新生儿总论败血症_1课件

新生儿与新生儿疾病 Neonate and Neonatal Disorders 母 得 志 MD/PhD Department of Pediatrics, West China Second University Hospital, Sichuan University 内 容 Contents l 新生儿学的历史回顾 History review of neonatology l 新生儿基本概念和分类 Fundamental conception and classification l 新生儿败血症 Neonatal septicemia Neonate and Neonatal Disorders l 上世纪50年代感染性疾病发生率高，对 母婴血型不合溶血病缺乏防治措施。 国 外 (abroad) 新生儿学的历史回顾新生儿学的历史回顾 History review of neonatology l1960年由美国新生儿学家Schafter 提出 Neonatology l60年代：感染性疾病逐渐减少，开始建立 新生儿急救中心，进行心肺监测。 l 20世纪70年代：血型 不合溶血病得到预防 ，对RDS进行呼吸管理 ，开展先天性代谢性 疾病的筛查，建立遗 传咨询。 国外(abroad) 国内(in china) 新生儿学的历史回顾新生儿学的历史回顾 History review of neonatology l 1978年中华医学会上海 儿科学会成立市新生儿 专题组。 l 1979年复旦大学主办第 一届全国新生儿专科医 师进修班。 l 上世纪80年代：建立新生 儿急救中心和转运系统， 监测系统日趋完善，使新 生儿死亡率明显降低。 新生儿学的历史回顾新生儿学的历史回顾 History review of neonatology l 1985年中华儿科学会成 立新生儿学组。 l 80年代后期, 国内新生 儿监护病房(NICU) 建 立。 国外(abroad) 国内(in china) l 上世纪90年代及以后： iNO、HFV、体外膜肺 (ECMO)、PICC、表面 活性物质等技术。 新生儿学的历史回顾新生儿学的历史回顾 History review of neonatology 国外(abroad) 国内(in china) l 除体外膜肺(ECMO)外，凡 国际上能开展诊治技术， 在我国均能开展。 l 近20年来新生儿危重病的救 治技术得到了空前普及，整 体水平明显提高。 ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) 新生儿 Neonates 新生儿学 Neonatology 围生期 Perinatal Period 基本概念和分类基本概念和分类 Fundamental conception and classification Three important definitions l 新生儿 Neonates 生后脐带结扎到28天内的活产儿（28天） l 新生儿学 Neonatology 研究新生儿生理、病理、疾病防治、保健等 方面的一门学科。 新生儿基本概念和分类新生儿基本概念和分类 Fundamental conception and classification Three important definitions 围生期 Perinatal Period 1） 围生期 ：28w7d 2） 围生期 ：20w7d 3） 围生期 ：28w28d 4） 围生期 ：胚胎形成7d 新生儿基本概念和分类新生儿基本概念和分类 Fundamental conception and classification Three important definitions 5 种新生儿分类 Classifications 1、胎龄 gestation age (GA) 2、出生体重 birth weight (BW) 3、胎龄+体重 GA+BW 4、生后周龄 week age 5、高危儿 high risk infant 新生儿基本概念和分类新生儿基本概念和分类 Fundamental conception and classification 新生儿分类 Classification Continued 1)、足月儿：(full term infant) 37周GA42周 2)、早产儿：(preterm infant) GA37周 3)、过期产儿:(post-term infant) GA42周 1、根据胎龄 (gestational age, GA) 2、根据出生体重分类（birth weight, BW） 新生儿分类 Classification Continued 1)、正常出生体重儿(normal birth weight) 2500g BW 4000g 2)、低出生体重儿(low birth weight, LBW) BW 2500g 3)、极低出生体重儿(very low birth weight, VLBW) BW 1500g 4)、超低出生体重儿(extremely low birth weight) BW 1000g 5)、巨大儿(macrosomia) BW 4000g 2、根据出生体重分类（birth weight，BW） 3、根据体重与胎龄的关系分类： 新生儿分类 Classification Continued 1)、适于胎龄儿： （appropriate for gestational age infant, AGA） BW在同胎龄平均体重第1090百分位 2)、小于胎龄儿： （small for gestational age infant, SGA） BW在同胎龄平均体重第10百分位以下 3)、大于胎龄儿： （large for gestational age, LGA) BW在同胎龄平均体重第90百分位以上 3、根据体重与胎龄的关系分类： 新生儿分类 Classification Continued 90th 10th 50th BW GA SGA AGA LGA 1)、早期新生儿 (early newborn) 生后周以内的新生儿 2)、晚期新生儿 (late newborn) 生后周周末新生儿 4、根据生后周龄分类：(week age) 新生儿分类 Classification Continued 定义：已发生或可能发生危重病情而 需要监护的新生儿 5、高危儿 (high risk infant) 新生儿分类 Classification Continued 高危因素高危因素 high risk factors a、早产儿、过期产儿、小于胎龄儿、低体重儿 b、各种手术产儿 c、窒息、感染 Classification Continued 1)、与新生儿有关的高危因素： a、母亲年龄： 16岁或 40岁, b、异常妊娠: 妊高症 (pregnancy hypertension ) 前置胎盘 (placental previa) 胎盘早剥 (placental abruption) 羊膜早破 (rupture of membrane) c、母亲疾病：心脏病、肾病、糖尿病 (diabetes) 2)、与母亲有关的高危因素： Classification Continued 高危因素 high risk factors 新生儿分类 Classification Continued 1)、级新生儿病房 (level nursery) 普通婴儿室 2)、级新生儿病房 (level nursery) 普通新生儿病房 3)、 级新生儿病房 (level nursery) 新生儿急救中心 (neonatal intensive care unit, NICU) 6、新生儿病房分级 (nursery level) Maturity vs Prematurity 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 病原体侵入新生儿血循环、生长繁殖、产生毒素 全身感染。 