”、“防坠床”警示牌，5分的有跌倒 风险的高危患者佩戴“防跌倒”标示。（术日当天，大于5分坠床、术后一日拔 引流管后评估大于5分跌倒坠床） v 评估存在风险患者应每周常规评估1次，患者发生病情变化时随时评估。 护理文书书写总体说明护理文书书写总体说明 v患者压疮风险评估记录 v7项评估总分为总分728分，分值越少，发生压疮 的风险越大。 v 评估总分1921分提示低度风险；1718分提 示中度风险；小于17分提示高度风险。评分小于17 分的高度风险患者可申请上报“难免压疮”，但必须 经专家组评定确认。评估存在风险的患者床头牌内 放置防压疮警示牌。 v 高度风险患者每48小时评估1次，中度风险患者 每周评估2次，轻度风险患者每周评估1次。患者发 生病情变化时应随时评估。 患者入院护理评估记录单 v正面： v评估说明： v填写说明 v反面 v反面 v填写说明 外科：护理记录单 v填写说明 v总体说明 护理文书书写总体说明护理文书书写总体说明 v一、书写规范 v护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。 v各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述 准确，标点正确，字迹清晰。 v护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可 以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记 录时间应具体到分钟。 v体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写 过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修 改人签名及修改时间。所有护理文书不得采用刮、粘、涂等方法。 v标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。 v护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。 v护理文书记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患 者提供护理服务。 v各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。 常见护理记录书写法 体温/末梢末梢书写分“暖、温、凉、手暖足凉”等；体温测量后记录 v（七）输血/血制品 v1、一般输血： v正面记录患者体温、心率、血压。患者Hbg/l（plt、血容量不足）遵医嘱给予 u红细胞（冷沉淀/血小板或ml血浆静滴），滴速为滴/分。 v15分钟后在相应时间栏内描述：患者无不适反应，遵医嘱将滴速调至滴/分， 并持续观察患者病情变化。 v血或血制品输注完毕后正面记录患者体温、心率、血压，反面记录：红细胞/冷 沉淀/血小板/血浆已输毕，患者无不良反应。 （五）降温/升温 v1、39度以上：患者体温，遵医嘱给予冰袋/冰帽/冰毯/酒精擦浴/温水擦浴物 理降温或给予（药物）降温。（半小时后复测体温并记录） v2、患者/患儿四肢末梢冷/凉，遵医嘱给予温毯机复温。患者/患儿四肢末梢暖， 遵医嘱停用温毯机复温。 v（六）镇静/镇痛 v3、患者自述入睡困难，遵医嘱给予口服（大约20-30分钟后再次评估并记录 给药效果，如患者已入睡）。 v4、患者自述刀口处疼痛，遵医嘱给予治疗（如是静脉给药，5-10分钟后再 次评估并记录，如是口服给药，30分钟后再次评估并记录，如患者自述疼痛较 前减轻）。 v3.转出：9:00遵医嘱拔除动脉置管、导尿管、胃管，协助医生拔除胸腔引流管。 实际书写中的问题 v页面整洁，标注页码，排序正确，不缺页/内容填 写齐全？ 如：年龄后不写岁 v重点不突出 重复记录占时间多 v所有患者病情发生变化时随时评估、记录。-做不 到随时，总结性记录 v漏项引流量、尿量？ v病情记录：该栏内可记录患者出现的异常表现、处 理措施、治疗情况、特殊事件等。手术患者还应记 录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间等 实例护理记录 v1 有异常随时记录 用药后30分钟再评估记 录 v重点突出 避免重复 v1只记录异常变化 采取的护理措施 v2同上 v有异常的患者每班评估，要连续 如何写？ v入院记录：左膝骨性关节炎：入院时的T 36.584次/分 16次/分、135/79mmhg-患者 左膝疼痛4月余，加重10天，门诊以“左膝骨 性关节炎”步行收入院。精神好，既往有高血 压病史，评估患者跌倒/坠床风险平分8分， 给予患者安全指导，外出检查陪人陪同，床 边悬挂警示标识，嘱患者24点后禁饮食明晨 抽空腹血。 左膝关节置换术后1天 v7点：患者精神好，未排气，无腹胀，协助患者半 卧位行晨间护理，指导患者进食易消化流质饮食。 刀口周围略肿胀，抬高患肢，疼痛平方3分。（引 流管及尿管 止痛泵无须陈述） v15点：患者精神好，刀口处引流管已拔出，抬高患 肢，指导患者踝泵及股四头肌收缩练习，已掌握。 给予患者下床前的安全指导。已排气，指导患者开 始进食蔬菜水果，预防便秘。 常见护理记录书写法 体温/末梢末梢书写分“暖、温、凉、手暖足凉”等；体温测量后记录 v（七）输血/血制品 v1、一般输血： v正面记录患者体温、心率、血压。患者Hbg/l（plt、血容量不足）遵医嘱给予 u红细胞（冷沉淀/血小板或ml血浆静滴），滴速为滴/分。 v15分钟后在相应时间栏内描述：患者无不适反应，遵医嘱将滴速调至滴/分， 并持续观察患者病情变化。 v血或血制品输注完毕后正面记录患者体温、心率、血压，反面记录：红细胞/冷 沉淀/血小板/血浆已输毕，患者无不良反应。 （五）降温/升温 v1、39度以上：患者体温，遵医嘱给予冰袋/冰帽/冰毯/酒精擦浴/温水擦浴物 理降温或给予（药物）降温。（半小时后复测体温并记录） v2、患者/患儿四肢末梢冷/凉，遵医嘱给予温毯机复温。患者/患儿四肢末梢暖， 遵医嘱停用温毯机复温。 v（六）镇静/镇痛 v3、患者自述入睡困难，遵医嘱给予口服（大约20-30分钟后再次评估并记录 给药效果，如患者已入睡）。 v4、患者自述刀口处疼痛，遵医嘱给予治疗（如是静脉给药，5-10分钟后再 次评估并记录，如是口服给药，30分钟后再次评估并记录，如