秦俭主任急性胸痛的鉴别诊断与处理流程课件

急性胸痛的鉴别诊断与处理流程急性胸痛的鉴别诊断与处理流程 Differential Diagnosis and Treatment Processes of Chest PainDifferential Diagnosis and Treatment Processes of Chest Pain 首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 急诊科急诊科 急诊胸痛的重要性急诊胸痛的重要性 n n 多见多见( (至少至少3030余种疾病可引起胸痛余种疾病可引起胸痛) ) n n 包括几种危及生命的胸痛包括几种危及生命的胸痛 危及生命的胸痛危及生命的胸痛 n n 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 n n 肺栓塞肺栓塞 n n 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 n n 张力性气胸张力性气胸 其它较常见的急诊胸痛其它较常见的急诊胸痛 n n 自发性气胸自发性气胸 n n 大叶性肺炎大叶性肺炎 n n 带状疱疹带状疱疹 n n 胸膜炎胸膜炎 n n 急性心包炎急性心包炎 n n 返流性食道炎返流性食道炎 比较少见但有危险的胸痛比较少见但有危险的胸痛 n n 急性重症心肌炎急性重症心肌炎 n n 自发性脾破裂自发性脾破裂 n n 心脏心脏/ /心包肿瘤心包肿瘤 n n 食道穿孔食道穿孔 n n 胸痛疾病扫描胸痛疾病扫描 n n 胸壁疾病胸壁疾病 n n 胸膜疾病胸膜疾病 n n 肺和呼吸道疾病肺和呼吸道疾病 n n 纵隔疾病纵隔疾病 n n 心脏、大血管疾病心脏、大血管疾病 n n 腹部（膈下）疾病腹部（膈下）疾病 n n 神经官能症神经官能症 重点排除法重点排除法 n n 详细的病史资料采集详细的病史资料采集 n n 重点突出的体格检查重点突出的体格检查 n n 最基本的化验和仪器检查最基本的化验和仪器检查 n n 明确病例特征明确病例特征 n n 建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组 n n 逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查 n n 考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查 n n 确诊确诊 病例病例1 1 比较典型的胸痛比较典型的胸痛 n n 中年男性，肥胖，有高血压病中年男性，肥胖，有高血压病 史，吸烟史史，吸烟史 n n 持续胸骨后钝痛持续胸骨后钝痛4040分钟，含硝分钟，含硝 酸甘油酸甘油2 2次不缓解来急诊，伴胸次不缓解来急诊，伴胸 闷、出汗；闷、出汗； n n 血压血压160/100mmHg160/100mmHg，心率，心率9696次次/ / 分，律齐，心尖区可闻及第分，律齐，心尖区可闻及第4 4心心 音；音； n n 心电图：心电图：V1,V2,V3 STV1,V2,V3 ST段弓背向段弓背向 上抬高上抬高2-4 mm2-4 mm； 病例病例2 2 不太典型的胸痛不太典型的胸痛 n n 老年男性，持续胸骨后烧老年男性，持续胸骨后烧 灼样痛灼样痛1 1小时来急诊，伴腹小时来急诊，伴腹 胀，轻度胸闷，胀，轻度胸闷， n n 过去曾经有过类似症状，过去曾经有过类似症状， 多在餐后发生，伴返酸、多在餐后发生，伴返酸、 嗳气嗳气 n n 心电图：心电图：V1,V2,V3 STV1,V2,V3 ST段抬段抬 高高0.5-1 mm0.5-1 mm 常见的非心源性胸痛常见的非心源性胸痛 uu消化系统消化系统: : 食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征 uu呼吸系统呼吸系统: : 胸膜炎，肺炎，肺栓塞胸膜炎，肺炎，肺栓塞 uu骨骼肌肉系统：骨骼肌肉系统： 颈椎病，胸椎病，肋软骨炎颈椎病，胸椎病，肋软骨炎 uu其它：其它： 警惕：警惕：不典型的心源性胸痛不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征不典型的急性冠脉综合征 n n 微血管性心绞痛微血管性心绞痛 n n 无痛性心肌梗死或心肌缺血无痛性心肌梗死或心肌缺血 发作发作 n n 表现为其它部位疼痛的表现为其它部位疼痛的AMIAMI n n 症状轻微的症状轻微的AMIAMI或缺血发作或缺血发作 n n 注意高龄老人和其它重病伴注意高龄老人和其它重病伴 发的发的AMI AMI 胸痛病例的特征信息胸痛病例的特征信息 n n 病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经 历、过去疾病、本次经过等）历、过去疾病、本次经过等） n n 症状（胸痛及伴随症状）症状（胸痛及伴随症状） n n 体征体征 n n 实验室检查结果实验室检查结果 n n 特殊检查结果特殊检查结果 n n 注意有意义的阴性结果注意有意义的阴性结果! ! 