尿路感染整理课件

尿 路 感 染患者的护理 第二节节 病 例 v患者甲，女，34岁，因尿频、尿急、尿痛 并且耻骨弓上不适感一周。 v患者乙，女，28岁。尿频、尿急、尿痛、 腰痛伴寒战、高热1天。 v问题： 这两个患者症状有哪些相同点哪些不同点？ 她们患了何种疾病？ 经过检查她们都被诊断为尿路 感染。 v可是她们为什么症状又不同，她们 的病情是不是有什么区别呢？ 什么是尿路？ 尿 路 感 染 上尿路感染： 肾盂、肾盏、膀胱、输尿管的炎症 下尿路感染： 膀胱、尿道的感染 尿 路 感 染 v定义：由病原微生物直接引起的尿路急、慢性炎 症。 v分类：上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎） v临床特点：尿路刺激征（尿急、尿频、尿痛） 血尿、脓尿 概 述 流行病学 v女性尿路感染发生率比男性高10倍。大多 数妇女在其一生中会发生2次或多次泌尿系感 染。 v尿感女性发病率: 未婚女性发病率占2% 已婚女性发病率占5% 孕妇发病率占7% 老年女性发病率占10% 为什么女性尿路感染发生率比男性高呢? v细细菌的致病力和机体抵抗力的对对抗结结果 v任何细细菌侵入尿路均可能引起尿路感染 病因 细菌的吸附能力是重要的致病力 致病菌 1、G杆菌 最多见，大肠杆菌约占70， 其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌， 产碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌 。 2、绿脓杆菌尿路器械检查后 3、变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石患者 4、凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）性 生活活跃妇女。 5、厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染 v厌厌氧菌感染罕见见，偶可发发生于复杂杂性尿路感染 病因 大肠杆菌 是人和动物肠道中最著名的 一种细菌，主要寄生于大肠 内，约占肠道菌中的1%。是 一种两端钝圆、能运动、无 芽孢的革兰氏阴性短杆菌。 大肠杆菌能合成维生素B和K ，正常栖居条件下不致病； 若进入胆囊、膀胱等处可引 起炎症。 在水和食品中检出，可认为 是被粪便污染的指标。大肠 菌群数常作为饮水、食物或 药物的卫生学标准。 感染途径 v感染途径： 上行感染(最常见)主要为 肠道、生殖道寄生菌，尤其是 大肠杆菌 血行感染金葡败血症，变 形杆菌，绿脓杆菌，粪链球菌 。 淋巴感染 直接感染 发病机理 v上行感染(逆行感染) 最常见见 v 血行感染：较为较为 少见见，不及 10%， 比较较多见见于新生儿感染 灶的细细菌经经血流到达肾脏肾脏 （败败血 症） v 淋巴管感染：更为为少见见 通过过淋巴管交通支 v 直接感染：十分罕见见 外伤伤或邻邻近肾脏肾脏 的脏脏器 有感染时时，细细菌直接侵入肾脏肾脏 13* 发 病 机 理 感染途径 为什么有些人容易感染，有些人 不易感染? 机体防御能力 v排尿可带走大部分细菌 v膀胱粘膜具有杀菌能力（分泌有机酸，IgA，吞噬 ） v尿PH低：高浓度尿素，有机酸，过分低张及高张 。 v男性前列腺液有抗G杆菌的作用 有些人不容易感染，因为 1、尿路梗阻（尿流不畅或尿液反流） 易感因素 2、尿路器械检查 留置导导尿管 3、女性容易得尿路感染的三个时期 婚育龄妇女： 1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。 2.性生活不卫生。 3.雌激素、孕激素使输尿管扩张 4.便秘使肠道中的细菌经淋巴侵入输尿管 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿 。 老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。 2.逼尿肌无力，尿液残留。 3.尿路粘膜退形性变。 有些人容易感染，因为 4、机体抵抗力下降 由于集合小管与远远端小管未接通，使肾肾小管内尿液积积聚 v 肾肾出现许现许 多大小不等的囊肿肿（常见见于皮质质）， v 致使正常肾组织肾组织 受压压而萎缩缩，造成肾肾功能障碍。 21 多多 囊囊 肾肾肾肾 5、尿路畸形 22 马马马马蹄蹄肾肾肾肾 是由于两肾的下端异常融合而形成一个马蹄形的 大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。 临 床 表 现 v膀胱炎占60% 1.有尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛) 2.耻骨弓上不适感压痛 3.全身症状轻 4.脓尿(白细胞尿) 5.血尿( 30%，偶有肉眼血尿) 临床表现 尿 路 感 染 v急性肾盂肾炎 1.全身症状突出(起病急，畏寒，发热，头痛 ，恶心，乏力，食欲减退，呕吐，白细胞升高) 2.典型的尿路刺激征，膀胱区疼痛 3.腰痛，肾区叩击痛（上输尿管点，肋脊角） 有压痛 4.