牙拔除术课件

牙拔除术 Extraction of Teeth 四川大学华西口腔医学院 颌面外科教研室 郑谦 我要拔牙我要拔牙 ！？ 请思考 l l 该不该拔？该不该拔？ l l 身体状况能不能拔？身体状况能不能拔？ l l 怎么拔？怎么拔？ 情景一 疼痛 l l 龋洞龋洞 急性牙髓炎，剧急性牙髓炎，剧 痛痛 松动松动 咀嚼痛咀嚼痛 残根残根 钝痛钝痛 冠周炎冠周炎 反复肿痛反复肿痛 情景二 l滞留乳牙 家长要求 l正畸牙 医生要求 基本概念 牙作为重要的咀嚼器官，发挥着重要功 能，应尽量保留 但当牙丧失功能或无功能却有害时，应 予以拔除 拔牙是通过一种根治性手段达到治疗的 目的 拔牙的适应证 Indication for the extraction of teeth A.咀嚼功能丧失者 1、牙体完好（牙周炎） 1）松动，咀嚼痛 炎症加速或加重牙槽骨吸收 但：外伤 松动保留 2）松动，牙周袋深，根分叉暴露， 经牙周治疗不能好转。 反复脓肿、瘘管、疼痛 2.牙体部分受损，多可修补，但： 1）冠纵折，咀嚼时牙体外展咀嚼痛 2）根折 根1/2、根1/3 3）根管严重内吸收 4）牙髓室底穿孔大，咀嚼时充填物压迫性 疼痛 3、残冠： 1）单根牙残冠，留作桩冠 2）多根牙残冠，根管细小弯曲 ， 桩钉不易入，易侧穿 4、残根 危害性：a.残髓炎、根尖周炎、牙槽脓肿、 颌面部间隙感染 b.病灶：扁桃炎、神经痛、麻木 ， 眼结膜炎、失明，肾炎 益 处：根管治疗后，前牙桩冠，后牙覆 盖义齿，防止牙槽骨进行性吸收 注 意：适应证是相对的，随着牙体修复 材料和技术的进展，能保留尽量 留 B.病灶牙 Focal Teeth 1、残根： 2、8 8 8 8：8 8无对合，伸长后食物嵌塞或颊 创伤 8 8反复冠周炎，7 7远中龋钝痛 ， 下前牙拥挤，病灶牙颊皮肤瘘 1、错位牙 2、正畸牙 3、滞留乳牙 4、骨折线上的牙 有牙髓、牙周疾患骨折处感染 拔牙禁忌证 对拔牙的恐惧 拔牙很痛！拔牙很痛！ l 拔牙伤神经！拔牙伤神经！ 拔牙会死人吗？拔牙会死人吗？ 禁忌一、凝血障碍 一、出血性疾病（自发性出血出血不止） 1）血小板减少性紫癜：女性多见，皮下出血 5万，5-7万，慎重（1030万/ ul ） 2）血友病：因子缺乏，男性，家族史， 明显出血史 3）白血病: 急性（白、红、淋巴细胞、血小板） 凝血障碍 4）严重贫血：各种成分 Hb 140 /90140 /90mmHgmmHg， 预防：预防：不加肾上腺素的利多卡因不加肾上腺素的利多卡因 二、内分泌系统疾病二、内分泌系统疾病 1. 糖尿病：易感染，愈合差（血糖 8.8mmol ） 2. 甲亢：基本代谢20，P100次分, 局麻不加肾上腺素 3.长期服用激素者：术前加量服用激素 术后肾上腺衰竭症（ 20hr内出现 BP 高热） 三、肝肾疾病等三、肝肾疾病等 l肾：急性肾炎，肾盂肾炎（菌血症急发） l肝：急性肝炎，中、重度肝损害 l妊娠：前三月，后三月，慎 指标标轻轻中重度 .