老年心衰并发肺部感染的探讨.doc

老年心衰并发肺部感染的探讨摘要 心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而产生的一种临床病理综合征。老年人由于心脏功能退化,储备力下降,心脏顺应性差,心搏出量少,加上常合并其他器官系统的疾病,易发生心力衰竭。有文献报道,诱发老年人心力衰竭的因素中以呼吸道感染最为常见(48.8%)。近年来，老年人的心衰伴肺部感染的发病和治疗逐渐受到重视，本文对该现象的机制、治疗和护理做了初步的探讨。关键词 老年 心衰 肺部感染1 临床资料高萌4等报告106例左心衰病人中，6069岁并发肺部感染的发生率为34.48%，7079岁并发肺部感染的发生率为38.00%，8089岁并发肺部感染的发生率为8.15%。106例患者中,合并其它疾病83例(慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、糖尿病、肾功能不全等疾病),肺部感染率为49.40%；无合并其它疾病23例,肺部感染率为21.74%。宋琼3等报告40例心脏病患者中30例（75.00%）由于肺部感染引起心衰。40例全部用抗菌素710d为一疗程，口服利尿剂及小剂量洋地黄类药物，其中104例应用磷酸二酯酶抑制剂氨力农，共治愈36例（90%），死亡4例（10%）。其中1例院外洋地黄过量，1例呼吸衰竭，1例全身衰竭，1例肾功能衰竭合并消化道出血。何丽娟5等报告83例肺部感染患者，入院2天后确定合并心衰12例（14.5%），余71例入院后56天确诊合并心衰。83例患者除常规治疗外，单用抗生素治疗的41例，仅8例有效，有效率19.5%；入院后26天加用利尿剂治疗19例，有效8例，显效9例，总有效率89.47%；入院后26天加用地高辛治疗23例，显效20例，有效2例，总有效率95.65%。2 发病机制2. 1 年龄因素 老年人由于小气道粘膜萎缩、呼吸道粘膜和粘液纤毛转运功能退化等原因,致使管腔狭窄,咳嗽反射功能减弱,影响分泌物排出,因而易于感染。发生急性左心衰竭时,由于血流缓慢,容易造成细菌在肺血管内聚集,从而易发生肺部感染。2. 2 药物因素 地高辛可以抑制颗粒细胞的趋化性,从而影响肺部对感染的炎症反应；受体阻断剂具有降低某些抗菌功能的肺泡表面活性物质的产生；阿司匹林可以降低机体清除细菌的能力,因阿司匹林影响巨噬细胞和中性粒细胞的补充；皮质激素可以干扰吞噬细胞功能；吗啡能破坏粘液-纤毛运动,影响有害物质的清除。2. 3 病原体因素 重症病毒性心肌炎持续病毒感染具有症状反复性大,心脏进行性扩大,心衰加重等扩张型心肌病的综合特征。病毒颗粒可以在心肌里长期存在,但未复制,当某种诱因引起身体抵抗力降低时,病毒重新复制损伤心肌,加重心衰。机体感染肺炎衣原体后,能产生特异性抗体,但不具有持久的免疫力,可反复感染和发病,是导致动脉粥样硬化和冠心病发病和迁延的病理基础。机体内源性保护机制削弱及免疫反应可以促进病原体在体内持续生长并引发炎症,导致血小板聚集,血管痉挛及血栓形成,粥样斑块形成。加之心衰时肺淤血和肺水肿是细菌繁殖很好的培养基,使肺炎不容易控制。以上的各个方面都影响甚至破坏了气道的正常结构及免疫机制,是造成反复肺部感染的基础。由于呼吸道防御机制的破坏,理所当然容易招致肺部感染而诱发心衰。24 护理因素chf 患者心排血量不能满足机体需要,常需卧床休息,而长期卧床可使患者呼吸道纤毛运动减弱,降低了呼吸道的自净作用；加上chf 患者普遍咳嗽无力,不能有效排痰,易发生坠积性肺炎；长期服用安眠药的患者,更容易引起口腔分泌物、食物等的误吸。若不加强口腔护理,细菌在口腔中越积越多,对那些免疫力差的人来说,患严重的下呼吸道感染的可能性就越大。其原因是:这些原本依附于牙齿上的细菌会进入唾液内,再随呼吸进入上呼吸道,并和其他细菌一起导致下呼吸道感染。3 合理治疗加强基础性疾病的治疗, 早期行痰培养和药敏试验选用敏感抗生素, 联合用药是预防老年人肺部感染合并心衰的关键。31 抗菌素应用 有慢性支气管炎病史，需长期应用抗菌素，必须使用低肾毒性、广谱的抗菌素，23种抗菌素并用，量要足、疗程长，以对革兰氏阴性杆菌敏感的药物疗效见好，控制感染性心衰容易纠正。32 利尿剂应用 老年人由心衰伴肺部感染易发生电解质紊乱，特别在应用利尿剂时，应用小剂量、口服、短疗程、间歇性、排钾与保钾利尿剂并用，联合用药，间断治疗，较少发生电解质紊乱。