葡萄膜炎_ 扬培增课件

葡萄膜炎及其治疗葡萄膜炎及其治疗 中山医科大学中山眼科中心中山医科大学中山眼科中心 杨杨 培培 增增 葡萄膜炎的概念葡萄膜炎的概念 狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义概念：葡萄膜广义概念：葡萄膜 视网膜视网膜 的炎症的炎症 视网膜血管视网膜血管 玻璃体玻璃体 葡萄膜炎的类型葡萄膜炎的类型 角膜葡萄膜炎角膜葡萄膜炎巩膜葡萄膜炎巩膜葡萄膜炎 虹膜炎虹膜炎虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 前部睫状体炎前部睫状体炎中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 脉络膜炎脉络膜炎脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 视网膜炎视网膜炎视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎 神经视网膜炎神经视网膜炎视网膜血管炎视网膜血管炎 玻璃体炎玻璃体炎全葡萄膜炎全葡萄膜炎 视网膜色素上皮炎视网膜色素上皮炎 虹膜炎虹膜炎: : 炎症限于虹膜和前房炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞晶状体后间隙无细胞 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎: :炎症发生于虹膜和睫状体炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞晶状体后间隙细胞 前睫状体炎前睫状体炎: :炎症限于前部睫状体炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞前玻璃体内细胞 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 概念概念: :睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边 视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病 以往名称：以往名称： 睫状体炎睫状体炎后部睫状体炎后部睫状体炎 慢性后部睫状体炎慢性后部睫状体炎 睫状体平坦部炎睫状体平坦部炎 玻璃体炎玻璃体炎睫状体脉络膜视网膜炎睫状体脉络膜视网膜炎 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 以往名称以往名称: : 玻璃体炎玻璃体炎 基底部葡萄膜视网膜炎基底部葡萄膜视网膜炎 葡萄膜玻璃体炎葡萄膜玻璃体炎 葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征 周边玻璃体炎周边玻璃体炎 周边葡萄膜视网膜炎周边葡萄膜视网膜炎 玻璃体基底炎玻璃体基底炎周边渗出性视网膜炎周边渗出性视网膜炎 老年性玻璃体炎老年性玻璃体炎基底部视网膜葡萄膜炎基底部视网膜葡萄膜炎 视网膜炎视网膜炎 原发于视网膜的炎症原发于视网膜的炎症 视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎 原发于视网膜的炎症波及到脉络膜原发于视网膜的炎症波及到脉络膜 脉络膜炎脉络膜炎 原发于脉络膜的炎症原发于脉络膜的炎症 脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 原发于脉络膜的炎症波及视网膜原发于脉络膜的炎症波及视网膜 神经视网膜炎神经视网膜炎 发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病 视网膜血管炎视网膜血管炎 原发于视网膜血管的炎症原发于视网膜血管的炎症 视网膜血管周围炎视网膜血管周围炎 发生于视网膜血管周围的炎症发生于视网膜血管周围的炎症 全全葡萄膜炎葡萄膜炎 指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/ /或视网膜或视网膜 玻璃体炎玻璃体炎 表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中间葡萄膜炎表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中间葡萄膜炎 急性葡萄膜炎急性葡萄膜炎 炎症持续数天或数周，一般不超过炎症持续数天或数周，一般不超过3 3个月个月 慢性葡萄膜炎慢性葡萄膜炎 炎症持续炎症持续3 3个月以上个月以上 急性复发性葡萄膜炎急性复发性葡萄膜炎 葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3 3个月个月 慢性复发性葡萄膜炎慢性复发性葡萄膜炎 葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3 3个月个月 特发性葡萄膜炎特发性葡萄膜炎 不能确定病因，又不能将其归类不能确定病因，又不能将其归类 风湿性疾病分类风湿性疾病分类 关节炎关节炎 结缔组织病结缔组织病 血管炎血管炎 Behcet Behcet 病病 关节炎关节炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 