社区高血压管理ppt课件

中国社区高血压管理存在的问题及策略中国社区高血压管理存在的问题及策略 孙英贤孙英贤 中国医大一院心内科中国医大一院心内科 国内外高血压管理的理想模式国内外高血压管理的理想模式 芬兰的“北卡曙光” n北欧美丽的千湖之国芬兰，经济繁荣，国民生活富足，但原来冠 心病年死亡率却达 800/10 万，居世界之冠。 n严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病 率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。 n10 年后的试点结果： n男性烟民从50下降到33；吃黄油的人从90下降到20左 右；北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24、51。 n全国范围内死于冠心病下降了44，从500/10万降低280/10万 ：其中 35-64岁的男性，冠心病死亡率下降了49，即从70年 代的720/10万，下降到90年代的360/10万。 n这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北加 里里曙光”，为许多国家仿效。 国外高血压管理的模式国外高血压管理的模式 n n ESC2013ESC2013高血高血压压指南：指南： n n 高血高血压压管理系管理系统应统应 包括：包括： n n the general practitionerthe general practitioner, who should take care of the majority , who should take care of the majority of hypertensive patients; of hypertensive patients; n n medical specialistsmedical specialists from various fields depending on the nature from various fields depending on the nature of the hypertension and the difficulty posed by its treatment; of the hypertension and the difficulty posed by its treatment; n n specifically trained nursesspecifically trained nurses to closely follow the patient during to closely follow the patient during his or her lifetime treatment;his or her lifetime treatment; n n and and pharmacists pharmacists who handle physicians prescriptions and who handle physicians prescriptions and often have to deal directly with the patients problems and often have to deal directly with the patients problems and reply to his or her questions. reply to his or her questions. n n In an ideal setting, all health care providers should co-operate In an ideal setting, all health care providers should co-operate in a successful lifetime intervention against this condition.in a successful lifetime intervention against this condition. Team approachTeam approach in disease management- ESC2013 in disease management- ESC2013 n n The beneficial effect of The beneficial effect of the involvement of the involvement of pharmacists and nursespharmacists and nurses in the