早产儿多见 (Preterm) 败血症休克 (Septic shock) 多器官功能衰竭 (MODS) Staphylococcus epidermidis 定义 (definition ) Causes of Neonatal Deaths in the Community Infective diseases (septicemia, pneumonia, meningitis, diarrhea) 52% Asphyxia 20% Prematurity 15% Other 13% 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 1. Morbidity of Septicemia : 1/1000(1/100): live births 1/100 : ruptured membrane 24h 1/10 : amnionitis 2. Mortality 95% : preantibiotic era 13-50%(10-15): at present 3. Neurological Sequelae: 20-30% 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia A common and serious disease 病因和发病机制 (Etiology and Mechanism) 病原体 (Pathogens) 各种感染途径 (Infective routes) 免疫功能不成熟 (Immature Immunity) 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 病原体 Pathogens 1、国内 首位：葡萄球菌 (Staphylococcus ) 其次：大肠杆菌 (E. coli) 表皮葡萄球菌 (Epidermitis S) 克雷伯杆菌 (Klebsiella) Staphylococcus E coli 病因和发病机制 (Etiology and Mechanism) 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia NICU开展： 气管插管 留置导管 抗生素应用 院内感染等 1990s初目前 病原体 (Pathogens) 病因和发病机制 Etiology and Mechanism 2、国外 (美国、欧洲) 首位：B组链球菌 (Group B Streptococcus,GBS) 其次：李斯特菌(Listeria) 大肠杆菌(E. Coli) Streptococcus 病原体 (Pathogens) 病因和发病机制 Etiology and Mechanism 1、产前感染 (prepartum) 2、产时感染 (during labor) 3、产后感染 (postpartum) 感染途径 (infective routes) 病因和发病机制 Etiology and Mechanism 产前感染：母亲感染、羊膜污染等 产时感染：羊膜早破、产程过长、 产道细菌上行感染致胎膜炎等 * 病原体以G-杆菌为多 感染途径 (infective routes) 病因和发病机制 Etiology and Mechanism Through bloodThrough amniotic fluid 产后感染：（多途径） 1、皮肤、消化道、呼吸道 2、院内感染 （nosocomial infection） 1）、不洁诊疗器械 2）、患儿之间 3）、医护人员手 * G+、G-菌、真菌等 感染途径 (infective routes) 病因和发病机制 Etiology and Mechanism 1、非特异性免疫功能(non-specific immunity ) 1）、屏障功能差：皮肤粘膜、血脑屏障 2）、淋巴结发育不全 3）、补体水平低 4）、单核细胞、中性粒细胞 免疫功能不成熟 Immature Immunity 病因和发病机制 Etiology and Mechanism white blood cell nucleus helper T cell B cell pathogen 2、特异性免疫功能(specific immunity ) 1）、体液免疫功能低下：IgG量少， IgM、IgA缺乏 2）、细胞免疫功能低下：T细胞功能差，巨噬细胞、 自然杀伤细胞活性低 免疫功能不成熟 Immature Immunity 病因和发病机制 Etiology and Mechanism 起病： 早发型 晚发型 时间： 天内 7天后 感染：产前/产时 产后 病原： G- 杆菌 G+ 杆菌 病情： 危重 重 临床表现 Clinical Manifestation 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia Atypical manifestations Atypical manifestations in the early stagein the early stage 临床表现 Clinical Manifestation 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 表现：重而不典型，多而广泛 六 “不” 不 吃 不 哭 不 动 体 重 不 增 体 温 不 升 反 应 不 好 临床表现 Clinical Manifestation 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 表现：多而广泛 （症状加重） 1）、黄 疸 pathologic jaundice 2）、出血/休克 bleeding 3）、肝脾肿大 hepatosplenomegaly 4）、消化系统 vomiting, diarrhea 5）、呼吸系统 tachypnea, apnea 6）、神经系统 lethargy, seizure 临床表现 Clinical Manifestation 