尿路感染课件_10

第五篇 泌尿系统疾病 第七章 尿路感染 （Urinary Tract Infection） 罗 丕 孖 学时数：1学时 1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴 别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检 查的意义 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染 途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的 意义 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 概 述 尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中 会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病 率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并 发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈， 导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国 每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株 有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益 重要 定义 n是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 n包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路 感染（主要是膀胱炎、尿道炎） 病 因 n病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道 杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡 萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌 n最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70% 以上。多见于初发及单纯尿路感染 n铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染 偶可发生于复杂性尿路感染 n多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治 疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染 发病机制 一、感染途径 n上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关 n血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能 力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌 n淋巴道：极其少见 n直接：很少见 二、机体抗病能力 n尿路通畅时尿液的冲洗 n前列腺液杀菌 n尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 n尿液pH低及高张或过于低张 三、易感因素 n尿路梗阻：器质性，功能性 n尿路畸形和结构异常 肾发育不良 n尿路器械检查 n机体抵抗力下降 n遗传因素 n其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠 与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等 四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 病 理 n急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞 浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个 或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、 坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等 n慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸 润，最后形成固缩肾 n膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润 急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HEx200 慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） HEx110 临床表现 一、膀胱炎： n占60% n尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨 弓上不适suprapubic tenderness等 n白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大 肠杆菌，约占75%以上 二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis n全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等 n泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋 点角压痛，输尿管、膀胱区压痛 n尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 n少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿 n肾浓缩功能可下降 三、无症状细菌尿 n隐匿尿感 n60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7% 实验室和其他检查 n尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。 WBC5/HP n尿细菌学检查 n其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾浓 缩功能轻度障碍，治疗后恢复 尿细菌学检查 n标本收集（中段尿、导尿、穿刺） n尿细菌定量培养 n尿涂片镜检细菌（1/油镜） n化学性检查（NIT） n细菌学检查的假阳性和假阴性 n假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接 种和检查的技术有误 n假阴性：近7天用药；尿液停留38.5、血白细胞升高等 全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病 菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热 退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程 n3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高 、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸 性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药 G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素 ，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确 定有无尿路梗阻 三、再发性尿路感染的处理 n复发 多1月内发生 n重新感染 多1月后发生 n对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7 天复查 1. 症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80% 。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗 2. 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药 :治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎 ，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射 四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物 五、男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用 SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同 上治疗或长程低剂量抑菌疗法 六、留置导尿管的尿路感染 n医院获得性感染最常见原因 n有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时 考虑改变引流方式 n无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗 七、无症状性细菌尿 n非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗 n学龄前儿童要治疗 n老年人不予治疗，治疗与寿命无关 n有复杂情况的患者，一般不宜治疗 预 后 n急性非感染性尿感 90%可治愈 n急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素， 否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或 经常复发 n演变为慢性肾盂肾炎 预 防 n多饮水、勤排尿 n注