羊水栓塞（北医第5版）课件

羊水栓塞 n羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一 n孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经 济、文化水平的突出标志。它要破坏三个 家庭 n降低孕产妇死亡率是我们的责任 2005年部分国家和地区孕产妇 死亡率（ 1/10万） 国家名称孕产妇死亡 率 国家名称孕产妇死亡率 美国11韩国14 英国8中国45 瑞典3塞拉利昂2100 日本6爱尔兰1 全世界400 2006年我国部分省市常住人口和流动人 口孕产妇死亡率(1/10万) 省市名称常住人口流动人口 北京市7.9224.28 天津市6.6419.29 上海市9.5342.65 西藏244.104594.59 全国34.7951.19 主要死亡原因 出血 41.3% 妊高征 11.9% 羊水栓塞 10% 妊娠合并心脏病 9.6% 妊娠合并肝病 4% 感染 2% 北京市情况 n20032006年孕产妇死亡原因 本市居民 % 流动人口 % 羊水栓塞 6 18.75 14 22.22 合计合计 32 63 32 63 北京市情况 n20032006年孕产妇羊水栓塞死亡率 本市居民 流动人口 羊水栓塞 26.73/10万 70.57/10万 n2003年2006年孕产妇死亡原因顺位 本市居民 流动人口 第一位 内科合并症 产后出血 第二位 羊水栓塞 内科合并症 第三位 妊高征 羊水栓塞 一、定义 n羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism， AFE）是指分娩过程中，羊水物质进入母血 循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重 症状的综合征 n羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流 产、中期引产 n是孕产妇死亡的主要原因之一 二、发生率、死亡率 n差异大 原因：主要根据临床 n美国：1:80001:80000，死亡率 80%以上 n澳大利亚：发病率1.03/10万，孕产 妇死亡第二位原因 n羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的 10% ，英国占7% 三、病因（1） 羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、 毳毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质 ，这些物质进入母体循环引起肺动脉 栓塞，羊水中另有促凝物质进入母血 中引起DIC，羊水中有形成分对母体 是一种致敏原，导致过敏性休克 三、病因（2） 过去认为，AFE导致肺部血管机械性 梗阻，引起肺动脉高压、急性肺水肿 、肺心病、左心衰低血压、低氧血症 ，以致全身多器官功能衰竭 近来，认为正常羊水进入母血循环可 能无害，而羊水入血后引起血管活性 物质的释放才是重要因素 三、病因（3） 目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反 应， AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。 在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花 生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、 血栓素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理 生理改变 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”（ Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy） 高危因素 n宫缩过强：北京市病例中86%有引产或产 后过量使用催产素或前列腺素制剂的病史 n胎膜早破、人工破膜 n高龄初产、多胎初产 n过期妊娠、巨大儿 n死胎 n前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产 等 羊水进入母体途径 n宫颈内膜静脉 n胎盘附着处或附近 n胎膜周围血管 蜕膜血管通道 n病理性开放的血窦 有作者提到：羊水栓塞病例中60%有 剖宫产史 四、临床表现（1） n前驱症状 n心功能衰竭 n凝血功能障碍 n急性肾功能衰竭 n胎儿宫内缺氧 四、临床表现（2） n前驱症状 * 烦躁不安，寒战，气急，呕吐 n心功能衰竭：肺A高压表现 * 呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷 ，抽搐 * 也可尖叫一声，呼吸心跳骤停 * 多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程 ，1/3病人产后半小时内死亡 四、临床表现（3） n凝血功能障碍 * 高凝期：抽血时血液迅速凝固 * 出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血 ，血尿，全身出血 n急性肾功能衰竭 * 少尿，无尿，BUN上升，尿酸、肌酐上 升 n胎儿宫内缺氧 四、临床表现（4） 注意几个特点（1） 前驱症状后很快进入深度休克 休克无法用出血解释 较早出现深昏迷及抽搐 肺底较早出现湿罗音 症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到 