management of in the management of hypertension has been obtained. when their task hypertension has been obtained. when their task involved patient education, behavioural and medical involved patient education, behavioural and medical counselling, assessment of adherence to treatment, counselling, assessment of adherence to treatment, and, for pharmacists, interaction with physicians in and, for pharmacists, interaction with physicians in the area of guideline-based therapy.the area of guideline-based therapy. n n Clearly, Clearly, team-based strategiesteam-based strategies offer an important offer an important potential method for improvement of potential method for improvement of antihypertensive treatment compared with strategies antihypertensive treatment compared with strategies involving physicians alone.involving physicians alone. ESC2013ESC2013 高血压的社区规范化管理高血压的社区规范化管理-中国中国20102010指南推荐指南推荐 n n 一、一、高血压分高血压分 级随访管理的级随访管理的 内容内容 n n 根据危险分层根据危险分层 ：低危、中危：低危、中危 、高危和很高、高危和很高 危，将高血压危，将高血压 患者分为一级患者分为一级 、二级、三级、二级、三级 管理；管理； n n 二、高血压社区管理流程二、高血压社区管理流程 n n 基层高血压分级管理见图：基层高血压分级管理见图： 高血压的社区规范化管理高血压的社区规范化管理- -中国中国20102010指南推荐指南推荐 n n 三、随访的方式三、随访的方式 n n 高血压社区随访可采用多种方式同时进行，常用的方式有高血压社区随访可采用多种方式同时进行，常用的方式有 ： n n 患者到医院的诊所随访、患者到医院的诊所随访、 n n 定期到居民比较集中的社区站点随访、定期到居民比较集中的社区站点随访、 n n 患者自我管理教育后的电话随访、患者自我管理教育后的电话随访、 n n 对行动不便患者的入户随访、对行动不便患者的入户随访、 n n 以及对中青年高血压人群的网络随访。以及对中青年高血压人群的网络随访。 n n 符合成本效益的是电话随访（与符合成本效益的是电话随访（与ESCESC推荐类似），推荐类似），注意在电注意在电 话随访前患者应接受血压监测方法的培训。话随访前患者应接受血压监测方法的培训。 高血压的社区规范化管理高血压的社区规范化管理-中国中国20102010指南推荐指南推荐 高血压的社区规范化管理高血压的社区规范化管理- -中国中国20102010指南推荐指南推荐 n n 四、高血压社区防治主要的效果评价指标四、高血压社区防治主要的效果评价指标 n n 高血压防治高血压防治“三率三率”水平是社区高血压防治考核评价指标水平是社区高血压防治考核评价指标 体系最重要的指标，考核评估工作至少每年进行体系最重要的指标，考核评估工作至少每年进行1 1次。次。 n n 高血压患者管理的主要考核指标：高血压患者管理的主要考核指标： n n (1)(1)管理率：管理率：是指基层社区卫牛服务机构管理的高血压患者是指基层社区卫牛服务机构管理的高血压患者 人数占辖区高血压患病总人数的比例；人数占辖区高血压患病总人数的比例； n n (2)(2)管理人群血压控制率：管理人群血压控制率：接受管理的高血压患者中血压达接受管理的高血压患者中血压达 标的人数占管理高血压患者人数的比例；标的人数占管理高血压患者人数的比例； n n (3)(3)人群高血压防治主要考核指标：人群高血压防治主要考核指标：高血压知晓率，高血压知晓率，高高 血压服药率，血压服药率，血压控制率。血压控制率。 高血压社区规范化管理 的主要内容 1.规范化健康教育 2.