脓尿，血尿，管型尿 5.肾功能下降 临床表现 尿 路 感 染 v无症状性细菌感染 常见于老年人、妊娠妇女 临床表现 膀胱炎 尿道炎 急性肾盂肾 炎 慢性肾 盂肾炎 无症状 菌尿 起病 急急迁延， 可急发 无 尿路刺激 征 明显明显不明显无 全身症状 不明显常有轻无 致病菌 多为大肠杆 菌 多为大肠杆 菌 多为大 肠杆菌 多为大 肠杆菌 肾脏损 害 无先小管、 后小球 小管持 续性损 害 无 尿液变化 血尿 白细胞尿、 脓尿细菌尿 白C增多及菌 尿 白细胞管型 血尿、尿蛋 白（小管性 ） 季 肋 点:第十肋前端， 相当于肾盂位置。 上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘。 中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘， 相当于输尿管第二狭窄处。 肋 脊 点：背部第12肋与脊柱的交角的顶点。 肋 腰 点：第12肋与与腰肌外缘的交角顶点。 查体常见压痛点 尿路感染 尿 路 感 染 1、肾乳头坏死（Renal papillary necrosis） : v 高热 v 剧烈腰痛 v 血尿 v 可发生肾绞痛 v IVP：肾乳头坏死区有“环形征” 2、肾周围脓肿 v肾盂肾炎症状加剧 v出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛 加剧 并发症 v回到开头的病例 v通过刚才的学习，你对两个病人的病情有何种推 测？ v通过哪些检查可以进一步证实你的推测？ 病 例 v患者甲，女，34岁，因尿频、尿急、尿痛 并且耻骨弓上不适感一周。 v患者乙，女，28岁。尿频、尿急、尿痛、 腰痛伴寒战、高热1天。 v问题： 这两个患者症状有哪些相同点哪些不同点？ 她们患了何种疾病？ v尿常规 v尿的细菌学检查 v影象学检查 B超 X线静脉肾盂造影（IVP） 其他:急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。 ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复 实验室和其他检查 v尿常规：最简便而可靠的诊断尿路感染的方法 1.新鲜清洁尿 2.尿液浑浊（脓尿、血尿） 3.尿沉渣：白细胞5个/HP或8106 /L 白细胞管型、脓细胞管型 实验室和其他检查 尿常规规-试纸检查试纸检查 实验室和其他检查 v尿的细菌学检查 v中段尿是指临床上尿液培养中，采取小便时，让开 始的小便将尿道冲洗干净后，截取中间小便作样品进行 培养。目的是防止尿液被污染。 中段尿培养 105 /mL（真性菌尿） 尿细菌量 104 -105 /mL（可疑污染） 103 /mL（正常） 另：103 -104 /mL（球菌在尿中繁殖较慢） 怎样样正确查查尿？为为什么？ v尿的细菌学检查 注意事项： 1.使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本。 2.清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小时），及时送检 3.尿标本要保持清洁： 患者用肥皂温水或新洁尔灭洗净外阴，继用棉签沾消毒液 消毒尿道口，不可混入粪便、分泌物、消毒液，白带、月 经等； 将中段尿置于无菌试管中，无菌试管口及塞子在留尿前后 均须用火焰消毒； 尽量采用新鲜晨尿，排尿时，要排尿“成线”，不中断，最 后就是尿液量不应少于10ml 4.中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿本取到1小时 内培养） B 超 目的：找诱因 v X线静脉肾盂造影（IVP） 急性尿路感染不宜作IVP。 两侧肾脏大小不一，肾盂、肾盏变形，肾 积水。 实验室和其他检查 表现 位置 全身表 现 腰痛、 肾区叩 击痛 尿白 细胞 管型 尿蛋 白 灭菌膀 胱冲洗 实验 抗体 包裹 细菌 肾功 能检 查 X线静脉 肾盂造 影 膀胱 炎 无/轻无无无/微 量 细菌 无少 多 （ ） 无无 肾盂 肾炎 突然 畏寒 、 寒战 、 高热 有有有细菌量 无变化 （+）有 肾盂、 肾盏 变形肾 积水。 v回到开头的病例 v通过哪些检查可以进一步证实你的推测？ v主要：尿常规 尿的细菌学检查 v通过 病史+体检+检查+诊断医生最后诊断： 甲：为急性膀胱炎 乙：为急性肾盂肾炎 下一步如何进行治疗，两者的治疗是 否相同？ 