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第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点511院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5111有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。达到等级：a【c】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。材料目录：1、关于调整青岛市中心医疗集团护理质量管理委员会的决定2、护理质量管理委员会会议记录3、青岛市中心医疗集团职能部门考核指标（护理部）4、护理管理岗位结构图5、护理人员职责（护理部主任、护理部副主任、大科护士长、护理部护士长、护理部干事）【b】符合“c”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。材料目录：1.大科护士长考核表2.护士长考核表【a】符合“b”，并护理管理体系有效运行。材料目录：护理部质控、大科护士长质控、护士长质控、科室质控员质控有效运行。5112医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。达到等级：a【c】1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。材料目录：1、“十二五”护理发展规划2、护理部2012年度工作计划3、全院护士制度考核项目知晓率汇总【b】符合“c”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。材料目录：1、“十二五”护理发展规划2、护理部2012年上半年工作总结【a】符合“b”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。材料目录：护理部2012年上半年工作总结512执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5121执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。达到等级：a【c】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。材料目录：护理部主任、科护士长、病区护士长三级管理（附聘任红头文件）【b】符合“c”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。材料目录：1.建立工作方案.2.四级质控的管理职责及实施办法。3.日常检查记录、分析及持续改进措施。【a】符合“b”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。材料目录：1.由相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制记录。5122按照护士条例的规定，实施护理管理工作。达到等级：a【c】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。材料目录：1、护理人员执业准入制度2、护理人员培训与考核管理办法【b】符合“c”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查材料目录：1、护理岗位资质准入人员名单有关护士调理落实措施。2、护理岗位资质准入审批表3、2012年全院护理大讲座目录4、护理部培训督导反馈【a】符合“b”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。材料目录：护理部培训督导反馈513实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5131实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。达到等级：a【c】1实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档案。材料目录：1、护理人员职责2、护理人员技术档案（护士、护师、主管、副主任、主任）3、2012年全院护士制度考核项目知晓率汇总【b】符合“c”，并1护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。材料目录：1、 病区护理人员技术档案入江护士长处统一管理。2、 护理部、科护士长、护士长提问、书面考试考核记录、护理部督导材料。【a】符合“b”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。材料目录：护理部督导材料514实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5141实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。达到等级：a【c】1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2相关人员知晓上述内容并履行职责。材料目录：1、青岛市中心医疗集团护理单元质量目标管理考核表2、各项护理控制标准3、护士培训考核记录【b】符合“c”，并1科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。材料目录：1、病区护理质量持续改进记录2、护理质控计划3、护理部护理质量综合目标质控成绩汇总【a】符合“b”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。材料目录：护理部护理质控反馈5142落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。达到等级：a【c】1有护理常规和操作规范并及时修订。2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容并执行。材料目录：1、各科护理常规（2012年3月修订）2、临床护理实践指南（2011版）3、剧本式临床护理操作技术标准（第三版）（2011年8月）4、护理技术操作项目考核要点与标准（第二版）（20011年6月）5、护理技术操作项目考核要点与标准（第一版）（2009年）6、病区护士护理核心制度、岗位职责培训考核记录7、护士知晓率 ？%（详见2011全院护士制度考核项目知晓率汇总）【b】符合“c”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。材料目录：1、病区护理培训自查、分析、反馈、整改及持续改进记录2、全院护士考试、考核汇总3、护理部督导反馈（技术操作组）4、护理部督导反馈（病房管理组专项）【a】符合“b”，并护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。材料目录：1、病人满意度？%（详见各病区服务质量满意度调查结果汇总）2、不良事件发生率降低（详见护理部、各病区不良事件汇总分析表）5143护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。达到等级：a【c】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。材料目录：1、各病区护理常规目录（2010年5月20日修订）2、病区护理人员培训考核合格（详见护理人员培训考核记录）3、护士知晓率 ？%（详见2011全院护士知晓率汇总）【b】符合“c”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。材料目录：1、各病区护理常规目录（2012年3月26日修订）【a】符合“b”，并1专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。材料目录：新项目picc技术护理常规（2010年11月16日修订）脑动脉置管5144能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。达到等级：a【c】1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。