源自肺和胸膜的胸痛源自肺和胸膜的胸痛 胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎 n n 呼吸、咳嗽时加重呼吸、咳嗽时加重 n n 没有触痛没有触痛 n n 描述为描述为“ “锐痛锐痛” ” n n 可有发热可有发热 n n 呼吸频率加快呼吸频率加快 n n 呼吸幅度很浅呼吸幅度很浅 胸壁痛胸壁痛 外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损 n n 呼吸和局部活动时加重呼吸和局部活动时加重 n n 有明显触痛有明显触痛 n n 程度变化较大程度变化较大 n n 描述为锐痛或针刺样、穿透样痛描述为锐痛或针刺样、穿透样痛 n n 皮肤温度升高、干燥、发红等变化皮肤温度升高、干燥、发红等变化 n n 呼吸频率（保护性）减慢呼吸频率（保护性）减慢 气胸气胸 n呼吸急促 n患侧呼吸音明显减弱 n剧烈的胸痛 n可有皮鞋气肿 n近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、 COPD n呼吸困难进行性加重（张力性气胸） 非器质性胸痛非器质性胸痛 （精神、心理性？）（精神、心理性？） n紧张状态，焦虑，抑郁 n胸痛部位、性质多变、多样 n胸痛程度随紧张、抑郁程度加重 n多诉有呼吸困难 n呼吸深大（喜长出气，叹气！） n过渡通气导致脑血流减少-脑缺氧症状 n暗示作用 最基本的辅助检查最基本的辅助检查 n n 心电图心电图 n n 胸片胸片 n n 心脏标记物心脏标记物 高速高速CTCT 胸痛三联胸痛三联 n n 冠脉造影冠脉造影 n n 肺动脉造影肺动脉造影 n n 主动脉造影主动脉造影 主动脉夹层主动脉夹层-胸痛的特点胸痛的特点 n n 起始就是剧烈的起始就是剧烈的 n n 撕裂样痛，胀痛撕裂样痛，胀痛 n n 胸闷、憋气往往不明显胸闷、憋气往往不明显 n n 持续不缓解持续不缓解 n n 硝酸甘油无效硝酸甘油无效 n n 可向腹部、腰部放散（进展性）可向腹部、腰部放散（进展性） n n 夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象 冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉 n n 确诊：增强确诊：增强CTCT，MRIMRI（主动脉造影）（主动脉造影） 急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞- n n 多以呼吸困难为主要症状多以呼吸困难为主要症状 n n 明显的胸痛相对少见明显的胸痛相对少见 n n 罕见以胸痛为单一症状出现罕见以胸痛为单一症状出现 n n 如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重） n n D-DimerD-Dimer阴性有排除价值阴性有排除价值 n n 心电图：心电图：动态出现动态出现右室负荷（肺高压）型变化右室负荷（肺高压）型变化 CRBBBCRBBB，S S Q Q T T ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒置 n n 低氧血症或低氧血症或 型呼衰型呼衰 n n 确诊：强化确诊：强化CTCT肺动脉显影；核素通气灌注扫描肺动脉显影；核素通气灌注扫描 缺血性胸痛缺血性胸痛-急性冠脉综合征急性冠脉综合征 n n 典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上 半段后）压榨样或烧灼样闷痛；半段后）压榨样或烧灼样闷痛； n n 心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-155-15分钟，含硝酸甘分钟，含硝酸甘 油可缓解或减轻；油可缓解或减轻； n n 心肌梗死的胸痛多持续心肌梗死的胸痛多持续3030分钟以上，相当一部分开始先分钟以上，相当一部分开始先 有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）； n n 相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气 短或呼吸费力的感觉，有人称其为短或呼吸费力的感觉，有人称其为“ “等同症状等同症状” ”； n n 疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表 现为上腹部疼痛或不适。