规范化检出、评估，危险分层 3.规范化分级管理（随访，检查） 4.规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压 5.规范化测量血压 6.规范化考核，评价效果 我国社区高血压管理的我国社区高血压管理的 现状及经验现状及经验 我国高血压防治现状严峻我国高血压防治现状严峻 n n 在我国在我国, ,高血压的发病存在三高三低现象高血压的发病存在三高三低现象, ,即发病率、致残即发病率、致残 率及死亡率高率及死亡率高; ; 知晓率、服药率及控制率低。知晓率、服药率及控制率低。20022002年全国年全国 营养调查报告中显示我国营养调查报告中显示我国1818岁以上人群高血压的患病率为岁以上人群高血压的患病率为 18.8%, 18.8%, 服药率和控制率分别为服药率和控制率分别为24.7%24.7%、6.1%;6.1%; n n 20122012我国我国1515岁以上高血压患病率为岁以上高血压患病率为24%24%；知晓率、治疗率；知晓率、治疗率 、控制率控制率和治疗控制率分别为和治疗控制率分别为48.4%48.4%、38.5%38.5%、9.5%9.5%、24%24%; ; n n “以以社区健康促进社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治并以控制危险因素为基础的综合防治” 是防治高血压病的有效手段。是防治高血压病的有效手段。 n n 城市社区高血压管理起步于城市社区高血压管理起步于9090年代，农村起步晚，年代，农村起步晚，20002000年年 以后在辽宁等地区逐渐开始以后在辽宁等地区逐渐开始。 中年人群的高血压知晓率、治疗率和控制率的变化中年人群的高血压知晓率、治疗率和控制率的变化 中国高血压社区管理经验中国高血压社区管理经验 n n 城市社区城市社区 n n 功能社区功能社区 n n 农村社区农村社区 首钢地区控制高血压 心脑血管病标化发病率(1/10万） (年) 卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制 n入选标准：依据2005年中国高血压防治指南诊断标准明确 诊断为高血压的患者; 且年龄在1879岁之间； n方法： n制定指导手册； n培训社区医生； n规范化高血压管理要求：建立登记制度； 建立高血压检 出制度；制定治疗原则；随访制度: 根据患者的危险分层 进行分级随访管理；建立双向转诊制度；坚持健康教育； 建议进行信息化管理。 中华高血压杂志 2009年10月第17卷第10期 结论：在社区高血压患者中进行规范化管理可以显 著改善高血压控制效果 n结果： n到2008年底, 资料齐全且规范化管理满1年的患者共29411例； n分层低危、中危、高危（很高危）者分别为 8.9%、50.8%、 40.3%； n规范化管理后，患者的吸烟率、饮酒率的干预效果分别为-7.1% 和-7.3%(P50%);(50%); n n 老龄化加速老龄化加速(24%).(24%). n n 管理资源、能力严重不足管理资源、能力严重不足 上海社区高血压管理的出路上海社区高血压管理的出路 - -管理模式转化管理模式转化 n n 数据生成和采集：手工数据生成和采集：手工/ /自动自动； n n 数据管理和分析：临床与预防脱节数据管理和分析：临床与预防脱节/ /结合结合; ; n n 数据的应用：死档案数据的应用：死档案/ /动态、实时、全程动态、实时、全程。 传统管理模式传统管理模式/ /数字信息化管理数字信息化管理 上海社区高血压信息化管理_朱鼎良 居民健康卡 医务人员绩效卡 EHR(居民电 子健康档案 ) 闵行区域卫生信息化网络 慢性病模块 选择“是”建卡后，自动弹出该建卡页面 27 2828 PACS-远程调阅 心电图 检验报告 药品溯源 门诊病历 主页面 心电图 患者EHR(电子健康档案) 所有数据自动上传 29 闵行模式特点闵行模式特点 n n 以居民电子健康档案以居民电子健康档案(eHR)(eHR)为核心，以为核心，以“中国高血压防治中国高血压防治 指南指南”做指导的社区高血压数字化管理系统。社区日常诊做指导的社区高血压数字化管理系统。社区日常诊 疗、随访和管理信息自动输入系统，成为日常工作流程。疗、随访和管理信息自动输入系统，成为日常工作流程。 实现高血压实时、动态和全程管理。实现高血压实时、动态和全程管理。 n n 门诊和随访门诊和随访( (笔记本电脑、笔记本电脑、3G3G无线上网）使用同一系统，无线上网）使用同一系统， 门诊承担大部分随访任务，门诊承担大部分随访任务，提高了高血压管理的效率提高了高血压管理的效率，避，避 免门诊和随访互不通气、重复劳动。免门诊和随访互不通气、重复劳动。 