材料目录：1、医院制度制定和修订的规定2、病区护理人员培训计划3、护士培训、考核记录【b】符合“c”，并1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关制度。材料目录：1、相关护理管理人员知晓率为98.14%（详见2011年全院护士制度考核项目知晓率汇总）2、护士培训考核记录【a】符合“b”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。材料目录：1、护理部文书检查结果2、护理部查对专项督导5145定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。达到等级：a【c】1有护理管理制度培训计划并落实。2护理人员掌握相关护理管理制度。材料目录：1、病区护理人员培训计划2、护理人员培训考核记录3、护理人员知晓率较高，例如不良事件报告流程知晓率为93.71%（详见2011年全院护士制度考核项目知晓率汇总）【达到“b”级】符合“c”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。材料目录：护理部制度培训落实持续改进记录【a】符合“b”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。材料目录：护理规章制度培训1.1一季度组织学习培训核心制度：交接班制度、分级护理制度、查对制度1.2组织每科抽2名护士进行考试并存档1.3每月各科室组织学习护理规章制度1.4主管部门下科室检查学习情况并记录1.5对培训后的效果进行分析、评价，有持续改进2.1二季度组织学习培训核心制度：安全输血制度、岗位责任制度、护理质量管理制度2.2组织每科抽2名护士进行考试并存档2.3每月各科室组织学习护理规章制度2.4主管部门下科室检查学习情况并记录2.5对培训后的效果进行分析、评价，有持续改进3.1三季度组织学习培训核心制度：护理临床教学管理制度、健康教育制度、住院病人管理制度3.2组织每科抽2名护士进行考试并存档3.3每月各科室组织学习护理规章制度3.4主管部门下科室检查学习情况并记录3.5对培训后的效果进行分析、评价，有持续改进4.1四季度组织学习培训核心制度：毒麻药管理制度制度、物品、药品器材管理制度、护理缺陷、投诉管理制度4.2组织每科抽2名护士进行考试并存档4.3每月各科室组织学习护理规章制度4.4主管部门下科室检查学习情况并记录4.5对培训后的效果进行分析、评价，有持续改进护理部制度培训落实持续改进记录二、护理人力资源管理评审标准评审要点521有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5211有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。达到等级：a【】1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。材料目录：1、医院制度汇编目录2、工作职责和流程目录3、通过考试试卷计算出护理人员知晓率【】符合“”，并1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。材料目录：1、全院护理人员信息表2、各科室对护理人员的绩效考核，进行督导检查。【】符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。材料目录：1、对督导检查后结果进行评价，月分析，季分析；有持续改进。2、护士考核情况汇总5212对各级护理人员资质进行严格审核。达到等级：a【】1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。材料目录：1、护理人员执业准入制度2、护理岗位资质准入审批表3、护理人员培训考核记录【】符合“”，并1相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。材料目录：1、护理岗位资质准入人员名单2、护理岗位资质准入审批表【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。材料目录：护理岗位资质准入管理持续改进记录5213有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。达到等级：a【】1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。材料目录：1、工作职责和流程 2、召开聘用护理人员座谈会的记录。3、关于收入分配的规定4、同工同酬文件，详见财务科 职工工资明细。5、新职工岗前培训考核记录【】符合“”，并1有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制2聘用护理人员符合相关聘用的要求。材料目录：合同制人员合同期满考核表【】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。医院未做过相关调查5214有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。达到等级：c【】1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2护理人员每年离职率10%。材料目录：1、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表2、护理人员离职率统计表【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。达不到b级的原因：无相关材料支持【】符合“”，并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2护理人员每年离职率5%。达不到a级的原因：医院未对薪酬和福利做过满意度调查5215护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。达到等级：a【】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。材料目录：1、医务人员职业安全防护制度2、山东大学第二医院医务人员职业暴露管理的有关规定3、落实职工代表大会提案关于职工健康查体的处理意见4、“暖心工程”山大二院员工关怀系列活动方案5、山东大学第二医院职工公费医疗管理办法【】符合“”，并保障上述制度和规定得到落实。材料目录：1、职业健康监护查体结果报告书2、手术室个人防护用品配置清单3、医院护理人员查体名单【】符合“”，并对上述制度落实情况作有追踪和评价，持续改进有成效。材料目录：1、监测报告2、2010年体检报告书522护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5221有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。达到等级：c【】1按照医院的规模合理配置护理人员。2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3每位护理人员平均负责病人数10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。材料目录：1、全院护理人员分布表2、病区护理人员排班、分工表【】符合“”，并每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。达不到b级的原因：部分病区达不到人员配置标准【】符合“”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5222有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。达到等级：a【】1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。材料目录：1、护理人员紧急及弹性调配办法2、值班、交接班制度3、相关护理管理人员知晓率达98.45%（详见2011年全院护士制度考核项目知晓率汇总）【】符合“”，并1有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2对储备人员有培训、考核。材料目录：1、机动护士名单2、机动护士培训计划3、机动护士培训目录4、机动护士考核成绩【】符合“”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。材料目录：1、护理应急预案演练记录2、值班、交接班制度3、护理单元建立听班制的暂行规定523以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5231根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。达到等级：c【】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床一线护理人员占护理人员总数95%以上。病房护理人员总数与实际床位比104。床护比125。 手术室手术间与护理人员比13。2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。材料目录：1、全院护理人员配置与分析表2、工作职责和流程3、山东大学第二医院专业技术职务评审、聘任管理办法【】符合“”，并1病房护理人员总数与实际床位比105（床位使用率93%）。2病房护理人员总数与实际床位比106（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3基于护理工作量配置护理人员。达不到b级的原因：部分病区因床位使用率（部分病区挂床）达不到相关要求【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5232对护理人力资源实行弹性调配。达到等级：a【】1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。材料目录：1、机动护士名单2、护理人员紧急及弹性调配办法3、护理人员变动汇总4、护理人员科室间援助工作记录【】符合“”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。材料目录：1、护理人员变动汇总2、护理人员科室间援助工作记录3、病区排班（如血液净化、产房）【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。材料目录：1、护理人员变动汇总2、护理人员科室间援助工作记录524建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5241建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。达到等级：c【】1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。材料目录：1、医院绩效考核方案2、绩效方案征求意见记录【】符合“”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。达不到b级的原因：绩效考核方案不能够通过多种途径方便护理人员查询，且知晓率未做过相关统计【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。525有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5251有护理人员在职继续教育培训和考评。达到等级：a【】1有护理人员在职继续教育培训与考评制度2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。材料目录：临床护理专业国家重点专科建设项目实施方案【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2常规培训经费列入年度预算。材料目录：1、临床护理专业国家重点专科建设项目实施方案2、关于评选2010年度合同制职工先进工作者的通知3、 2011年8月合同制职工工资明细4、山东大学专业技术职务评审、聘任管理办法5、2010年护理人员职称晋升业务考核办法6、人事部预算本（培训经费）【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。材料目录：护理人员外出进修、会议、学习培训登记5252落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。达到等级：a【】1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。材料目录：1、专科护士培训计划（详见临床护理专业国家重点专科建设项目实施方案）2、医院成立糖尿病、静脉输液、伤口、管路等专科护理学术小组（关于成立山东大学第二医院护理专科学术组的指导意见、医院成立护理专科学术小组的通知）3、医院专科护理学术小组培训计划【】符合“”，并1根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2有培训效果的追踪和评价机制。材料目录：1、专科护士培训证书2、山东大学第二医院院务会会议纪要（开设糖尿病教育护理专科门诊）3、护士技术档案培训与考核管理办法【】符合“”，并1有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。材料目录：1、血液净化、供应室已成为山东省专科护理人员培训基地（未发文）2、血液净化、供应室接收培训学员的名单3、关于成立山东大学专业护士岗位培训临床教学基地领导小组的决定4、专科护士培训相关资料三、临床护理质量管理与改进评审标准评审要点531根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5311根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。达到等级：a【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。材料目录：1、山东大学第二医院分级护理制度2、护理人员知晓率达96.41%（详见2011年全院护士制度考核项目知晓率汇总）3、护理级别标示挂于床尾（现场查看）【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。材料目录：1、病区分级护理专项检查（护理质量持续改进记录）2、护理部分级护理督导记录【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。材料目录：护理部分级护理督导记录532依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。（重点）5321优质护理服务落实到位。（重点）达到等级：a【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%。，护理人员知晓率100%。材料目录：1、2010年山东大学第二医院争创山东省“优质护理服务示范医院”活动方案2、2011年临床护理专业国家重点专科建设项目实施方案3、关于表彰奖励在2010年度护理工作中取得突出成绩的护理单元、人员的决定4、相关管理人员知晓率达85%（详见医院管理人员制度考试结果）5、护理人员知晓率100%（详见2011年全院护士制度考核项目知晓率汇总）【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率50%。材料目录：1、分级护理服务标准2、病区护理工作流程3、病区公休座谈会4、山东大学第二医院优质护理服务现状调查5、优质护理服务满意度调查6、病区护理人员座谈会（优质服务试点+两班制）7、两班制绩效方案、医院绩效方案8、优质护理服务病房覆盖率100%【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，效果明显。2患者与医护人员满意度高。材料目录：1、获2010年国家临床护理重点专科建设项目（卫生部办公厅关于确定2010年度国家临床重点专科建设项目单位的函）2、患者满意度98%（医院满意度调查结果、山东大学第二医院优质护理服务现状调查结果）533临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（重点）5331实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（重点）达到等级：a【】1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。材料目录：1、临床护理专业国家重点专科建设项目实施方案2、患者评估与护理记录单【】符合“”，并1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。材料目录：1、患者健康教育制度2、患者评估与护理记录单3、病区健康教育的定期检查情况4、护理质控计划5、护理部健康教育专项督导检查记录【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。材料目录：1、护理部健康教育专项督导检查记录2、新版健康教育材料（东七）534有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5341护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。达到等级：a【】1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4护理人员掌握上述相关的理论与技能。材料目录：1、危重患者理论和技术培训与考核记录（详见护理人员培训考核记录）2、病重（病危）患者评估与护理记录单2、压疮风险评估、报告与管理办法3、压疮危险评估表、皮肤压疮预防措施实施表4、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度5、跌倒危险性评估及预防措施表【】符合“”，并1由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 2主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。材料目录：1、危重患者理论和技术培训与考核记录（详见护理人员培训考核记录）2、护理人员执业准入制度3、护理人员培训与考核管理办法4、全院护理人员培训计划5、护理人员技术档案（icu样板）【】符合“”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。材料目录：1、危重患者护理部督导记录2、心电监护仪培训与考核的持续改进记录5342有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。达到等级：a【】1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。材料目录：1、五衰（心衰、肾衰、肝衰、昏迷、呼衰）护理常规护理常规2、临床护理操作技术60项dvd光盘3、临床护理操作技术标准（第三版）4、临床护理实践指南（2011版）5、工作流程及处理预案目录6、山东大学第二医院患者病情评估制度7、病重（病危）患者评估与护理记录单（内五）8、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度9、压疮风险评估、报告与管理办法10、危重患者护理及工作流程、应急预案培训与考核记录（详见护理人员培训考核记录）【】符合“”，并1密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。材料目录：1、病重（病危）患者评估与护理记录单（icu）2、跌倒/坠床危险性评估及预防措施表3、压疮危险评估表、皮肤压疮预防措施实施表4. 山东大学第二医院icu护理质量管理考核表5、护理部督导反馈表（患者病情评估情况）6、护理部危重患者督导记录（危重患者护理质量督导反馈表）【】符合“”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。材料目录：危重患者护理合格率统计分析表（1-9月）535遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5351有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。达到等级：a【】1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。材料目录：1、围手术期护理常规（详见护理常规2010年）2、围手术期管理制度3、术前患者护理与评估记录单4、当日手术患者护理与评估记录单5、手术后患者护理与评估记录单【】符合“”，并1执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。材料目录：1、术前患者护理与评估记录单2、当日手术患者护理与评估记录单3、手术后患者护理与评估记录单4、护理部围手术期督导记录【】符合“”，并落实围手术期护理工作，效果良好。材料目录：护理部围手术期督导记录536遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。5361执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。达到等级：a【】1有医嘱核对与处理流程。2有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容材料目录：1、核对医嘱流程2、处理医嘱流程3、口头医嘱执行流程4、有异议医嘱处理流程5、药物医嘱执行流程6、查对制度7、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）8、医嘱查对本9、可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度10、护理人员知晓率达96.79%（详见2011年全院护士制度考核项目知晓率汇总）【】符合“”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。材料目录：护理人员查对专项检查结果【】符合“”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。材料目录：1、护理人员查对专项检查结果2、护理质量质控体系537遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5371遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。达到等级：a【】1在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。2按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。材料目录：1、输血记录单2、 患者病情评估与护理记录单3、患者发生输血反应的处理预案【】符合“”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。材料目录：1、临床输血管理制度2、安全输血操作规程3、临床输血技术标准操作流程【】符合“”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。材料目录：1、医务部对输血科质控结果（详见医务部提交材料）2、护理部输血专项检查538保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5381有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。达到等级：a【】1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。材料目录：1、设备安全运行保障方案2、护理人员知晓率达93.89%（详见2011年全院护士制度考核项目知晓率汇总）3、病区仪器操作培训考核结果（仪器操作考试结果）【】符合“”，并1护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。材料目录：1、病区仪器操作培训考核结果（仪器操作考试结果）2、设备部关于意外事件医疗设备应急调配预案3、医疗设备故障应急预案4、抢救中急救用药或急救器械供应不足的应急预案的处理预案5、使用中设备故障紧急调配预案【】符合“”，并1对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。材料目录：1、护士一类技术档案管理2、2010年护士技术档案检查记录3、护理部技术操作督导记录4、护理部仪器设备故障应急预案演练记录539为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5391为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。达到等级：a【】1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2护理人员知晓主要内容。3通过多种方式将上述内容传提供给患者。材料目录：1、各病区有健康教育宣教材料，置于房间宣教盒内（5.3.3.1）2、病区护理质量持续改进记录3、护理部健康教育专项督导记录4、个别指导（患者病情评估与护理记录单）、集体讲解（糖尿病健康课堂、泌尿外科多媒体术前宣教）、文字宣传与图片（病区健康教育宣传材料）及影视资料（妇产科门诊孕妇学校dvd）【】符合“”，并1对指导内容及时更新。2能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3对指导效果进行分析评价，有记录。材料目录：1、健康教育材料（5.3.3.1）2、病区护理质量持续改进记录3、护理部健康教育专项督导记录【】符合“”，并指导效果良好。材料目录：1、护理部健康教育专项督导记录（健康教育合格率100%）2、护理部病情评估专项督导记录（教育需求评估率100%）5310有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）5311按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。53111按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。达到等级：a【】1有护理文件书写标准及质量考核标准。2护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3护理人员知晓并掌握病历书写基本规范材料目录：1、护理文书书写基本要求与管理2、病历质量管理办法3、护理文书质控标准4、病区护理文书培训与考核记录【】符合“”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。材料目录：护理部文书检查结果【】符合“”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。材料目录：1、护理部文书检查结果2、病案室护理病案质量汇总5312建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。53121定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。达到等级：b【】1有定期护理查房、病例讨论制度。2有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。材料目录：1、护理查房、病例讨论制度2、护理会诊制度【】符合“”，并1落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2明确护理会诊人员的资质要求。材料目录：1、护士培训考核记录2、护理会诊记录3、护理会诊制度【】符合“”，并落实有成效，促进护理工作持续改进。材料目录：无相关支持材料四、护理安全管理评审标准评审要点541有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5411有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。达到等级：a【】1在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2有年度护理质量工作计划。材料目录：1、关于调整山东大学第二医院护理质量管理委员会的决定2、关于增补王兴蕾通知为护理质量管理委员会的决定3、2011年护理部护理质控计划【】符合“”，并1护理质量与安全管理委员会定期召开会议，。2护理质量工作计划落实到位。3设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。材料目录：1、护理质量管理委员会会议内容（4.1.1.1）2、护理部督导检查记录【】符合“”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。材料目录：护理部督导检查记录542有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。5421有主动报告护理不良事件制度与激励措施。达到等级：a【】1实行非惩罚性制度，有护理人员主动报告的激励机制。2有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3 有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。材料目录：1、医疗安全（不良）事件报告制度2、院内不良事件通报（护士长会议议程）3、病区培训记录【】符合“”，并1护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。材料目录：1、医疗安全（不良）事件报告系统截图2、护理人员知晓率达100%（详见2011年全院护士制度考核项目知晓率汇总）【a】 符合“”，并提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。材料目录：护理不良事件上报率达100%543有护理不良事件成因分析及改进机制。5431有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 达到等级：a【】1护理不良事件有成因分析和讨论。2定期对护理人员进行安全警示教育。材料目录：1、护士长会议议程2、不良事件相关培训记录【】符合“”，并应用不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。材料目录：1、 改进过敏药物医嘱处理流程（网络系统）2、 建立新生儿双腕带佩戴制度【】符合“”，并1修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2对各科室落实的成效，有评价与持续改进。材料目录：护理部查对制度专项检查544有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。5441按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。545临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5451执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。达到等级：a【】1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2有护理技术操作培训计划并落实到位。3护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。材料目录：1、护理技术操作并发症及处理2、护理部护士理论及操作培训计划3、护理部技术考核记录4、病区护理人员培训计划5、护理人员培训考核记录6、护理人员一类技术档案考核【】符合“”，并1将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范” 相关要求的手册发至对应岗位的人员。2主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。材料目录：1、护理技术操作并发症及处理下发至病区，每病区一本2、护理部技术考核记录【】符合“”，并1临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范2对各科室落实的成效，有评价与持续改进。材料目录：护理部技术考核记录546有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。5461有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。达到等级：a【】1有重点环节应急管理制度。2对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。3相关岗位护理人员均知晓。材料目录：1、山东大学第二医院综合质量目标管理考核方案