血清阴性关节炎血清阴性关节炎 关节强直性脊椎炎关节强直性脊椎炎 Reiter Reiter 综合征综合征 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 牛皮癣性关节炎牛皮癣性关节炎 幼年型慢性关节炎（幼年型慢性关节炎（JCAJCA） 结缔组织病结缔组织病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 硬皮病硬皮病 全身性硬皮病全身性硬皮病 CRESTCREST综合征综合征 混合性结缔组织病混合性结缔组织病 多肌炎和皮肌炎多肌炎和皮肌炎 SjSjgrengren综合征综合征 复发性多软骨炎复发性多软骨炎 血管炎血管炎 全身坏死性血管炎全身坏死性血管炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 过敏性肉芽肿（过敏性肉芽肿（ChurgChurg-Strauss -Strauss 血管炎）血管炎） 过敏性血管炎过敏性血管炎 血清病血清病 伴有结缔组织病的血管炎伴有结缔组织病的血管炎 WegernerWegerner肉芽肿病肉芽肿病 淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎 免疫抑制剂分类免疫抑制剂分类 第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞 第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞选择作用于免疫活性细胞 第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节 第一代免疫抑制剂及疗法第一代免疫抑制剂及疗法 X X线全身照射线全身照射糖皮质激素糖皮质激素 生物碱生物碱抗生素抗生素 氨基酸对抗剂氨基酸对抗剂 抗代谢剂抗代谢剂 烷化剂烷化剂 嘌呤类似物嘌呤类似物 嘧啶类似物嘧啶类似物 叶酸类似物叶酸类似物 第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用 白细胞减少白细胞减少 机体防御功能降低：感染机体防御功能降低：感染 机体免疫监视作用减弱：肿瘤机体免疫监视作用减弱：肿瘤 肝毒性肝毒性 肾毒性肾毒性 第二代免疫抑制剂及疗法第二代免疫抑制剂及疗法 所有淋巴组织照射所有淋巴组织照射 胸腺切除胸腺切除 脾脏切除脾脏切除 胸腺插管引流胸腺插管引流 血浆交换血浆交换 抗淋巴细胞血清抗淋巴细胞血清 糖皮质激素糖皮质激素 第三代免疫抑制剂及疗法第三代免疫抑制剂及疗法 环孢霉素环孢霉素A A FK506FK506 雷怕霉素雷怕霉素 布雷青霉素布雷青霉素 抗抗CD4CD4抗体抗体 葡萄膜炎治疗进展葡萄膜炎治疗进展 CsACsAFK506FK506 布雷青霉素布雷青霉素溴隐亭溴隐亭 抗抗T T细胞血清细胞血清抗抗B B细胞血清细胞血清 抗抗IaIa抗体抗体抗抗CD4CD4分子分子 抗粘附分子抗体抗粘附分子抗体抗抗TCRTCR抗体抗体 口服抗原诱导免疫耐受口服抗原诱导免疫耐受 抗原睾丸注射诱导免疫耐受抗原睾丸注射诱导免疫耐受 FK506FK506作用机制作用机制 FK506FK506FK506FK506结合蛋白结合蛋白 抑制抑制CalcineurinCalcineurin磷酸酶活性磷酸酶活性 抑制抑制NFATNFAT的激活的激活 抑制抑制IL-2mRNAIL-2mRNA的转录的转录 抑制免疫反应抑制免疫反应 FK506FK506适应症：适应症：BehcetBehcet病病 VogtVogt- -小柳原田综合征小柳原田综合征 其他顽固性葡萄膜炎其他顽固性葡萄膜炎 剂量：剂量： 0.1-0.15 0.1-0.15mg/kg.dmg/kg.d 治疗时间治疗时间: 8: 8个月个月-2-2年年 FK506FK506副作用副作用 肾毒性肾毒性 肝毒性肝毒性 高血压高血压 高血糖高血糖 胃肠道反应胃肠道反应 神经系统毒性神经系统毒性 环孢霉素环孢霉素A A（环孢素）环孢素）( (CsACsA) ) CsA环亲和素 钙神经素结合 抑制钙依赖的磷酸酶活性 抑制NFAT活性 抑制IL-2转录 抑制T细胞激活 环孢素治疗葡萄膜炎的指征环孢素治疗葡萄膜炎的指征 Behcet病 Vogt-小柳原田综合征 交感性眼炎 幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎 其他各种顽固性葡萄膜炎 环孢素的治疗方案环孢素的治疗方案 开始剂量：5mg/kg/天，治疗3-6个月减量 维持剂量：2mg/kg/天，疗程：1-2年 无 效 时：CsA + 强的松 CsA + 苯丁酸氮芥 CsA + 硫唑嘌呤 BeneZraBeneZra的的CsACsA治疗方案治疗方案 1. 5mg/kg/天，有效 6周，无效改为2 2. A： 7mg/kg/天 B： 5mg/kg/天+强的松0.2-0.4 mg/kg/天 有效 4周，无效2周改为3 3. A： 7mg/kg/天+强的松0.2-0.4 mg/kg/天 B： 5mg/kg/天+强的松0.6mg/kg/天 有效3周，无效改为4 BeneZraBeneZra的的CsACsA治疗方案治疗方案 4. 7mg/kg/天+强的松0.6mg/kg/天 有效治疗3周，无效改药 5. 