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia Clinical Manifestation Hepatosplenomegaly 表现：多而广泛， 局部病灶： 1）、脐 炎 omphalitis 2）、皮肤脓疱病 impetigo 3）、蜂窝组织炎cellulitis 4）、乳 腺 炎 mastitis 临床表现 Clinical Manifestation 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia Skin problems Skin infection 合并症 (complication )： 1）、化脓性脑膜炎 purulent meningitis (25%以上) 2）、肺炎 pneumonia 3）、骨髓炎 osteomyelitis 4）、坏死性小肠结肠炎 necrotizing enterocolitis 5）、肝脓肿 liver abscess 临床表现 Clinical Manifestation 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 1、周围血象 (peripheral blood picture )： 1)、WBC 5109/L或20 109/L 杆状核细胞 (neutrophilic band) 2）、 20 中性粒细胞 (neutrophils) 3）、血小板 (platelet) 100109/L 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 辅助检查 (auxiliary examination ) 2、细菌培养 (bacterial culture )： l 血培养：(blood culture) 确诊价值 用药前、 二次、不同部位。 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 辅助检查 (auxiliary examination ) 2、细菌培养 (bacterial culture )： l 尿、脑脊液培养 the culture of urine and cerebrospinal fluid l 各种分泌物的培养 secretion culture l 插管端 intubation l 脐残端 the stump of umbilical l 皮肤拭子 swab of skin 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 辅助检查 (auxiliary examination ) 3、直接涂片查细菌：参考 (smear for microscopic examination) l白细胞层涂片 the leukocytes smear l胃酸 gastric acid l外耳道拭子 the swab of auditory canal 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 辅助检查 (auxiliary examination ) 4、检测细菌抗原 (bacteria antigen detected) 电泳、ELISA、PCR等方法 血、脑脊液、尿 电泳Electrophoresis 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 辅助检查 (auxiliary examination ) 5、急相蛋白（acute phase reactants) C反应蛋白(C-reactive protein, CRP): 敏感性高：细菌感染急期 ，恢复期 1)、鉴别细菌和病毒 2)、动态观察病情 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 辅助检查 (auxiliary examination ) 6、基因诊断 (gene diagnosis) 质粒分析 plasmid analysis 限制性内切酶分析 endonuclease analysis 核酸杂交 hybridization 聚合酶链式反应 PCR 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 辅助检查 (auxiliary examination ) 病 史 临床表现 辅助检查 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 诊 断 (Diagnosis) 病 史 (history): 感染来源、是否高危 临床表现 (clinical Manifestation )： 重而不典型：“六不” 多而广泛 ： “六加重” 局部病灶， 提高警惕 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 诊 断 (Diagnosis) 1. history Neonatal Septicemia 2. clinical manifestation 3. auxiliary examination (blood culture) 4 4 注意：1.如血培养阴性，不能排除诊断。 2.警惕颅内感染 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 诊断程序 (Diagnosis flow chart) 综合治疗：一般治疗 + 抗生素治疗 1）、对症支持：热量、液体、电解质 2）、护理监护：生命体征 3）、处理病灶：清除和引流 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 治 疗 (Treatment) 抗生素治疗 ( antibiotic therapy )： 原则 (treatment principle )： 早期 early 联合 combined， reasonable 足量 high dosage 全程 full course 静脉 intravenous administration 注意避免药物毒副作用 toxicity and side effect 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 治 疗 (Treatment) 抗生素治疗 ( antibiotic therapy )： 早期：不等血培养结果 联合：流行病学 全程：足疗程：培养（-），7天 足量：剂量范围上限 静脉：保证药效浓度 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia 治 疗 (Treatment) selection of antibiotics 1、staphylococcus the first generation of cephalosporin vancomycin