n n 社区卫生服务中心所属各卫生站点、闵行区各个社区卫生社区卫生服务中心所属各卫生站点、闵行区各个社区卫生 服务中心、以及闵行区内的上级医院之间服务中心、以及闵行区内的上级医院之间形成信息网络，形成信息网络， 实现了区内互联互通、资源共享。实现了区内互联互通、资源共享。 闵行高血压管理成效 闵行区管理高血压病人数（人）规范管理率为 98% 上海市普陀区上海市普陀区 朱鼎良.中华高血压杂志2012年1月第20卷第1期 杭州社区高血压控制: 阶段目标管理的效果 n杭州市两个社区35岁以上常驻居民中的高血压患者（A为 疾病管理社区，B为一般管理社区）； n管理人员设置：建立疾病管理团队（由专业防治机构专家 、社区责任医师、疾病管理责任师（Care Manager,CM） 、公共卫生助理员及患者组成）, 明确岗位责任; n管理方法：（1）A社区首先对CM进行招募和综合培训； （2）制定高血压社区疾病管理计划、血压控 制总目标及阶段性的工作目标； （3）CM对每一位入选患者进行详细调查和评 估, 并按指南的要求制定个体化的综合干预计划； （4）采用微量调整、循序渐进的方式分阶段 性目标进行实施, 并要求达到每阶段目标。 唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期 阶段目标 唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期 唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期 唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期 中国高血压社区管理经验中国高血压社区管理经验 n n 城市社区城市社区 n n 功能社区功能社区 n n 农村社区农村社区 工作场所高血压综合干预效果工作场所高血压综合干预效果 n n 为预防产业工人心脑血管疾病为预防产业工人心脑血管疾病, , 美国心脏病协会美国心脏病协会 ( American ( American Heart Association, AHA) Heart Association, AHA) 于于20092009年提出工作场所健康计划；年提出工作场所健康计划； n n 研究对象均为研究对象均为开滦集团开滦集团井下及井下辅助单位的在职职工。井下及井下辅助单位的在职职工。 n n 干预方法：干预方法： n n 1 1、宣传教育：、宣传教育：随访医生定期到所管辖单位进行健康宣教随访医生定期到所管辖单位进行健康宣教, , 采用采用 宣传栏、宣传栏、 多媒体、多媒体、 工会活动场所等多种方式进行宣教。宣教工会活动场所等多种方式进行宣教。宣教 的内容包括的内容包括: :高血压的危害、高血压的危害、 心脑血管疾病的危险因素、心脑血管疾病的危险因素、 改变改变 生活方式对心脑血管疾病的影响及坚持定期检查服药的重要性生活方式对心脑血管疾病的影响及坚持定期检查服药的重要性 。 n n 2 2、免费发放药物：、免费发放药物：尼群地平、卡托普利、螺内酯、氢氯噻嗪；尼群地平、卡托普利、螺内酯、氢氯噻嗪； n n 3 3、行政干预：、行政干预： 对不按规定时间接受随访及服药的职工由工会对不按规定时间接受随访及服药的职工由工会 干部对其进行教育说服干部对其进行教育说服, , 对仍不依从者处以对仍不依从者处以200-300200-300元罚款；对元罚款；对 经过综合干预后血压值仍经过综合干预后血压值仍180/110mmHg180/110mmHg的予停工的予停工, , 待血压值降待血压值降 至至180/110mmHg180/110mmHg后再复工。后再复工。 中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期 干预效果干预效果 中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期 中国高血压社区管理经验中国高血压社区管理经验 n n 城市社区城市社区 n n 功能社区功能社区 n n 农村社区农村社区 中国心血管健康多中心合作研究 农村地区高血压农村地区高血压“三率三率”显著低于城市地区显著低于城市地区 知知晓晓晓晓率率 服服药药药药率率 控制率控制率* * 城市城市 男男52.952.929.629.624.124.1 女女60.160.137.5 37.5 19.419.4 合合计计计计56.556.533.633.616.816.8 乡乡乡乡村村 男男22.822.810.510.5 5.0 5.0 女女28.328.314.3 14.3 6.5 6.5 合合计计计计26.926.912.512.5 5.8 5.8 总计总计总计总计44.844.825.625.612.612.6 * BP 160/95 及服药中 陶寿淇等，Chin M. J. 