导管维护程序ppt课件

静脉导管维护程序- A-C-L n五官科 刘欢 n2016-5-24 输液治疗工作内容 n治疗方案评估 n病人状况评估 n穿刺部位选择 n穿刺工具选择 n正确准备穿刺部位 n正确应用输液工具 n静脉通路的护理维护及管理 静脉静脉输输输输液液护护护护理的目理的目标标标标 成功穿刺成功穿刺 血管保护血管保护 安全留置安全留置 准确执行医嘱 减少输液的并发症 静脉导管的维护:冲管与封管 n经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水 确定导管在静脉内；经PICC、CVC、 PORT输注药物前宜通过回抽血液来确 定导管在静脉内。 nPICC、CVC、PORT的冲管和封管应 使用10ml以上注射器或一次性专用冲 洗装置。 静脉导管的维护:冲管与封管 n给药前后或使用两种不同药物之间宜用 生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻 力或者抽吸无回血，应进一步确定导管 的通畅性，不应强行冲洗导管。 n输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍 的生理盐水或肝素盐水正压封管。 静脉导管的维护:冲管与封管 n肝素盐水的浓度，输液港可用100U/ml， PICC及CVC可用010u/ml。 n连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺， 持续输液时无损伤针应每7天更换一次。 nPORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。 nPICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一 次。 nA- Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血） n导管穿刺期间 n导管留置期间 nC- Clear 冲管 nL Lock 封管 A-C-L流程 n抽回血-每次输液治疗前 n穿刺期间-评估导管是否已被恰当放置 n留置期间-评估导管是否通畅及导管功能 n抽回血困难？ n无回血-导管功能部分或全部丧失 n观察输液速度 n冲、封管是否困难 Assess-导管功能评估 nA- Assess导管功能评估 nC- Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲 入血管 nL Lock 封管 A-C-L导管维护最佳实践标准 n美国INS指南 n维持通畅 n避免药物间反应 n 药物间存在配伍禁忌 n药物沉淀在导管内形成堵塞 n输液期间、输液结束后冲管 C-冲管的目的 保持导管通畅规避药物配伍禁忌 正压、脉冲式冲管涡流形成-最佳冲洗导管 效果 C-冲管的方法 静脉推注层流 脉冲式冲管-湍流 n并发症 n导管堵塞 n血液凝结 n药物沉积 nCRBSI n机械阀 nTPN/ 输血 未充分、规范冲管的后果 nA- Assess导管功能评估 nC- Clear 冲管 nL- Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之 间，需用封管液封管，维持导管通畅。 A-C-L导管维护最佳实践标准 通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导 管内充满封管液，无药液或血液残留 保持导管性能良好功能、通畅 封管方法-正压封管 针尖斜面保留在肝素帽内，当推注封管液剩余 0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针 速度。 正压封管-无小夹子+肝素帽 推封管液至剩余0.5ml-靠近穿刺点夹闭小夹 子-分离注射器或冲洗器 正压封管-小夹子+无压输液接头 推封管液至剩余0.5ml分离注射器或冲洗器- 靠近穿刺点夹闭小夹子。 正压封管-小夹子+正压输液接头 n患者安全问题 预防气体栓塞 n维持导管腔内的正压效果，预防 血液回流至管腔 n断开或者置换输液器、延长管、 附加装置、无针接头等 夹闭导管夹的意义-小夹子或拇指夹 n无论应用一腔或多腔 n均需每腔进行维护 n不仅仅是导管维护流程 n识别、判断、甚至处理导管留置相关并发 症 n护士人人需要掌握 n重PICC、CVC、Port，轻留置针 n大部分医院，留置针的应用仍占主导地位 n临床一线护士能完整复述ACL流程者所占 比重不理想 n临床实际-导管维护主体流程：C-L或L 导管留置常见并发症 常见并发症 感染性（CRBSI） 非感染性（静脉炎， 渗出/组织坏死，堵管） nCRBSI定义 留置有血管内导管或者拔除血管内 导管48小时内患者出现菌血症或真 菌血症，并伴有发热（38）、 寒颤或低血压等感染表现，除血管 导管外没有其他明确的感染源。 感染性导管并发症-CRBSI 外因可以规避或控制内因部分可以规避或控制 n外在因素 导管相关因素：材质、附加 装置、留置时间 操作相关因素：穿刺部位、 无菌操作规范、置管熟练 程度 其他因素：消毒液污染等 n内在因素 年龄 免疫功能：导管感染与免疫 功能呈负相关 其他部位感染经血流移行 医生的内因：依法、规范行 医！ 造成CRBSI的污染源 病人皮肤 医务人员的手 导管输液接口污染（长期留置导 管） 穿刺部位污染（短期留置导管） 其他位置的感染：疖、痈等 输注液体污染 非感染性-输液并发症 化学性静脉炎 原因：药物及溶液的刺激 相关因素： 1. PH值:8 2.渗透压:600mosm/L 3.血液稀释不充足 *输液速度过快 *小静脉VS粗导管 4.留置时间长 5.异物带入-消毒剂、滑石粉等 6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管 渗出/坏死 原因：药物进入血管外所致 相关因素： 1.钢质穿刺针/导管材料过硬-刺破血管 2.固定不良-导管滑脱、移动 3.关节部位穿刺 4.穿刺相关因素-进针过快、带引导针送管 5.药物刺激性-通透性 渗出/坏死 相关因素： 6.栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出 7.老龄患者 *皮肤弹性差，皮下组织松驰，致固定不 良，导管反复移动，穿刺点微小窦道形 成。 *静脉弹性，穿刺点闭合不良 8.穿刺点上段存在未愈合穿刺点 9.穿刺局部松弛，隐秘性渗出 堵管-导管腔内堵塞 n原因 n血栓性 n药物沉淀 n机械性 n2011版CDC指南：关于导管相关性 感染的指南指出预防导管相关血 栓是减CRBSI的另一个有效途径。 