倍倍倍 胆红红素 白蛋白 7080%6070%4060% PTA：凝血酶原时间活度 肝功损害与生化指标的关系 禁忌二 局部疾患 1、炎症期：牙周脓肿 急、慢性根尖周炎 龈瘘急性期 易拔者：拔； 难拔者：创伤大，感染扩散，先消炎 2、放疗后拔牙：严，三年 加强抗感染，术中创伤小 3、松动乳牙，恒牙未萌（根发育23） 禁忌是相对的禁忌 大多数禁忌证经适当的处理后， 仍可拔牙 医生的责任：把好生死关！ 怎样把好关？ 建立固有的临床思维模式，建立固有的临床思维模式， 养成良好的思维习惯和操作习惯：养成良好的思维习惯和操作习惯： l l 详细检查详细检查 l l 综合判断综合判断 l l 例行筛查例行筛查 1 1）麻药过敏？）麻药过敏？2 2）心血管疾病）心血管疾病 3 3）凝血功能？）凝血功能？4 4）其它）其它 5 5）拔牙史）拔牙史 牙拔除术 拔牙过程：外力克服牙根阻力, 使牙脱离牙槽窝 r r1 r2 r1 r2 牙窝口径牙根最大径 牙窝口径牙根最大径 拔牙的力学分析 常用的几种力： 1、水平向（摇动力） 扩大牙窝口径，使之根径; 撕裂牙周膜 2、牙轴向（脱位力） 3、旋转力：撕裂牙周膜 拔牙时，综合使用上述力，不同阶段以某种 力为主 三大武器 1、牙钳（Forcep），拔牙的第一选择 2、牙挺(Elevator) 3、增隙器(Wedge)：残根的第一选择 牙钻（driller)： 磨除骨、牙组织，损伤小, 现代牙拔除术的有力工具 牙钳：有高出牙龈的牙体，供以夹持 选择原则：钳喙能尽可能多地紧贴牙 钳喙要尽可能深地插入牙根 （夹持紧，易使力；不易断根 ） 牙挺：牙钳不能拔除时，如果牙、骨之间有足 够的间隙，可供挺刃插入。所涉及的力学原 理有三：1、插入时的楔力 2、撬动时可分解为： 1）水平向推力 2）轴向脱位力 支点为牙槽骨顶端 F1L1F2L2 因为L2L1，故很省力 3、转动时的轮轴原理 牙挺： 1、正确的支点：坚实牙槽骨（颊侧近、远中 ） 决不能以邻牙作支点 2、切实的的控制 3、对周围邻牙及软组织的保护 必须有坚实牙槽嵴作支点，尽量深插，L1较长，才有 足够的位移。 增隙器：牙骨间无间隙时。强大的楔入力，牙 槽 窝扩大，为牙挺插入提供足够的间隙 注意： 良好的视野下，楔入根骨之间。 切忌盲目，使根推入深部。 各种牙拔除术 上前牙：圆根旋转力 其 它：无特殊 主要是根据根的形态、数目、分叉、 周围骨质，判断根阻力，采取相应的措 施 死髓牙：牙周膜消失，牙骨质与牙槽骨呈骨性 粘连，牙体脆，且多为残冠，不易钳 夹，多为磨牙，根多，分叉大 对策： 足够的增隙 （2/3周径，1/2根长） 多根牙：分根法 残根： a.普通残根：时间长，根周炎症，松动， b.断根：死髓牙冠破裂； 其它牙髓正常，根周健康者 根尖小，难，不拔 必须清晰的视野下，准确的牙骨界限 阻生牙 只能部分萌出或完全不能萌出,以后也 不能萌出到位的牙 阻生牙的发生，是人类进化的结果 食物精细咀嚼功能 骨量 牙体积不变 牙量骨量 最后萌出的牙无足够的位置 阻生的后果 牙萌出遵循牙萌出遵循“ “先来先占好位置先来先占好位置” ”的原则的原则 不到位不到位 不能行使正常的咀嚼功能不能行使正常的咀嚼功能 无功能，无危害，和平共处；无功能，无危害，和平共处； 无功能，但有危害，无存在价值；无功能，但有危害，无存在价值； 有功能，但有危害，需权衡利弊。