现为上腹部疼痛或不适。 n n 少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏 力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病 患者，容易被忽视或漏诊患者，容易被忽视或漏诊 急诊胸痛急诊胸痛-思考路径思考路径 1.1.生命体征是否平稳？生命体征是否平稳？ 2.2.能否排除危及生命的急症？能否排除危及生命的急症？ 3.3.是否少见的危险急症？是否少见的危险急症？ 4.4.危险急症危险急症-尽快开始救治并尽快住院尽快开始救治并尽快住院 5.5.根据病理特征分析胸痛性质、部位、病根据病理特征分析胸痛性质、部位、病 因因 6.6.适当的特殊检查及会诊适当的特殊检查及会诊 7.7.不典型病例的监护和动态观察、反复评不典型病例的监护和动态观察、反复评 估估 8.8.排除危险后转门诊排除危险后转门诊 不典型胸痛的策略不典型胸痛的策略 n n 根据常规检查三项（心电图，胸片，心根据常规检查三项（心电图，胸片，心 肌标记物）结合病史综合分析肌标记物）结合病史综合分析 n n 增加辅助检查：强化增加辅助检查：强化CTCT、UCGUCG、D-D-二聚二聚 体、血气分析等体、血气分析等 n n 重点排除威胁生命的急症重点排除威胁生命的急症 n n 持续监护，动态观察，尤其是心电图、持续监护，动态观察，尤其是心电图、 心脏标记物心脏标记物 n n 反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺 血性者考虑诊断性冠脉造影血性者考虑诊断性冠脉造影 急诊心脏标记物策略急诊心脏标记物策略 n n 急诊心脏标记物应在急诊床旁检测急诊心脏标记物应在急诊床旁检测 n n 联合检测联合检测cTncTn、BNPBNP、CRPCRP、FABPFABP、D-dimerD-dimer n n 根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的 n n 反复检测、动态观察反复检测、动态观察 n n 结合病史、心电图等综合评估结合病史、心电图等综合评估 n n 正确理解正确理解“ “正常参考值正常参考值” ”和和“ “诊断参考值诊断参考值” ”的意义的意义 n n 理解灵敏度、特异性、预测值等术语理解灵敏度、特异性、预测值等术语 n n 认识认识“ “高敏高敏” ”或或“ “超敏超敏” ”方法的意义！方法的意义！ ACSACS诊断的参考要点诊断的参考要点 n n STEMISTEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部 不适）和心电图的不适）和心电图的STST段抬高（或新出现的段抬高（或新出现的LBBBLBBB ），如果仅有上述），如果仅有上述1 1条则应具备心肌标记物升条则应具备心肌标记物升 高。高。 n n 典型的缺血型典型的缺血型STST段抬高为弓背向上，但也可以段抬高为弓背向上，但也可以 是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤其是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤其 是在超急性期是在超急性期T T波高尖存在时。波高尖存在时。 n n 明显的弓背向下型明显的弓背向下型STST段抬高应注意区别于心包段抬高应注意区别于心包 炎和早期复极。炎和早期复极。 ACSACS诊断的参考要点诊断的参考要点 n n STST段不抬高的段不抬高的ACSACS应有心肌缺血症状加缺血型应有心肌缺血症状加缺血型STST段段 压低或压低或T T波改变。波改变。 n n 对对STST段不抬高的段不抬高的ACSACS，NSTEMINSTEMI与与UAPUAP区别是心肌标记区别是心肌标记 物明显升高且其中至少物明显升高且其中至少1 1项上升超过正常值上限的项上升超过正常值上限的 99%99%。 n n 缺血型缺血型STST段压低常表现为段压低常表现为STST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低 ，并与心肌缺血症状出现相关。