第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要 表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水 栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血， 延误抢救与治疗 四、 临床表现（5） 注意几个特点（2） 可以猝死为表现 胎膜也可以不破裂 也可以发生在中期妊娠 脉压差减小，心率加快早于血压下降 五、病理、实验室诊断（1） n尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺 泡出血，肺内直径小于1mm的微动脉 和毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮 细胞、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的 粘蛋白、胎粪中胆汁微栓。这种微栓 可见于肾、心、脑组织中，常见于子 宫静脉中 五、病理、实验室诊断（2） n子宫切除标本：子宫颈旁静脉丛及子 宫下段周围，特别在切口周围下子宫 静脉丛有羊水物质 n心内注射时取血：血标本取自右心室 最好。临床上可利用中心静脉压测定 时插管取上腔、下腔静脉血 n血标本离心静止分成三层：取中层染 色镜检 n尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮， 此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞 五、病理、实验室诊断（3） n过去认为：母亲外周血中找到鳞状上皮细 胞或其他羊水成分是早期诊断的依据，简 单、易行、迅速。1983年北京市76例病人 中，7例在外周血中找到了角化细胞 n但近年有不同看法。认为外周血中找到鳞 状细胞无意义，因为穿刺时可将母体上皮 细胞污染血液 n态度：可以作参考作用 六、预防 n合理使用催产素 宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字 n人工破膜应在活跃早期进行 n产力过强、急产缩宫素抑制剂 n严格掌握羊水穿刺指征及技术 n对有诱发因素的产妇提高警惕 n剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮 手术时应先破膜羊水流净再钳刮 七、治疗（1） n早发现、早诊断、早治疗 n国外主张针对三方面：改善低氧血症 ，保持心输出量和血压，防止血管内 凝血 n建议 产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监 测仪 要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采 取以下措施。 七、治疗（2） 积极采取以下措施 正压给氧：5分钟无效或心肺功能停止， 应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧 合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生 给予大量晶体液纠正休克 早期使用肝素，防止微血栓形成 肺A插管，监测指导治疗 七、治疗（3） 国外提出： 在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下 降 使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现 七、治疗（4）治疗中的几个问 题 立即使用激素：地塞米松20-40毫克 iv 早期使用肝素 纤维蛋白原用量要足：4.5-6克，同时也可 用凝血蛋白复合物、血浆 要有心、肺、脑复苏的基本技术 羊水栓塞抢救的九项措施 关于子宫切除问题 目前抢救存在的问题 早期使用肝素（1） n25-50mg肝素加入100mlNS中，1 小时内滴完；或1mg/kg体重，4-6 小时重复一次 n24小时 150mg-200mg n可用凝血时监测肝素用量 15-20 适量 或APTT1倍 30 过量 早期使用肝素（2） 试管法测定凝血时间方法： 取静脉血3ml 开始计时 取下针头，将1ml血样延管壁注入3个内径为 8mm的玻璃试管内 放入37水浴，垂直 3分钟后，每隔30”倾斜一次第一试管，倾斜度为 30，直到血液凝固 确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管， 确定第二管凝固后再处理第三管至血液凝固 停止计时，所计时间为凝血时间（510） 早期使用肝素（3） 或取5ml血 6凝固200mg纤维蛋白原 1015凝固相当于纤维蛋白原150mg 30凝固相当于纤维蛋白原12 * 凝血块 150mg% * 6 凝固，不稳定 30 3” ） 纤维蛋白原1.5g/L，APTT延长10” 以上为内源性凝血因子缺乏，DIC。 如 缩短为高凝状态 羊水栓塞抢救九项措施 DROP-CHHEBS九项措施 D 多巴胺 C 西地兰 R 酚妥拉明 H 激素 O 氧 HE 肝素 P 罂粟碱 B 输血 S NaHCO3 关于子宫切除问题（1） n决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于 髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。 一般由于病情危重，难以实施 n子宫切除指征，根据经验应达到两条 保守治疗无效，已“弹尽粮绝” 病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要 通过子宫切除解决 关于子宫切除问题（2） 子宫次全切除还是子