老年性肺炎课件

老老 年年 性性 肺肺 炎炎 概 述 老年人肺部感染是导致老年人死亡的主要原因之一老年人肺部感染是导致老年人死亡的主要原因之一 老年肺部感染的发病率高、死亡率高，随着年龄增老年肺部感染的发病率高、死亡率高，随着年龄增 长呈上升趋势长呈上升趋势 调查显示：老年感染性疾病中呼吸道感染占调查显示：老年感染性疾病中呼吸道感染占 57%57%， 而病死人数占总死亡人数的而病死人数占总死亡人数的 74.5%74.5% 病病 因因 老年肺炎的病因多数是微生物引起，主要包括：细菌、老年肺炎的病因多数是微生物引起，主要包括：细菌、 病毒、支原体、衣原体等病毒、支原体、衣原体等 以细菌性肺炎最为多见，如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌以细菌性肺炎最为多见，如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌 、革兰氏阴性菌、军团菌、真菌等、革兰氏阴性菌、军团菌、真菌等 病毒、支原体也是老年肺炎的常见病原体。近年来，衣病毒、支原体也是老年肺炎的常见病原体。近年来，衣 原体引起的肺炎也有报道。这些病原体常常是复合致病原体引起的肺炎也有报道。这些病原体常常是复合致病 ，在机体免疫力下降时致病，在机体免疫力下降时致病 革兰氏阴性菌在老年肺炎中的发病率有所增加，尤其是革兰氏阴性菌在老年肺炎中的发病率有所增加，尤其是 院内感染，可占院内感染，可占70%70%以上，其中以绿脓杆菌、克雷白菌以上，其中以绿脓杆菌、克雷白菌 为多见，枸椽酸杆菌、大肠杆菌也可见到为多见，枸椽酸杆菌、大肠杆菌也可见到 此外，放射、物理、化学等因素也可引起肺炎此外，放射、物理、化学等因素也可引起肺炎 老年肺炎易患因素老年肺炎易患因素 一、一、 解剖结构及肺功能变化解剖结构及肺功能变化 二、免疫功能下降二、免疫功能下降 三、口咽部细菌寄殖增加三、口咽部细菌寄殖增加 四、其它四、其它 临床表现特点临床表现特点 老年肺炎与青壮年的肺炎在临床表现上有明显的不同老年肺炎与青壮年的肺炎在临床表现上有明显的不同 老年性肺炎不象青壮年的肺炎的发病急骤老年性肺炎不象青壮年的肺炎的发病急骤 老年性肺炎的症状、体征均不典型：寒战、高热、胸痛及老年性肺炎的症状、体征均不典型：寒战、高热、胸痛及 铁锈色痰较少见到铁锈色痰较少见到, ,体温并不很高体温并不很高 实验室检查：外周血白细胞可以不高实验室检查：外周血白细胞可以不高 合并症较多，病程较长，吸收缓慢，而且可以反复发作，合并症较多，病程较长，吸收缓慢，而且可以反复发作， 预后较差预后较差 症状症状 发热、鼻塞、流涕、咽痛为早期表现发热、鼻塞、流涕、咽痛为早期表现 继以咳嗽、咯黄粘痰为主，血丝痰及铁锈色痰偶可见到继以咳嗽、咯黄粘痰为主，血丝痰及铁锈色痰偶可见到 常伴有胸闷、气短、呼吸困难等症状常伴有胸闷、气短、呼吸困难等症状 但有的病人可无上呼吸道症状，而以下呼吸道症状开始，但有的病人可无上呼吸道症状，而以下呼吸道症状开始， 并伴有全身中毒症状，包括胃纳下降，甚至恶心、呕吐、并伴有全身中毒症状，包括胃纳下降，甚至恶心、呕吐、 腹泻、头痛、精神抑郁等腹泻、头痛、精神抑郁等 体征体征 体温可以升高或正常，一般在体温可以升高或正常，一般在3839 3839 ，少数病人可高，少数病人可高 达达4040 咳嗽、咯痰不明显，可以全身衰竭为主要症状咳嗽、咯痰不明显，可以全身衰竭为主要症状 体征以湿性罗音为常见，有时在局部可出现的支气管肺泡体征以湿性罗音为常见，有时在局部可出现的支气管肺泡 