，并与心肌缺血症状出现相关。 n n 缺血型缺血型T T波改变一般表现为波改变一般表现为T T波呈双支对称的倒置，波呈双支对称的倒置， 并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T T波低平波低平 ；在；在STEMISTEMI超急性期表现为超急性期表现为T T波高尖。波高尖。 ACSACS诊断的参考要点诊断的参考要点 n n 有时心电图表现酷似有时心电图表现酷似ACSACS的典型变化，但与的典型变化，但与 缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现， 无动态变化，这种心电图表现不支持无动态变化，这种心电图表现不支持ACSACS的的 诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。 n n 急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持“ “ 反复评估反复评估” ”的原则，因为的原则，因为ACSACS的心电图是多变的心电图是多变 的，尤其是症状反复发作者。的，尤其是症状反复发作者。 n n 对于病情稳定对于病情稳定1212小时，无缺血性症状发作，小时，无缺血性症状发作， 至少至少2 2次心电图无动态变化，心肌标记物阴次心电图无动态变化，心肌标记物阴 性者可转门诊。性者可转门诊。 ACSACS的急诊评估的急诊评估 n n STEAMISTEAMI均属于高危范畴；均属于高危范畴； n n NSTEMINSTEMI也属于高危范畴；也属于高危范畴； n n 不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAPUAP）原则上也是危险）原则上也是危险 的，但其中也包括一部分趋于稳定的，的，但其中也包括一部分趋于稳定的， 可以保守治疗，不一定需要住院；可以保守治疗，不一定需要住院； n n 由于由于NSTEMINSTEMI的确诊多要等待心肌酶学的确诊多要等待心肌酶学 或标记物检测结果，因此急诊的或标记物检测结果，因此急诊的ACSACS危危 险评估针对的是所有险评估针对的是所有NSTEACSNSTEACS NSTEMINSTEMI和不稳定心绞痛和不稳定心绞痛 -主要评估指标主要评估指标 n n 静息心绞痛发作情况静息心绞痛发作情况 n n 心电图心电图ST-TST-T动态变化（尤其动态变化（尤其 是胸痛时）是胸痛时） n n 心脏标记物（心脏标记物（ TnI/TnT/BNP/CRPTnI/TnT/BNP/CRP） 可能缺血性病因及近期危险可能缺血性病因及近期危险 （选自（选自Braunwald et al. circulation. 2002;106Braunwald et al. circulation. 2002;106） 第一部分：无第一部分：无STST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性 A A高度可能高度可能 有下列任何有下列任何1 1项项 B B中度可能中度可能 无无A A栏表现栏表现 有下列任有下列任 何何1 1项项 C C低度可能低度可能 无无A,BA,B栏表现栏表现 有下列有下列 任何任何1 1项病史项病史 病病 史史 主诉是胸或左臂痛或不适，主诉是胸或左臂痛或不适， 且目前胸痛与过去确诊的心绞且目前胸痛与过去确诊的心绞 痛或冠心病性质相同，包括痛或冠心病性质相同，包括MIMI 主诉是胸或左臂痛主诉是胸或左臂痛 或不适或不适 年龄年龄7070岁岁 男性男性 糖尿病糖尿病 可能是缺血性症状可能是缺血性症状 最近服用可卡因体征最近服用可卡因体征 体体 征征 短暂性二尖瓣反流短暂性二尖瓣反流 低血压低血压 出汗出汗 肺水肿或罗音肺水肿或罗音 心脏外血管病心脏外血管病 有心悸所致胸部不适有心悸所致胸部不适 心电图心电图 心心 电电 图图 新的新的( (或假定是新的或假定是新的) )暂时性暂时性STST抬高抬高 (0.5mm)(0.5mm)或或T T波倒置波倒置(2mm)(2mm)，有，有 症状症状 固定固定Q Q波波 非新出现的非新出现的STST段或段或T T 波异常波异常 正常心电图或在正常心电图或在R R波波 为主导联上为主导联上T T波低平或波低平或 T T波倒置心脏标记物波倒置心脏标记物 标标 记记 物物 肌钙蛋白肌钙蛋白I I或或T T升高升高 CK-MBCK-MB升高升高 正常正常 正常正常 胸痛中心胸痛中心 n n 美国人发明美国人发明 n n 