33 强心剂应用 老年人强心剂应用量小，因老年人肾血流灌注量降低，肾小球滤过率减少40%，心肌细胞na+-k+atp酶活动降低，对洋地黄的耐受性降低，老年人肌肉分布容积减少等均导致血浆中地高辛浓度增加，产生毒性反应，一般洋地黄用量为常规剂量的1/21/3，必要时用快速制剂。3. 4 氨力农应用 氨力农通过选择性抑制降解camp的磷酸二酯酶同功酶，使心肌细胞内camp含量增加，而camp又使钙离子从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内钙离子浓度升高，与-受体兴奋剂有协同作用，对心率、心律及动脉平均压无明显变化。且氨力农副作用较少。35 acei应用 血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利通过抑制血管紧张素转变为活性很高的血管紧张素, 抑制缓激肽的降解, 增加循环前列腺素的水平,从而扩张外周小血管, 减轻心脏前后负荷, 也能防止心室“重构”, 也有利于纠正心功能不全患者低钾低镁, 降低室性心律失常的发生。另外, 由于心衰时释放增加的内皮素与肾素-血管紧张素系统都有增加外周血管阻力, 减低心输出量的作用, 因此, 血管紧张素转换酶抑制剂也可以缓解内皮素的部分作用。4 临床护理4. 1 治疗原发病,掌握用药剂量,及时观察用药效果,明确各项治疗操作的目的,做到有预见性的护理。4. 2 严密监测生命体征,重视体温的变化。4. 3 严密观察痰液的性质及量,如发现痰液颜色变黄、痰液增多应积极采取措施。4. 4 鼓励患者排痰,卧床病人加强翻身、叩背,保持排痰通畅。4. 5 常规生理盐水加庆大霉素雾化吸入3 次/ d ,能有效地促进痰液排出。4. 6 加强病房管理,限制探视人员,防止交叉感染, 房间每日用紫外线照射消毒1 次。4. 7 鼓励患者进食有营养、易消化饮食,增强其抵抗力。4. 8 严密监测血糖、肾功能变化,严格控制血糖,防止糖尿病复发,增加感染的机会。4. 9 做好心理护理,消除其紧张情绪,使患者能积极配合各项治疗与护理,这在心力衰竭患者的恢复过程中起着重要的作用。参考文献1 王琴,邓官泽，肺部感染与心衰的48 例观察报道，四川省卫生管理干部学院学报，2003；22（3）：2392 张贵陈，老年人肺部感染诱发早期心力衰竭98 例临床分析，南通医学院学报，2000；20（4）：400-4013 宋琼，老年人心衰伴肺部感染40例临床分析，河北医学，1995；1（2）：117-1184 高萌，卢丽华，老年急性左心衰竭并发肺部感染的探讨，护士进修杂志，2003；18（7）：623-6245 何丽娟,何静江，老年肺部感染并隐性心力衰竭83 例临床分析，临床荟萃，2006；21（14）：1027-10286 诸葛海鸿,孙琳，慢性充血性心力衰竭患者肺部感染的护理，医学研究生学报，2002；15（3）：263-2657 胡金霞，老年急性心力衰竭并发肺部感染患者的护理，实用医药杂志，2006；23（4）：4698 卢才义,王士雯,赵玉生,魏璇,黄从春,薛桥，晏沐阳,刘玲玲,李玉峰,施伟伟, 张文莉，肺部感染与老年多器官功能衰竭的研究，中国实用内科杂志，2006；26（4）：259-2619 moreau pd, v scuo lv, shaw s, et al. angiotensin increases tissue endothelium and induces vascular hypertrophy: reversal by et (a) receptor antagonist. circulation, 1997, 96:1593.10 kannel wb, dawber tr, kagan a, et al. factors of risk in the development of coronary heart disease six-year follow up experience. the framingham study. ann intern med, 1961, 55:33-55.11 akosah ko, moncher k, schaper a, et al. chronic heart failure in the community: miss