肉眼可见血栓 管内血栓纤尾血栓 附壁血栓纤维蛋白鞘 导管表面纤维蛋白鞘形成条件 n穿刺时皮肤组织粘附在 导管表面 n导管壁出现蛋白带 纤维形成 n血小板与血细胞依附、聚集在蛋白带上 n纤维网状形成 n4小时内形成约1mm n导管内壁及外壁都有 n纤维蛋白鞘可能形成袖套状或为血栓的形 成提供基础 WBC Platelets 包裹性血栓 n组织学上看,纤维蛋白鞘和血栓是不同的层 n依赖患者的凝血状况 n血栓数天内会发生在纤维蛋白层上 n导管内壁血栓一样 n葡萄球菌易吸附纤维蛋白层，可能造成 CRBSI 药物沉淀因素 n两种或多种不相容 药物/液体 n药物PH值变化 n管内沉淀形成 n脂肪乳沉积 n管壁内蜡状沉淀 机械性原因 n外周/ 中长导管 n 导管打折 n 静脉瓣 n 静脉痉挛 n 输入较冷液体(输血) n 输液袋滴空后出现压力的 变化 n中心静脉导管 n导管移位 n 导管异位 标准和指南 CDC n强烈鼓励使用预充式导管冲洗 器 n2011版肿瘤门诊患者静脉治疗指南， 要求使用预充式导管冲洗器 JCAHO n 一次性使用的导管冲洗器是减 少院内感染最重要的策略 u使用预充式导管冲洗器能够显著缩短操作时间， 节省护理工作时间（7.9秒 vs 28.4秒） u同时显著减少常规操作及正常工作环境中总感染 的发生率。（10%3.3%） u防止针刺伤发生 BD 福徕喜 预式导管冲洗器 螺口顶端设计 无针连接 避免针刺伤 活塞锁止环设计 阻止冲洗液进入非无菌区域 避免冲洗液污染 预冲的冲洗液 消除手工配制中的污染 降低院内感染发生率 制药等级原料 终端灭菌水平的冲洗液 避免手工配制冲洗液的副作用 n定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路 n标准： n何时冲管： n每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤， 应该冲洗导管； n每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物 从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触 n何时封管： n在输液结束冲管之后，应该封管以减少血管通路装 置阻塞发生的危险 冲封管实践标准 n首选单次使用的小剂量装&预充式注射器； n最小剂量要求：管腔内容积的2倍； nPICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml： n外周留置针容积（20ml）*2=2.20ml： n对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的 冲洗液。 冲封管实践标准 n注射器选择标准： n注射器的大小应该遵照厂家要求； n冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号； n标准的3ml注射器产生的压强=55 p.s.l n标准的10ml注射器产生的压强=19.75 p.s.l n建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。 冲封管实践标准 n对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以 冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂； n成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂 的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管； n外周导管：生理盐水 nPICC，CVC：0-10u/ml 肝素盐水 nPort ：100u/ml肝素盐水 n透析导管：1000u/ml肝素盐水 n当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再 用生理盐水/肝素盐水封管。 n由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管 腔。 nSASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会 混合。 nS=Saline S=生理盐水 nA=Administer medications A=输注药物 nS=Saline S=生理盐水 nH=Heparin(if using) H=肝素盐水 冲封管实践标准 n护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组 成部分，护士应该抽回血。 n在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回 血，不能暴力冲洗导管。 n对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若使用 ，建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素盐水为止 ，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减 少症的发生。 小结冲封管实践标准 nA-C-L是导管维护的金标准 n评估判断导管功能是否健全； n冲洗避免药物间的相互作用，保持导管功 能健全； n封管正确的封管手法+适当的封管溶液+最 后的Lock=正压、有效、安全的封管 静脉导管的维护：敷料的更换 n应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性 。 n无菌透明敷料应至少每7天更换一次， 无菌纱布敷料应至少每2天更换一次； 若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更 换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污 染等完整性受损时应立即更换。 敷料的更换 n无菌敷料应用于所有的血管通路装置； n如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿 刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换 敷料。 n透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次；纱布敷料应该每 2天更换1次。 n透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一 次。 n应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无 触痛。 PICCPICC、CVCCVC更换敷料更换敷料 n频率： n置管后48小时内 n每5-7天一次（日常） n敷料松动或潮湿时随时更换