目的是不漏诊不耽搁目的是不漏诊不耽搁ACSACS n n 开始由心内科医生在急诊室运行开始由心内科医生在急诊室运行 n n 以后有急诊医生参与以后有急诊医生参与 n n 长期存在的很少长期存在的很少 n n 存在的意义：急诊不能及时识别和转运存在的意义：急诊不能及时识别和转运 AMIAMI n n 不是完整意义的胸痛鉴别体系不是完整意义的胸痛鉴别体系 胸痛的分类胸痛的分类- 胸痛中心采用的胸痛中心采用的- ACC/AHA 2002ACC/AHA 2002 n n 非心源性非心源性 n n 稳定劳力性心绞痛稳定劳力性心绞痛 n n 可能急性冠脉综合征可能急性冠脉综合征 n n 肯定急性冠脉综合征肯定急性冠脉综合征 对各种鉴别诊断流程的质疑对各种鉴别诊断流程的质疑 n n 按照程序或流程能使诊断加快吗？按照程序或流程能使诊断加快吗？ n n 按照程序或流程能使诊断更准确吗？按照程序或流程能使诊断更准确吗？ n n 什么是辅助确诊的最好工具？什么是辅助确诊的最好工具？ 胸痛胸痛-急诊急诊1010分钟流程分钟流程 胸痛患者来诊 分诊 抢救室抢救诊室就诊 病史+体检+心电图 典型的心肌缺血不能除外心肌缺血非缺血性表现 反复心电图 心肌标记物，胸片 UCG，BNP，D-D等 不除外夹层、PTE 强化CT ，UCG 血气、D-Dimer 凝血功能 危险分层 准备再灌注治疗 早期药物治疗 相应检查 直到确诊 或排除危险 确定缺血性胸痛的要点确定缺血性胸痛的要点 n n 胸痛的性质、频度、持续、诱因等胸痛的性质、频度、持续、诱因等 n n 心电图心电图STST变化的形态、动态变化的形态、动态 n n 伴随症状伴随症状 n n 心脏标记物心脏标记物 胸痛的风险评估胸痛的风险评估-各种方案各种方案 n n TIMITIMI方案方案 n n BraunwaldBraunwald方案方案 n n 中华医学会方案中华医学会方案 n n 美国、欧洲学会方案美国、欧洲学会方案 n n 评价：评价：均不能代替临床经验和基本思路均不能代替临床经验和基本思路！ 20052005年年AHAAHA年年CPRCPR和和ECCECC指南确定，使用有指南确定，使用有 相当程度重叠的、更严格可信的相当程度重叠的、更严格可信的TIMITIMI风险标准风险标准 计分作为高危病人的指征计分作为高危病人的指征 新的新的STST段降低和阳性肌钙蛋白段降低和阳性肌钙蛋白 症状持续或复发症状持续或复发 血液动力学不稳定或血液动力学不稳定或VTVT 左室功能抑制左室功能抑制( (射血分数射血分数4040) ) 心电图和功能研究提示多支病变的心电图和功能研究提示多支病变的CADCAD 胸痛的风险评估胸痛的风险评估 -更简单的逻辑更简单的逻辑 n n 有以下情况属于高危组：（有任意有以下情况属于高危组：（有任意1 1条）条） 心肌酶心肌酶/ /标记物升高或标记物升高或BNPBNP升高且排除心外原因升高且排除心外原因 伴有心电图伴有心电图STST段抬高且符合段抬高且符合STEMISTEMI 反复的静息心绞痛发作反复的静息心绞痛发作 胸痛持续不缓解（时间胸痛持续不缓解（时间 2020分钟）分钟） 静息胸痛发作时心电图静息胸痛发作时心电图STST段动态压低段动态压低 1mm1mm 伴有血液动力学不稳定伴有血液动力学不稳定 伴有心电不稳定（各种心律失常）伴有心电不稳定（各种心律失常） 胸痛剧烈难忍胸痛剧烈难忍 伴有新出现或加重的心衰证据伴有新出现或加重的心衰证据 胸痛的风险评估胸痛的风险评估 -更简单的逻辑更简单的逻辑 有以下情况至少是中危组：（任意有以下情况至少是中危组：（任意1 1条）条） l l 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 l l 新近有静息心绞痛发作新近有静息心绞痛发作 胸痛的风险评估胸痛的风险评估 -更简单的逻辑更简单的逻辑 n n 以下情况属于低危组（以下全满足）以下情况属于低危组（以下全满足） l l 无静息心绞痛发作无静息心绞痛发作 l l 非梗死后心绞痛非梗死后心绞痛 l l 心肌酶心肌酶/ /标记物正常标记物正常 l l 胸痛时胸痛时STST段无改变或段无改变或 轻微变化轻微变化 l l 血液动力学、心电、血液动力学、心电、 心功能稳定心功能稳定 哪些病人可以转门诊评估哪些病人可以转门诊评估 n n 没有中危及高危的条件没有中危及高危的条件 n n 除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸 n n 在急诊观察在急诊观察6 6小时以上，无胸痛复发，小时以上，无胸痛复发， 至少至少2 2 次心肌酶次心肌酶/ /标记物正常、心电图无标记物正常、心电图无 缺血性动态改变缺血性动态改变 急诊科的处理急诊科的处理 n n 先做什么？