治 疗 要 点 v可用于治疗尿路感染的抗生素有: 青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉 素)、 复方新诺明(SMZCO)、 头孢霉素类、 喹诺酮类、 氨基糖苷类、 亚胺硫霉素、 安曲南等 v膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可 v肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且用杀菌药 治疗 未有药敏试验结果时选用 G-杆菌敏感的抗菌药 急性膀胱炎 尿路刺激征 妇女（非复杂尿感） 男性、孕妇（复杂尿感） 3天疗法，1周后复查 不宜3天疗法 无症状 有症状 菌尿 菌尿+ WBC+菌尿+ WBC菌尿 WBC+菌尿 急性膀胱炎 肾盂肾炎 症状肾盂肾炎 1月后复查 2周疗法 2周疗法 非感染性尿道 综合征 感染性尿道综 合征 肾盂肾炎 v轻型急性肾盂肾炎 2周疗法 首选喹诺酮， 复方新诺明(SMZCO) v较严重的急性肾盂肾炎 2周疗法 庆大霉素、妥布霉素、 3代头孢、宜im或iv用药 v重症急性肾盂肾炎 2周疗法 联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代 头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路 梗阻 v治愈标准：停药后1W、2W、6W三次清洁中段尿培养 （-） 再发性尿路感染 再发（复发+重新感染） 3天疗法，1周后复查 无症状、WBC 、菌尿 有症状、WBC+、菌尿+ 重新感染 肾盂肾炎复发 发作3次 长疗程低剂量抑菌疗法 6W疗法 四、妊娠期尿路感染 1、积极治疗。 2、选用毒性较小的药物： 阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素等 急性膀胱炎 1周疗法 急性肾盂肾炎 2周疗法 反复尿感 长疗程低剂量抑菌疗法 五、男性尿路感染 50岁 2周疗法 50岁 1218周 常再发 长程低剂量抑菌疗法 六、无症状性细菌感染 需治疗：妊娠妇女 学龄前儿童 七、留置导尿管的尿路感染 v医院获得性感染最常见原因 v有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。 必要时考虑改变引流方式 v无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗 v急性非感染性尿感 90%可治愈 v急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因 素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有 细菌尿或经常复发 v演变为慢性肾盂肾炎 预后 v一般护护理 v1合理休息 v急性肾肾盂肾肾炎、慢性肾肾盂肾肾炎急性发发作时应时应 增 加休息与睡眠，为为病人提供安静、舒适环环境。肾肾区 疼痛明显时应显时应 卧床休息，嘱病人少站立或弯腰，必 要时时遵医嘱给给予止痛剂剂。尿频频者提供床边边小便用具 。高热热病人时应时应 卧床休息，体温超过过39时时可采 用冰敷、酒精擦浴等措施进进行物理降温。 护理 v2饮饮食护护理 v给给予高蛋白、高维维生素 和易消化的清淡饮饮食，果 汁中的维维生素c能提高尿液 的酸度，使各种诱发诱发 尿道 感染的细细菌不易生存。多 喝橙汁、柠柠檬酸、猕猕猴桃 汁之类类 小红莓可防 尿路感染 多喝水 打赢赢“尿路保卫战卫战 ” v 鼓励病人多饮饮水，每日饮饮水量不少 于2000ml，增加尿量，以冲洗膀胱 、尿道、促进细进细 菌和炎性分泌物排出 ，减轻轻尿路刺激症状。 v 保证证白天46次排尿。对对于偶尔发发 作的尿路感染，用多喝水(每天2000 3000毫升)的方法基本能自愈。容 易复发发尿路感染的人，应该应该 白天保证证 23小时时排一次尿。 v用药护药护 理 v1合理用药药 v遵医嘱合理选选用抗生素，注意观观察疗疗效及药药物不 良反应应。 v磺胺类药类药 物：口服可引起恶恶心、呕吐、厌厌食等胃 肠肠道反应应，经肾脏经肾脏 排泄时时易析出结结晶，还还可引起 粒细细胞减少等，服用时应时应 多饮饮水减少磺胺结结晶的形 成和减轻轻尿路刺激征；或口服碳酸氢钠氢钠 ，以碱化尿 液、增强疗疗效。 v疗疗效评评价 v 尿路感染的疗疗效评评价标标准为为： v见见效：治疗疗后复查查菌尿转转阴。 v治愈：完成抗菌药药物疗疗程后，菌尿转转阴，于停 用抗菌药药物后1周和1个月分别别复查查1次，如无菌尿 ，则则可认为认为 尿路感染已治愈。 v治疗疗失败败：治疗疗后持续续菌尿或复发发。 健康教育 v多喝水不憋尿 v避免粪粪便污污染大便后用干净净的卫卫生纸纸擦拭，要按 从前往后的顺顺序 v不宜穿过紧过紧 内裤裤。内裤裤不宜过过小过紧过紧 ，其面料 应选择应选择 吸湿性良好的棉织织品，不宜选择选择 化纤织纤织 品 ；同时时注意外阴的清洁洁，勤洗澡，勤洗内裤裤。 v发现发现 异常及时时就医。尿路感染发发生在特殊部位， 往往让让女性难难以启齿齿，延误误了治疗疗。 v新婚期、经经期和分娩后是女性最容易患泌 尿系统统感染的三个时时期。 v夏季到来，经经常坐被人坐热热或晒热热的板凳 也容易使泌尿系统统被感染！ 回到开头的病例 v患者甲，女，34岁，因尿频、尿急、尿痛并且耻 骨弓上不适感一周。 v患者乙，女，28岁。尿频、尿急、尿痛、腰痛伴 寒战、高热1天。 v问题： 甲和乙的主要护理问题有哪些？ 患者乙的护理问题 v1.体温过高：与急性肾盂肾炎有关。 v2.排尿障碍:尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感 染有关。 v3.知识缺乏