毛细支气管炎的诊治课件

毛细支气管炎的诊治 定 义 w毛细支气管炎 :简称毛支 w是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感 染。 w仅见于2岁以下的小儿,1岁以内占 80%,6个月内最多见,男婴重症较多。 w临床以喘息为主,与婴幼儿哮喘有相似 之处。 病 因 w呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占 有5970% w副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病 毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。 w支原体、衣原体等病原体引起毛支等 有上升趋势。 w两种病毒或混合感染致毛支的可能性 存在。 流 行 病 学 wRSV等通过飞沫或社区感染的呼 吸道分泌物传播。 w有明显季节性，我国北方冬季和 初春发病率升高，南方则以春夏 或夏秋为多。 w多为散发，亦可流行 发 病 机 理 w病变主要浸及直径为75300um细支 气管,同时常见肺泡与肺泡间壁的累及 ,也有人称其是一种特殊类型的肺炎。 wRSV侵入细支气管上皮细胞，引起上 皮细胞坏死、脱落，细支气管周围淋 巴细胞浸润，粘膜下出血、水肿，腺 体增生，粘膜分泌增多，加上上皮细 胞坏死脱落形成活栓。部分或完全堵 塞管腔。导致肺气肿，肺不张。 发 病 机 理 w同时该年龄组支气管的解剖特点又促 进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反 应。 w患儿有过敏史（湿疹）及/或特应性家 族史占58%，遗传因素在发病中有重 要作用。 w血清IgE增高占63%，IgE增高是特异 性体质的有力标志-因此认为毛支与 哮喘在发病机制上有相似之处。 临 床 表 现 w剧咳，阵发性喘憋,多在感染后23天出现 ,轻重不等. w患者可引起通气功能障碍-吸气性呼吸困 难,呼吸加快。 w吸气延长伴吸气喘鸣,面色灰白，鼻搧,唇绀 ,明显吸气三凹征,心率及呼吸节律加快 w体温高低不一,多为低热或中等发热，高热 少见. w严重的病例有明显的梗阻性肺气肿,极度烦 燥不安,苍白及紫绀. 临 床 表 现 w肺听诊时呈高清音,完全梗阻时,呼吸音明显 减低可听不到或仅有吸气延长及喘鸣音,喘 憋时常听不到湿啰音,缓解时可有弥散性中 小湿啰音，捻发音。 w肺过度充气,常将肝脾推向下方。 w通气障碍常继发感染,气道分泌物增多,阻塞 加重病情。 w因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水 肿，心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。 实验室检查 w周围血白细胞总数及分类多属正常。 w病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，双 份血清抗体效价升高4倍以上。 w胸部X线呈下列不同表现 w双肺阻塞性肺气肿-双肺野透光度普遍增 强。 w双肺间质浸润性病变-双肺纹理增多，模 糊网状阴影之间散在小点状阴影，双肺门 增浓。 实验室检查 w小叶浸润性病变-少见，表现为淡薄片状 密度增高影，边缘模糊。 w肺不张-右肺上叶多见，为片状，节段性 肺不张。 w肺段浸润性病变-肺段浸润表现为淡薄片 状密度增高影，边缘模糊。 w其他-少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征 象。 诊 断 w依据： w1、2岁以内发病，多发生于6个月以内的婴儿。 w2、急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见有 上呼吸道感染表现 w、发作时烦燥不安，呼吸心率增快，鼻搧，呼 吸性三凹征，发绀明显，发热或不发热;双肺听 诊广泛哮鸣音，不喘时可听到中、细湿啰音或捻 发音。 w、进行病毒学，或 特异性抗体检测协助病原 学诊断。 w、线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象 。 鉴 别 诊 断 婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多 数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有 变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可 能。 w粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般 听不到啰音，尚有其他结核病征象试 验阳性，及线表现等。 w百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物 等都可发生喘憋，需加以鉴别 治 疗 w至今对毛支没有令人满意的特效治疗解 除呼吸道梗阻，改善通气，控制喘息，防 止合并心衰，呼衰是提高毛支疗效的关健 。目前仍以抗病毒，支气管扩张剂，抗炎 治疗为主。 w一、一般疗法： w、给予易消化、高热量、富纤维饮食， 少量多次。喘憋严重时禁食，抬高头部与 胸部，以减少呼吸困难，雾化后拍背吸痰 。 治 疗 w、出现紫绀,面色灰白，喘憋明显伴有呼 吸困难等缺氧症状时，给予充分湿化后氧 气吸入。要求在吸入浓度氧的情况 下，氧饱和度达到以上;否则考虑无 创性持续正压通气（CPAP）或机械通气 。 