农村高血压防治状况农村高血压防治状况 n n 70%70%的高血压未治疗；的高血压未治疗；90%90%的未达标；的未达标； n n 基层高血压管理不规范；基层高血压管理不规范； n n 基层高血压治疗不规范；基层高血压治疗不规范； n n 社区和乡村医生渴望得到正规的培训社区和乡村医生渴望得到正规的培训 n n 6161万个乡村万个乡村100100多万名赤脚医生多万名赤脚医生 n n 无统一的规范的基层高血压防治培训教材无统一的规范的基层高血压防治培训教材 中国高血压防治指南的应用情况中国高血压防治指南的应用情况 n n 20022002年对北京城镇医生（城区年对北京城镇医生（城区280280；乡镇；乡镇120120）调查发现：）调查发现： 培训率 知识得分及格率 双氢克脲噻 无效加尼群地平 无效尼群地平加倍 无效加卡托普利 以上药物平均每片1.5-2.0分， 平均每人每天花费小于8分钱！ 农村高血压防治策略农村高血压防治策略 目前临床常用药：目前临床常用药： 钙拮抗剂钙拮抗剂: :络活喜络活喜 （6.046.04元元/ /片）片） ARB : ARB :代代 文文 （7.027.02元元/ /片）片） ACEI : ACEI :瑞瑞 泰泰 （6.946.94元元/ /片）片） 农村高血压防治模式的基础是选择廉价药物 基础-低成本策略 管理-联合政府、社区卫生服务中心，主动管理、教育+给药、随访 药物干预组平均血压下 降16.1/9.4mmHg 健康教育组平均血压下 降6.7/3.5mmHg 低成本降压方案疗效 中华心血管病杂志，2010，38:135-138. 药物干预组控制率为33.1% （美国2002年：34%） 总受益率高达86.0% 药物干预组不同时间段的平均血压水平 不同模式下的血压控制率 16.1mmHg 9.4mmHg 高血压社区管理高血压社区管理- -多位一体多位一体 n n 政府加强高血压社区管理政府加强高血压社区管理：开展政府主导的社区高血压专：开展政府主导的社区高血压专 项防治工作，是以社区医疗中心为单位对属地社区居民进项防治工作，是以社区医疗中心为单位对属地社区居民进 行的高血压防治；行的高血压防治； n n 医院高血压专科进行健康宣教及个体化管理：医院高血压专科进行健康宣教及个体化管理：设立高血压设立高血压 专科，实行专病专治，倡导专科，实行专病专治，倡导“ “合理膳食、适量运动、戒烟合理膳食、适量运动、戒烟 限酒、心理平衡限酒、心理平衡” ”的健康生活方式，提高社区人群高血压的健康生活方式，提高社区人群高血压 及其并发症防治的知识和技能；及其并发症防治的知识和技能； n n 患者的个人管理及家庭督导管理患者的个人管理及家庭督导管理高血压患者个人管理是高高血压患者个人管理是高 血压社区综合管理中比较有效的一部分；血压社区综合管理中比较有效的一部分； n n 探索高血压社区管理模式探索高血压社区管理模式。 我国高血压社区管理面临的我国高血压社区管理面临的问题和挑战问题和挑战 n n 社区诊所、乡镇卫生院和大医院脱节，没有主动进行血压管理社区诊所、乡镇卫生院和大医院脱节，没有主动进行血压管理 和调动广大患者自我管理的积极性；和调动广大患者自我管理的积极性； n n 社区管理仅处在试验起步阶段，只有少许地方做到比较好，如社区管理仅处在试验起步阶段，只有少许地方做到比较好，如 北京、上海、浙江杭州和辽宁农村社区北京、上海、浙江杭州和辽宁农村社区； n n 我国高血压患者基数巨大，而医疗人才队伍相对短缺，难以达我国高血压患者基数巨大，而医疗人才队伍相对短缺，难以达 到社区规范化管理；到社区规范化管理； n n 农村高血压患者诊治依从性差；农村高血压患者诊治依从性差； n n 多数地区发展相对落后，信息化建设远未完善；多数地区发展相对落后，信息化建设远未完善； n n 高血压的防治是一项长久的群体工程，只有政府支持，基层医高血压的防治是一项长久的群体工程，只有政府支持，基层医 院、社区诊所、患者和社会团体等共同参与才可能更有效地控院、社区诊所、患者和社会团体等共同参与才可能更有效地控 制高血压流行。制高血压流行。 卫生部卫生部“六个转变六个转变” n n 由专家行为向政府行为转变。由专家行为向政府行为转变。 n n 由医疗科研为主向预防为主转变。由医疗科研为主向预防为主转变。 n n 由以城市为主转向城乡并举。由以城市为主转向城乡并举。 n n 由高层向基层转变。由高层向基层转变。 n n 由专业行动向群众运动转变。由专业行动向群众运动转变。 n n 由卫生部门向全社会转变。由卫生部门向全社会转变。 我国高血压的社区管理对策我国高血压的社区管理对策 - -最新版基层高血压指南（即将推出）最新版基层高血压指南（即将推出） n n 一、高血压分级管理内容一、高血压分级管理内容-比比20102010指南的