呼吸音，典型的管状呼吸音很少查到，少数病人可伴有干呼吸音，典型的管状呼吸音很少查到，少数病人可伴有干 性罗音或喘息性呼吸音性罗音或喘息性呼吸音 叩诊局部可有浊音，但有时并不明显叩诊局部可有浊音，但有时并不明显 实验室检查实验室检查 X X线常呈节段性片状模糊影线常呈节段性片状模糊影 白细胞可以升高、正常或减低，但中性白细胞均增高白细胞可以升高、正常或减低，但中性白细胞均增高 这类肺炎如治疗及时，护理得当，并发症较少，预后较好这类肺炎如治疗及时，护理得当，并发症较少，预后较好 继发性肺炎继发性肺炎 常发生在慢性肺部疾病的基础上，如结核、慢性支气管炎常发生在慢性肺部疾病的基础上，如结核、慢性支气管炎 、肺气肿、肺心病、肺癌、肺纤维化等。、肺气肿、肺心病、肺癌、肺纤维化等。 这类肺炎占老年肺炎的这类肺炎占老年肺炎的70%70%以上，多属于支气管肺炎。以上，多属于支气管肺炎。 发生在肺癌伴支气管狭窄基础上的肺炎常在同一部位出现发生在肺癌伴支气管狭窄基础上的肺炎常在同一部位出现 节段性病变，且反复多次发生。节段性病变，且反复多次发生。 中毒性肺炎中毒性肺炎 发生于原发性或继发性肺炎的一种类型发生于原发性或继发性肺炎的一种类型 主要由于机体免疫力低下和病原体毒力较强，患者以严重主要由于机体免疫力低下和病原体毒力较强，患者以严重 的中毒性休克为第一症状的中毒性休克为第一症状 表现为突然发生的血压下降，面色苍白、心率快速、皮肤表现为突然发生的血压下降，面色苍白、心率快速、皮肤 湿冷、神志淡漠等周围循环衰竭的表现湿冷、神志淡漠等周围循环衰竭的表现 中毒性肺炎中毒性肺炎 呼吸道症状、体征及呼吸道症状、体征及X X线表现常出现于起病线表现常出现于起病1212小时之后小时之后 外周白细胞多升高，尤以中性粒细胞升高明显，可出现核外周白细胞多升高，尤以中性粒细胞升高明显，可出现核 左移及中毒颗粒左移及中毒颗粒 这类病人为呼吸科急症，如不及时抢救，可在短时内死亡这类病人为呼吸科急症，如不及时抢救，可在短时内死亡 。 并发症并发症 老年性肺炎的并发症较多，如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、老年性肺炎的并发症较多，如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、 肺性脑病、心力衰竭、肺水肿、心律失常、急性心肌梗死肺性脑病、心力衰竭、肺水肿、心律失常、急性心肌梗死 、心绞痛、消化道出血、水电解质紊乱、休克等、心绞痛、消化道出血、水电解质紊乱、休克等 老年肺炎在病程中往往会累及胸膜，引起纤维蛋白渗出，老年肺炎在病程中往往会累及胸膜，引起纤维蛋白渗出， 导致胸膜炎，多数患者可随肺炎的治愈而消散，但极少数导致胸膜炎，多数患者可随肺炎的治愈而消散，但极少数 病人要进行抽液治疗病人要进行抽液治疗 并发症并发症 金黄色葡萄球菌肺炎，可产生肺组织坏死，以致化脓。肺金黄色葡萄球菌肺炎，可产生肺组织坏死，以致化脓。肺 炎可产生单个或多个肺脓肿，在炎症消退时，可形成肺大炎可产生单个或多个肺脓肿，在炎症消退时，可形成肺大 泡及肺囊肿等改变，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成脓泡及肺囊肿等改变，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成脓 胸或脓气胸胸或脓气胸 心包膜的感染是肺炎的严重并发症之一，可出现纤维素性心包膜的感染是肺炎的严重并发症之一，可出现纤维素性 、浆液性或化脓性心包炎、浆液性或化脓性心包炎 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断 单纯的原发性肺炎诊断不难，但老年患者，特别是体弱的单纯的原发性肺炎诊断不难，但老年患者，特别是体弱的 老年患者，有时呼吸道症状不明显而首先出现恶心、呕吐老年患者，有时呼吸道症状不明显而首先出现恶心、呕吐 、腹痛、腹泻等消化道症状或意识障碍、神志恍惚、嗜睡、腹痛、腹泻等消化道症状或意识障碍、神志恍惚、嗜睡 、昏迷等，极易漏诊或误诊、昏迷等，极易漏诊或误诊 有的重症肺炎以休克为突出表现，诊断更为困难。对老年有的重症肺炎以休克为突出表现，诊断更为困难。对老年 患者怀疑有肺炎者，可做以下检查，协助诊断患者怀疑有肺炎者，可做以下检查，协助诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 实验室检查实验室检查 白细胞计数及分类白细胞计数及分类 细菌培养细菌培养 X X线表现线表现 血气分析血气分析 血生化血生化 白细胞计数及分类白细胞计数及分类 半数以上病例的白细胞计数升高半数以上病例的白细胞计数升高 但也有一些患者白细胞总数正常或者减低，但中性粒细胞但也有一些患者白细胞总数正常或者减低，但中性粒细胞 百分比常在百分比常在80%80%以上，特别见于老年重症患者以上，特别见于老年重症患者 细菌培养细菌培养 细菌学诊断对有效地治疗非常重要细菌学诊断对有效地治疗非常重要 痰培养可帮助确定病原体痰培养可帮助确定病原体 药敏试验有助于抗菌素种类的选择药敏试验有助于抗菌素种类的选择 痰涂片进行革兰氏染色后，可以粗略地估计致病菌，作为痰涂片进行革兰氏染色后，可以粗略地估计致病菌，作为 首选抗菌素的参考首选抗菌素的参考 血培养阳性率较低，一般应在治疗前进行血培养血培养阳性率较低，一般应在治疗前进行血培养 X X线表现线表现 X X线胸片对老年性肺炎诊断非常重要，但是患者发病之初线胸片对老年性肺炎诊断非常重要，但是患者发病之初 ，胸片可能是正常的，胸片可能是正常的 通常在纠正脱水通常在纠正脱水 2424小时之后，胸片可出现肺部新的浸润小时之后，胸片可出现肺部新的浸润 灶，证实肺炎的诊断灶，证实肺炎的诊断 一般胸片表现为支气管肺炎改变，约占一般胸片表现为支气管肺炎改变，约占 80%80%以上，典型的以上，典型的 大叶性肺炎较为少见，而节段性改变常可见到大叶性肺炎较为少见，而节段性改变常可见到 X X线表现线表现 X X线显示，病变多发生在两肺中、下野的内、中带线显示，病变多发生在两肺中、下野的内、中带 支气管及周围间质炎症，表现为肺纹理增多、增粗和模糊支气管及周围间质炎症，表现为肺纹理增多、增粗和模糊 小叶性渗出与实变，则表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊小叶性渗出与实变，则表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊 致密影，密度不均，密集的病变可融合成较大的片状，病致密影，密度不均，密集的病变可融合成较大的片状，病 变可累及多个肺叶变可累及多个肺叶 血生化血生化 包括电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等包括电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 1 1心力衰竭心力衰竭 2 2肺癌伴阻塞性肺炎肺癌伴阻塞性肺炎 3 3肺栓塞肺栓塞 4 . 4 . 肺结核肺结核 5 5其它其它 治治 疗疗 一般对症支持治疗一般对症支持治疗 抗菌素治疗抗菌素治疗 一般支持对症治疗一般支持对症治疗 在老年肺炎整个过程中，精心护理极为重要。对活动不便在老年肺炎整个过程中，精心护理极为重要。对活动不便 的老年人要定期翻身，严密观察病情变化，并做好心理护的老年人要定期翻身，严密观察病情变化，并做好心理护 理，多安慰病人，急性期应多卧床休息理，多安慰病人，急性期应多卧床休息 对急性期患者，要给予低流量、持续吸氧，保证患者的动对急性期患者，要给予低流量、持续吸氧，保证患者的动 脉血氧分压大于脉血氧分压大于8.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)，氧饱合度大于，氧饱合度大于90%90% 急性期后应加强活动，注意出入量平衡，鼓励患者多饮水急性期后应加强活动，注意出入量平衡，鼓励患者多饮水 ，并给予高热量的流质饮食，并给予高热量的流质饮食 不能进食者可适当补充液体，保持大便通畅不能进食者可适当补充液体，保持大便通畅 一般支持对症治疗一般支持对症治疗 体温超过体温超过3939者，应给予物理降温，如酒精浴、冰袋，有者，应给予物理降温，如酒精浴、冰袋，有 条件的可用冰毯，使患者体温控制在条件的可用冰毯，使患者体温控制在3838以下，必要时给以下，必要时给 予药物降温予药物降温 鼓励患者咳嗽，咯出痰液，对房间空气进行湿化，并给予鼓励患者咳嗽，咯出痰液，对房间空气进行湿化，并给予 祛痰药。定期进行叩背、吸痰，以保证呼吸道通畅祛痰药。定期进行叩背、吸痰，以保证呼吸道通畅 除非干咳剧烈者，一般不用镇静药和少用止咳剂。除非干咳剧烈者，一般不用镇静药和少用止咳剂。 抗菌素治疗抗菌素治疗 1 1寻找致病菌，指导用药寻找致病菌，指导用药 2 2抗菌素的选择抗菌素的选择 3 3 局部用药局部用药 4 4 并发症的治疗并发症的治疗 寻找致病菌，指导用药寻找致病菌，指导用药 确定致病菌，可直接指导药物的选择确定致病菌，可直接指导药物的选择 留取咯出的痰液是最方便和常用的送检措施，一般要求在留取咯出的痰液是最方便和常用的送检措施，一般要求在 留痰之前要刷牙、嗽口，咯出深部的痰液，放入无菌的培留痰之前要刷牙、嗽口，咯出深部的痰液，放入无菌的培 养瓶中，养瓶中，2 2小时内进行培养小时内进行培养 寻找致病菌，指导用药寻找致病菌，指导用药 血培养可鉴定出特异性病原菌，诊断率大约为血培养可鉴定出特异性病原菌，诊断率大约为10%10%。但血。但血 培养对此病的治疗过程或后果并无明显作用培养对此病的治疗过程或后果并无明显作用 如果肺炎合并胸膜炎，有较大量胸腔积液，可施行胸腔穿如果肺炎合并胸膜炎，有较大量胸腔积液，可施行胸腔穿 刺，将胸液送检刺，将胸液送检 如果病情较重，抗菌素治疗难以改善，可考虑气管内吸引如果病情较重，抗菌素治疗难以改善，可考虑气管内吸引 ，取分泌物作培养，用一般导管及纤维支气管镜均可，阳，取分泌物作培养，用一般导管及纤维支气管镜均可，阳 性率较高性率较高 抗菌素治疗抗菌素治疗 及早合理的应用抗菌素，直接关系到老年肺炎的预后及早合理的应用抗菌素，直接关系到老年肺炎的预后 老年人对药物的吸收分布、代谢及排泄率的差异比较大，老年人对药物的吸收分布、代谢及排泄率的差异比较大， 由于胃酸的缺乏和胃肠功能的改变，口服药物吸收不稳定由于胃酸的缺乏和胃肠功能的改变，口服药物吸收不稳定 。 因此，对病情较重的老年患者应静脉给药因此，对病情较重的老年患者应静脉给药 主要的是根据感染程度，是院内感染或院外感染，细菌培主要的是根据感染程度，是院内感染或院外感染，细菌培 养及药敏，治疗反应等，来选择