w、液体疗法:PO或静脉滴注补充1/5张液 体,有酸中毒时,根据血气分析结果补碱。 治 疗 w二、药物治疗 w1、抗病毒治疗。1.1病毒唑 有口服、静脉、雾 化吸入三种给药方法。为减少不良反应（骨髓和 免疫抑制，溶血性贫血等）。现主张雾化吸入， 其具有用药剂量小，作用部位直接，副作用小等 优点。雾化后呼吸道中病毒唑浓度达到高峰，约 为血浆峰浓度的500-1000倍，足以抑制病毒的 复制，50mg/ml原液吸入34次/天。 w1.2更昔洛韦 具有广谱强效抗病毒作用，用5 10mg/kg/日，静脉滴注57天,CMV感染时2周 。 药 物 治 疗 w1.3干扰素 是重要的介导细胞抗病毒能 力和调节免疫功能。被认为是哺乳动物抗 病毒感染的第一道防线。干扰素与敏感细 胞的表面受体相结合后即可诱导产生抗病 毒蛋白，导致病毒蛋白合成受阻，限制复 制，免疫调节作用是激活各种类型的细胞 毒作用。 w干扰素有三种，即，其中以 抗病毒最 强，肌注或雾化，100-5万/Kg，连用3- -5天，未见不良反应。 药 物 治 疗 w1.4聚细胞 w是高效干扰素诱导剂，可诱导干扰素 产生和释放，同时能刺激单核巨噬细 胞系统，增强吞噬细胞功能，增加抗 体形成，对病毒感染有良好作用。方 法：3次可逆性支气管阻塞 药 物 治 疗 w3、其他：沐舒坦（盐酸氨溴索），俗称呼 吸道推土机样作用。纳络酮：为阿片受体 拮抗剂。 w心先安：一种新型环磷酸腺苷甲胺化合物 。前列腺素E：是张力血管扩张剂，直接 作用肺血管平滑肌，扩血管及提高血流量 ，改善微循环，减少心衰发生。 w4、针对不同病原体感染，合理选择抗生素 应用。 预 后 w本病一般呈自限性，阵发性喘憋，常持续3 5天，全病程约714天，病死率约为 1%。 w死亡危险因素：早产、未成熟儿、及有心 肺疾病和免疫功能缺陷等。 w约75%患儿在发病后2年内发生喘鸣，到5 岁时比率降到42%，810岁降为22%。 约1/3左右患儿日后可能发展为支气管哮喘 。 预 防 w研制RSV疫苗是预防RSV感染的一种策略。 w一种新的包含F、G糖蛋白亚单位或纯化的F糖蛋 白亚单位的RSV疫苗已测试。 w孕妇在妊娠后3个月的免疫，提高母体中的抗体 水平，但小于32周的早产儿无益，且对孕妇预防 接种潜在的危险性，及对婴儿达到保护水平的能 力尚需评估。 wRSV单克隆抗体应用对高危婴儿及毛支后喘息预 防效果好，但费用昂贵（每季每人5000美元） 且易致RSV基因突变，故有争议。肾上腺皮质激 素吸入疗法进行早期干预可减少日后哮喘的发生 率。 国外资料信息： w2006年10月美国儿科学会联合美国家庭医师学会，胸科 学会，胸科医师学会和欧洲呼吸病学会等共同制定了 毛细支气管炎诊治指南,旨在对1个月2岁婴幼儿毛细 支气管炎的诊断、治疗以及预防的各项措施进行了以循 证医学为依据的分级评价和推荐。 w该指南不适用于HIV患儿、器官或骨髓移植术后患儿和先 天性免疫缺陷患儿等免疫抑制患儿。除预防部分外,该指 南的其他部分也不适应于合并呼吸系统疾病如慢性新生 儿肺病(CLD,又名支气管肺发育不良)的患儿和严重先天 性心脏病患儿。 毛细支气管炎诊治指南 w建议1 1a:应根据病史及体格检查诊断细支气管炎,并 对疾病严重程度进行分级(B级)。 1b:在评估及治疗细支气管炎患儿时还应评价 有无合并高危因素,如年龄12周、早产、合并心 肺疾病或存在免疫缺陷状态(B级)。 w特别提示：需要注意的是,1岁以内婴幼儿的呼吸 频率随月龄增长而变化,足月新生儿平均为50次/ 分,6个月时平均为40次/分,12个月时降至30次/分 。若无呼吸急促,则多提示不存在肺炎或下呼吸 道感染。 毛细支气管炎诊治指南 w毛支胸片可出现异常，但与病情严重程度 关系不确定。因此临床上不推荐常规胸片 检查。 w出现严重细菌感染的几率较低，因此血常 规对诊断和治疗毫无作用。流行季节进行 RSV病毒检测有很高预测价值，但对临床 治疗及预后无影响。 毛细支气管炎诊治指南 w建议2 w2a:不推荐常规应用支气管扩张剂(B级)。 2b:肾上腺素疗效可能优于沙丁胺醇， 若无反应则应停止治疗。抗胆碱能药物对 病毒性细支气管炎没有明显的疗效。 w建议3 w不推荐常规应用皮质类固醇(B级) w白三烯调节剂治疗可以减轻RSV毛细支气 管炎中的继发肺部症状。 毛细支气管炎诊治指南 w建议4 不推荐常规应用利巴韦林(B级)。利巴韦林 对细支气管炎患者的治疗作用有限。仅某 些患儿如已经证实为RSV感染的重症患儿 或存在高危因素的患儿可考虑应用利巴韦 林。 建议5 仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌 药物,合并细菌感染者的治疗方法与无细菌 感染者相同(B级)。 毛细支气管炎诊治指南 w建议6 6a:应评价患儿脱水情况及是否能口服补液(X 级)。 6b:不推荐常规进行胸部理疗(B级)。 w 建议7 7a:先前体健的患儿若脉搏容积血氧饱和度 (SpO2)降至90%以下,则为氧疗指征;若SpO2持 续低于90%,则应通过足够的氧疗使SpO2升至 90%或以上;若患儿的SpO290%且进食良好,仅 有轻微呼吸窘迫,则可停用氧疗(D级)。 7b:若患儿临床状况改善,则无需持续监测 SpO2(D级)。 7c:对于有明显血流动力学异常的心肺疾病史 或早产史的患儿,在准备停用氧疗时应给予密切 监测(B） 毛细支气管炎诊治指南 w 建议8 8a:慢性肺病 （CLD）、早产儿(35周) 或先天性心脏病患儿可给予帕利珠单抗 (palivizumab)预防治疗(A级)。 8b:帕利珠单抗用药方案为每次15 mg/kg肌注,1次/月,连用5个月,多始于每年 的11月或12月(C级)。 w建议9 9a:洗手是预防RSV院内传播的最重要措 施: