弱视与同视机的应用_1课件

弱视的定义 一般来说，眼部无器质性病变，以功能性 为主所引起的远视力低于0.9且不能矫正者 被称为弱视。 弱视的程度 轻度弱视：视力为0.80.6 中度弱视：视力为0.50.2 重度弱视：视力为00.1 二、弱视的治疗： 了解双眼的注视性质，对弱视治疗非常重要。 弱视患者中有几种不同的注视性质： 中心注视（01度）。 旁中心凹注视（13度）。 黄斑注视（35 度）。 周边注视（5度以外） 弱视的主要体征 检查与诊断要点 视力 眼前后节 屈光状态 眼位 注视性质 双眼单视功能 弱视的视力特征 低照度视力（暗光下视力）： 绝大多数人通过暗 玻璃看视力表时，视力会相应减少几行，但有些弱视眼 的视力无明显改变。 对比敏感功能（CSF)： 弱视患者的视力与CSF之间 有直线性关系。视力低下时,CSF也低下，曲线全频段或 在高、中频段明显降低，曲线的高峰向低空间频率端移 动。治疗后原弱视眼的CSF仍比健眼低下，斜视性和屈光 参差性弱视有这种现象。 拥挤现象(crowding phenomenon) 也称 ：分开困难， 分读困难。 弱视眼对单个字体的识别能力比对同样 大小但排列成行的字体的识别力要高得多。 治疗结束时患者有无拥挤现象，对判断预后有相当价 值。 弱视训练方法弱视训练方法 1 1、传统遮盖法、传统遮盖法 2 2、压抑疗法、压抑疗法 3 3、视刺激疗法（、视刺激疗法（CAMCAM） 4 4、电脑训练、电脑训练 中心注视性质中心注视性质 的弱视治疗的弱视治疗 1 1、后像疗法、后像疗法 2 2、红色滤光片疗法、红色滤光片疗法 3 3、倒转遮盖法、倒转遮盖法 4 4、光刷疗法、光刷疗法 旁中心注视性质旁中心注视性质 的弱视治疗的弱视治疗 u 早期诊断、早期有效地治疗 u 有效的刺激强度 u 科学的刺激方法 u 治疗的持久性 u 大脑对刺激的主动参与接受 弱视治疗的关键？弱视治疗的关键？ 弱视治疗目的？弱视治疗目的？ 提高视力提高视力 恢复、巩固恢复、巩固 双眼视功能双眼视功能 视觉刺激训练视觉刺激训练 视觉精细训练视觉精细训练 融合训练融合训练 同时视训练同时视训练 立体视训练立体视训练 提高双眼视力提高双眼视力 视觉训练视觉训练 提高双眼视功能提高双眼视功能 最终形成双眼单视最终形成双眼单视 小于小于5 5岁双眼视力相差小于岁双眼视力相差小于3 3行行 视力0.1以下视觉刺激 视力0.20.5视觉刺激精细同时视 视力0.60.8视觉刺激同时视融合精细 视力0.8以上同时视融合精细 大于大于5 5岁双眼视力相差小于岁双眼视力相差小于3 3行行 视力0.1以下视觉刺激 视力0.20.5 视觉刺激精细同时视 视力0.60.8视觉刺激同时视融合视力 视力0.8以上 同时视融合精细 小于小于5 5岁双眼视力相差大于岁双眼视力相差大于3 3行行 视力0.1以下刺激 视力0.20.5刺激精细同时视 视力0.60.8刺激精细同时视 视力0.8以上 精细同时视融合 大于大于5 5岁双眼视力相差大于岁双眼视力相差大于3 3行行 视力0.1以下刺激 视力0.20.5 刺激精细同时视 视力0.60.8刺激精细同时视 视力0.8以上精细同时视融合 同视机又名大型弱视镜或斜视镜, 是从Worth弱视镜演变过来的。 同视机主要用于检查斜视弱视患者的双 眼视功能，视网膜对应情况以及斜视度 的测定，根据不同诊断眼位斜视度的变 化规律，了解眼球运动功能。 还可以对患者行脱抑制训练、异常视网 膜对应矫正训练及弱视治疗。 同视机构造及原理 同视机构造：主要结构分成两大部分 ，即电源部分及机械转动部分。 同视机底座有一金属箱，其中储藏机 器的转动部分及电路，在座上有两个 金属臂连接两个镜筒，每个镜筒均包 括目镜、反射镜及画片夹三部分。 镜筒之臂在底座上有刻度盘，其上有 两行刻度，一行为圆周度，一行为三 棱镜度，以指明镜筒旋转的角度。两 镜筒一般可内转500 、外转400 ，镜筒 上附有画片的高度及旋转的刻度，可 以上下移动及旋转。 同视机的主要结构是两个镜筒。镜筒 可以围绕三个轴做各种方向的运动：围 绕垂直轴做内收和外展两个方向的水平 运动；围绕水平轴做上下方向的垂直运 动；围绕矢状轴做旋转运动。镜筒做各 个方向的运动都是围绕着眼球旋转中心 的位置进行的。 镜筒内装有一个平面反光镜，与视线呈 45度角，这样能够使两只镜筒分别向左右 两个方向弯曲90度。筒的一端装有目镜， 另一端装有画片，中间安放一只正7个屈 光度的球镜,使画片置于球镜的焦点上。 病人经目镜看到的画片好象来自无限远， 其光线是平行的。 同视机的两个臂控制着画片的水平运动 。两个臂可以单独运动，也可以用锁固 定以后做集合或外展的异向运动，还可 以做平行运动。通过不同旋扭可以使画 片做垂直和旋转运动。医生能够把镜筒 调到各诊断眼位进行检查。 同视机检查的原理是利用两个镜筒将两 眼视野分开，通过凸透镜将物象投射到 两眼视网膜的一定位置上，再通过视中 枢传导到视皮层进行分析、加工、整合 。如果有双眼视觉，便可以将分别来自 双眼的物象合二为一。 可以借助于同视机板面的刻度了解患者 的斜视度，并对其他一些资料进行分析 。 机械照明装置有三种功能： 1可以改变照明的强弱，强光是用 来做后像法检查。 2可产生闪烁刺激：即可自由使单 眼照明亮灭，也可使两眼交替亮灭， 同时亮灭的频率可有数种。 3可使Humdingers刷正转、倒转， 用于治疗旁中心注视。 同视机画片共分四类 同时知觉画片 用于检查双眼同时知觉 按其画片的大小不等，按视角的不同又 分为3类： 旁黄斑画片：其对应的视角是100，能 够投射到旁黄斑区。 黄斑画片：其对应的视角是3050。 中心凹画片：其对应视角是10 融合画片 用于检查二级双眼视功能。 每张画片都设计一个特殊部分称为控制点 。控制点的位置也分别为中心控制点， 黄斑控制点和旁黄斑控制点。 融合画片(二级画片)主要用于融合范围的 检测及训练,按视角大小分为二级10度、5 度、3度画片。 立体视画片 这类画片是检查立体视 觉的。 每一对画片的图案存在水平差异，水平 视差被视觉中枢感知会产生深度知觉。 较复杂的画片看上去会形成不同深度的 平面。 立体视画片包括一般立体视画片及随机 点立体视画片，前者用于立体视的定性 测定，后者用于立体视锐度的测定 检查用画片： 十字画片， 后象画片， Kappa角画片等。 海丁格刷(Humdinger刷) 是利用视网膜内视现象所设计的， 其构造是通过一片极化滤过片及深蓝色 玻璃， 注视时可以看到视野中有两只三角型的 深棕色小刷， 患者不能以黄斑中心凹注视， 看不到此刷或虽看到但移到视野周边。 同视机检查 （一） 同视机检查常规 了解与双眼视有关的一般情况。 病史：发病时间和发病情况。 检查视力，交替注视或是单眼注视以 及注视性质。 遮盖试验：检查患者是否存在斜视， 有无眼外肌麻痹。 医生分析检查结果得出结论。 当病人坐在同视机前检查时，我们 应该知道病人的一般情况，这样就可 以避免出现诊断方面的错误。例如： 当遇到显斜与隐斜界限不清楚的病人 ，此时同视机检查发现这类病人的双 眼视觉严重受损，说明在日常生活中 ，患者双眼可能经常处于斜视状态下 。如果检查者熟悉情况，能够较好地 指导病人进行检查，可以节省时间， 且比较容易发现异常。 如果认为病人可能有双眼视，(例如斜 视发病晚，而且是间歇性的)先做主观 检查，让病人推拉同视机的操纵杆其主 观斜视角与客观斜视角相吻合，那么就 可以得出明确的结论。如果两个检查结 果不一致，就应该怀疑病人存在异常视 网膜对应或抑制，记下检查结果以便进 一步检查分析。 首先调好患者的下颌拖，额拖，令患者 注视目镜中的画片，调整仪器把所有刻度 盘的指针都调到0o，特别要注意垂直和旋 转的刻度盘，调整下颌托的高度，使病人 的眼睛正好对准同视机的目镜，也便于检 查者观察病人的眼球运动。目镜的距离要 等于病人的瞳距，斜视病人的瞳距是双眼 分别处于原在位时的瞳孔距离。两只镜筒 内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯 稍亮一些。 检查双眼视异常的病人要注意，病人 的头位应该保持正直，特别是那些平时 有代偿头位的病人，更要注意这一点。 下颌既不内收也不上举，检查者要便于 观察病人的角膜映光点。如果眼镜影响 检查者观察病人的角膜映光点，可以用 拇指稍微向上推眼镜，必要时可以摘掉 眼镜，把合适的镜片插入同视机镜片槽 内代替眼镜。 (二)同视机检查法 测量自觉斜视角：用同时知觉画片， 将注视眼侧镜筒固定于0处， 被检者将两个画片重合，此时的度数即 为自觉斜视角。 如果两个画片不能重合时，其表现有两 种情况： 一种是只看到一侧画片， 另一种是看到两个画片但不能重合。 仅仅单眼注视到画片，一般有两种情况， 一种可能是由于患者有水平或垂直斜视， 目镜的角度与斜视的角度不一致， 另一种可能是单眼抑制。 测量他觉斜视角： 检查前戴矫正眼镜， 将一对同时知觉画片置于左右镜筒， 注视眼镜筒固定于0处。然后交替点灭光 源， 调整镜筒位置至两眼都不见有眼球移动 ，被检眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜 视角。 若一眼不能固视画片， 可根据角膜反射点确定斜视角， 这种情况无法排除Kappa角的误差。 镜筒上有正7D目镜消除其调节， 所测出结果为看远的斜度 心理因素仍可出现近感性辐辏。 内斜视情况下侧得的度数比实际度数 要大，外斜视时其度数要小。 同时知觉功能检查： 用同时知觉画片检查，患者使两张画片重 叠，这个角度一般是患者的自觉斜角， 医生判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相 同，如果相同，说明患者有正常视网膜对 应，如果不同，说明患者没有正常视网膜 对应。自觉斜视角与他觉斜视角相差在5 度以下者可作为正常。 融合功能的检查：使用二级画片， 10o画片用于周边融合功能检查， 3o画片可用于中心凹融合功能检查， 测定融合范围，正常融合范围： 辐辏平均为25o30o，分开为4o6o， 垂直分开为24，旋转为15 o25 o。 立体视的检查： 有定性检查及定量检查，可侧出立体 视觉的灵敏度，以秒弧度为单位，度 数越小，灵敏度越高。先用视差较大 画片进行检查， 逐渐过渡到视差较小的画片。 后像法检查： 可判定网膜对应情况 后像为分别照射两眼黄斑部形成的后 像，所以可不受机动性抑制影响，有正 常视网膜对应时，后像与斜位无关，呈 十字交叉，后像检查的结果与日常生活 中的双眼视觉也不尽相同。 用后像画片，打开后像灯，两只眼分别 照射。开始先出现正后像，然后出现负 后像。 假设右眼产生的是水平后像，左眼产 生的是垂直后像，检查结果常见有以 下几种 外斜视伴异常视网膜对应 正常视网膜对应 内斜视伴异常视网膜对应 海丁格刷检查法： 两个海丁格刷同时以相反的方向，相 同的速度转动， 因为他们都能投射到黄斑部， 如两个海丁格刷重叠，这种情况证明 视网膜对应正常， (三)用同视机做治疗 用同视机做治疗主要是脱抑制建立同 时知觉，纠正异常视网膜对应，增进 融合能力。 视功能矫正的内容包括： 脱掉斜视眼的抑制状态； 扩大融合范围； 矫正异常视网膜对应等。 同视机训练方法划分为两类： 一类闪烁刺激法，亮度不断变化； 另一类是动态刺激法，画片不断运动 。 闪烁刺激法 选用同时知觉画片，把两侧镜筒摆在客观 斜视角上，使两镜筒灯光亮度不断变化， 交替点灭或同时点灭。自动闪烁频率开始 较低，以后逐渐提高。抑制眼前的画片亮 度应该比对侧眼高一些，点灭方式可以交 替使用，也可单独使用。反复训练能获得 同时知觉。 动态刺激法 方法包括捕捉法、进出法、侧向运动 法和融合功能训练。 捕捉法：医生操纵拖拉机，病人操纵 画片是房子。当拖拉机进入房子后， 医生稍微移动镜筒，拖拉机开出房子 ，患者再把拖拉机放入房子。 反复训练，同时视功能逐渐恢复。 进出法：把两镜筒放在客观斜视角上 ， 患者健眼注视狮子，一侧镜筒固定， 移动另一侧镜筒，把狮子放出笼子后再 放入，重复进行。 视功能逐渐改善。 侧向运动法： 在客观斜视角放上两张画片融合 把同视机锁住，中央开关打开， 使两个镜筒能够左右方向做平行运动 。 患者在保持融合的情况下追随镜筒做 共同性运，这样既训练融合功能，也 能训练双眼协调的共同性运动。 融合功能训练： 双眼的黄斑部获得同时知觉后进行融合 功能训练，开始选用较大的画片，辐辏 训练：画片融合以后，把两侧镜筒锁住 ，中央开关也锁住，使镜筒做慢速的辐 辏运动，两只眼也随之做辐辏运动，这 样重复训练，集合性融合范围会不断扩 大。在同视机上可以加13个屈光度的 负镜片，提高训练效果。 散开训练： 散开训练也是扩大融合范围的训练手段， 但是散开训练比较困难。 让镜筒做散开运动，双眼集中注视画片， 直到两画片分开为止，反复训练， 巩固两眼中心凹的融合能力，扩大运动性 融合范围。 进行上述黄斑刺激和中心凹刺激，黄斑 抑制解除以后，融合功能便可以建立。 无论原先是单眼抑制或是异常视网膜对 应，恢复过程是相似，利用同视机治疗 的方法也没有多大区别。 弱视治疗 利用Humdingers刷现象来矫治旁中心 注视性弱视，由于黄斑部存在有特殊 排列的Helon纤维，通过此刷可以看到 以注视点为中心直交的棕色毛刷样内 视现象。 用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标 努力使光刷中心移至图形视标中央部