后做什么？先做什么？后做什么？ n n 什么是必须做的？什么是必须做的？ 急诊应该做些什么？急诊应该做些什么？ n n 院前初步评估和转运院前初步评估和转运 n n 抢救生命和维持生命体征抢救生命和维持生命体征 n n 病史资料采集病史资料采集 n n 体格检查体格检查 n n 心电图、心肌酶心电图、心肌酶/ /标记物、胸片标记物、胸片 n n 急诊室评估（鉴别诊断、风险评估）急诊室评估（鉴别诊断、风险评估） n n 早期治疗早期治疗 STEAMISTEAMI的急诊处理的急诊处理 n n 早期识别和评估，及时转运早期识别和评估，及时转运 n n 阿司匹林和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷 n n 院前或急诊溶栓（接诊到溶栓院前或急诊溶栓（接诊到溶栓 3030分钟）分钟） n n 1010分钟内完成病史采集、体检、分钟内完成病史采集、体检、ECGECG分析分析 n n 保证保证9090分钟内（分钟内（D-BD-B时间）开始时间）开始PCIPCI n n 常规实验室检查不应延误溶栓和常规实验室检查不应延误溶栓和PCIPCI时间时间 n n 硝酸甘油（如果需要）硝酸甘油（如果需要） n n 镇痛（吗啡）镇痛（吗啡） n n 抗凝（根据再灌注治疗）抗凝（根据再灌注治疗） n n 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n ACEIACEI，他汀等，他汀等 急性冠脉综合征总体方案急性冠脉综合征总体方案 确认ACS ST段抬高 ST段不抬高 尽快再灌注治疗 溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时 风险评估 高危、中危 早期介入 低危 保守治疗 收入CCU，病情稳定进行后期评估 急诊室反复评估 AMIAMI临床路径临床路径-急诊急诊1010分钟分钟 n n 询问病史与体格检查询问病史与体格检查 n n 建立静脉通道建立静脉通道 n n 心电和血压监测心电和血压监测 n n 描记并评价描记并评价“ “1818导联导联” ”心电图心电图 n n 开始急救和常规治疗开始急救和常规治疗 AMIAMI临床路径临床路径-前前1010分钟医嘱分钟医嘱 n n 描记描记“ “1818导联导联” ”心电图心电图 n n 卧床、禁活动卧床、禁活动 n n 吸氧吸氧 n n 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和重症监护（持续心电、血压和血氧饱和 度监测等）度监测等） n n 开始急性心肌梗死急救和开始急性心肌梗死急救和“ “常规治疗常规治疗” ” AMIAMI临床路径临床路径-前前1010分钟护理分钟护理 n n 建立静脉通道建立静脉通道 n n 给予吸氧给予吸氧 n n 实施重症监护、做好除颤准备实施重症监护、做好除颤准备 n n 配合急救治疗（静脉配合急救治疗（静脉/ /口服给药等）口服给药等） n n 静脉抽血准备静脉抽血准备 n n 完成护理记录完成护理记录 n n 指导家属完成急诊挂号、交费和办理指导家属完成急诊挂号、交费和办理“ “入院手入院手 续续” ”等工作等工作 AMIAMI临床路径临床路径-11-30-11-30分钟分钟 n n 急请心血管内科会诊（急请心血管内科会诊（5 5分钟内到达）：分钟内到达）： 复核诊断、组织急救治疗复核诊断、组织急救治疗 n n 迅速评估迅速评估“ “溶栓治疗溶栓治疗” ”或或“ “直接直接PCIPCI治疗治疗” ”的适的适 应证和禁忌证应证和禁忌证 n n 确定再灌注治疗方案确定再灌注治疗方案 n n 对拟行对拟行“ “直接直接PCIPCI” ”者，尽快术前准备（药者，尽快术前准备（药 物、实验室检查、交待病情、签署知情同物、实验室检查、交待病情、签署知情同 意书、通知术者和导管室、运送准备等）意书、通知术者和导管室、运送准备等） n n 对拟行对拟行“ “溶栓治疗溶栓治疗” ”者，立即准备、签署知者，立即准备、签署知 情同意书并尽早实施情同意书并尽早实施 （3030分钟以内）分钟以内） AMIAMI临床路径临床路径-31-60-31-60分钟分钟 n n 做好做好“ “急诊室、导管室、急诊室、导管室、CCUCCU” ”安全转运准备安全转运准备 n n 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治 情况情况 n n 尽早运送患者到导管室，实施尽早运送患者