有功能，但有危害，需权衡利弊。 阻生牙的危害性 1、盲袋病灶：冠周炎、间隙感染、颊瘘 、 扁桃炎、 颌下淋巴结炎 2、邻牙远中邻面龋邻牙远中邻面龋 3、自身的牙体、牙髓病自身的牙体、牙髓病 疼痛 4、骨内埋伏阻生牙压迫邻牙根尖孔骨内埋伏阻生牙压迫邻牙根尖孔 去留判断：咀嚼功能、桥基牙 阻生牙发生的部位 下颌第三磨牙最多见 这与：1.萌出顺序有关; 2.萌出部位有关(a.骨组织b.软组织). 上颌第三磨牙、上颌尖牙较少见 阻生牙的类型 l前倾低位阻生最常见 l 低位：邻牙最凸点以下，牙阻力（） 高位：邻牙最凸点以上，牙阻力（） 前倾：牙阻力（） 垂直：牙阻力（），远中骨阻力（） 颊向或舌向：颊、舌侧骨阻力 o 拔除阻生牙的时机 l l 炎症期炎症期 l l 孕期前、后月孕期前、后月 l l 月经月经期期 l l 炎症炎症彻底缓解，龈袋脓液（）彻底缓解，龈袋脓液（） 术前准备 （一）常规拍摄牙片，了解： 阻生类型，便于进行阻力分析 根分叉大小 阻生牙根尖到下齿槽神经管的距离 邻牙牙根融合或多根 （二）临床检查确定阻生牙牙冠的高低， 软组织覆盖牙冠的多少 （三）口腔消毒（抗生素漱口液，洁牙） 手术设计 阻力分析 1、骨阻力：下颌升支及外斜线坚硬、致密的骨 质，是阻生最常见的原因 2、牙阻力：是阻挡萌出和脱位的另一主要障碍 3、根阻力：融合根小，分叉根大 4、软组织阻力：仅存在于龈瓣覆盖牙冠大部时， 是最后脱位时的障碍 手术设计 选择去阻力方法 软阻力切开 牙阻力劈冠 骨阻力凿骨、增隙 根阻力增隙、牙挺 消除阻力的基本方法 (一)牙龈切开（翻瓣术） 1.远中切口 解开领口,消除软组织阻力 2.颊侧切口 暴露术区,便于去骨 消除阻力的基本方法 (二)牙劈开法 1. 牙冠劈开法 牙冠在邻牙凸点以下, 牙冠向上旋转时受阻, 劈开凸点以下的部分, 缩短旋转半径 2. 纵向劈开法 根分叉大,根阻力大,分根分散根阻力 o r r 消除阻力的基本方法 (三) 去骨法 扩大脱位口径 颊侧、远中骨质 小结 1. 1. 适应征的把握适应征的把握 2. 2. 术前阻力分析，作好科学、术前阻力分析，作好科学、 合理的手术设计合理的手术设计 3. 3. 以最小的创伤拔除患牙以最小的创伤拔除患牙 术后并发症 一、拔牙后出血：半小时后，仍有明显出血 原因：多为局部因素： 1、牙龈出血：撕裂或炎性渗血 2、牙窝残余肉芽组织 3、牙槽骨骨折未复位，小血管出血 4、血块脱落，新生毛细血管出血 5、继续性出血：血块感染、炎性渗血 全身因素： 1、凝血功能障碍：凝血因子 血小板 毛细血管收缩障碍 2、高血压： 处 理：局部 1、注意全身情况，警惕失血性休 克 2、良好的视野 3、清除牙槽窝内血凝块 4、对因治疗：搔刮，缝合，填塞 ， 全身用药 二、术后疼痛： 原因：创伤大轻-中度疼痛 1、骨