大剂量时：3周减1mg/kg/天 5mg/kg/天时：4-6周减0.5mg/kg/天 2mg/kg/天时：维持2-3个月或更长时间 逐渐减量 环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项 点眼剂对葡萄膜炎无效 治疗时间长 注意副作用 费用高 注意与其他药联合使用 环孢素在其他眼病中的应用环孢素在其他眼病中的应用 Grave眼病 蚕蚀性角膜溃疡 角膜移植免疫排斥反应 羊膜移植术后 巩膜炎 春季卡他性结膜炎 糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用 降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性 降低中性粒细胞化学趋化性降低中性粒细胞化学趋化性 抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞激活 抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集 抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达 糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用 稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放 抑制花生四烯酸代谢产物生成抑制花生四烯酸代谢产物生成 抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺 抑制肥大细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺 降低组织中组织胺含量降低组织中组织胺含量 抑制新生血管形成抑制新生血管形成 糖皮质激素的免疫抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用 降低循环淋巴细胞和单核细胞数量降低循环淋巴细胞和单核细胞数量 抑制淋巴细胞和单核细胞功能抑制淋巴细胞和单核细胞功能 降低血清免疫球蛋白和补体水平降低血清免疫球蛋白和补体水平 常用糖皮质激素药物的比较常用糖皮质激素药物的比较 类别类别药药 物物 对水钠的对水钠的影影 响（比值）响（比值） 对糖对糖代谢代谢 的影响（的影响（ 比值）比值） 抗炎抗炎作用（作用（ 比值）比值） 等效剂量等效剂量 （mgmg） 半衰期半衰期 （分）（分） 短效短效 氢化可的松氢化可的松1.01.01.01.01.01.020209090 可的松可的松0.50.50.50.50.50.525259090 中效中效 强的松强的松0.50.53.53.53.5-4.03.5-4.0 5 5 200200 强的松龙强的松龙0.50.54.04.04.04.0 5 5 200200 甲基强的松龙甲基强的松龙0.50.55.05.05.05.0 4 4 200200 曲安西曲安西龙龙 （去炎松）（去炎松） 0 0 5.05.05.05.0 4 4 200200 长效长效 地塞米松地塞米松 0 0 505026-3026-300.750.75200200 倍他米松倍他米松 0 0 33-3533-3525-3525-350.600.60200200 常用的糖皮质激素眼用制剂常用的糖皮质激素眼用制剂 制制 剂剂 名名 称称国外商用品国外商用品（% %） 氢化可的松氢化可的松 醋酸盐悬液醋酸盐悬液HydrocotomeHydrocotome2.52.5 溶液溶液OpterOpter0.20.2 强的松龙强的松龙 醋酸盐悬液醋酸盐悬液Encomopred, EconopredEncomopred, Econopred0.125, 1.00.125, 1.0 磷酸钠溶液磷酸钠溶液Inflamasa, Inflamase Inflamasa, Inflamase ForteForte 0.12, 1.00.12, 1.0 磷酸钠溶液磷酸钠溶液G-Htm PredntoimeG-Htm Predntoime0.125, 1.00.125, 1.0 磷酸钠溶液磷酸钠溶液HydeltrsolHydeltrsol0.50.5 磷酸钠溶液磷酸钠溶液MetretonMetreton0.50.5 氟美松龙醋酸盐氟美松龙醋酸盐FlarexFlarex0.10.1 常用的糖皮质激素眼用制剂常用的糖皮质激素眼用制剂 制制 剂剂剂剂 名称名称国外商用品国外商用品 (%)(%) 地塞米松地塞米松 磷酸磷酸盐盐盐盐溶液溶液DecadronDecadron，Ak-DexAk-Dex 0.10.1 悬悬悬悬液液MaxidesMaxides 0.10.1 氯氯氯氯霉素混合溶液霉素混合溶液 0.10.1 新霉素混合溶液新霉素混合溶液 0.10.1 妥布霉素混合溶液妥布霉素混合溶液 0.10.1 6 6-甲基甲基-11-11 羟酮悬羟酮悬羟酮悬羟酮悬 液液HMSHMS 1.01.0 糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用 指征：前葡萄膜炎指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者中间葡萄膜炎有前房反应者 前前葡萄膜炎的治疗葡萄膜炎的治疗 炎症程度炎症程度 药物及给药频度药物及给药频度 严重炎症严重炎症 2% 2%后马托品眼膏后马托品眼膏 BidBid （前房积脓）前房积脓） 拂雷拂雷 15 15分钟分钟- -小时点眼一次小时点眼一次 双氯氛酸钠双氯氛酸钠 q2hq2h 中等度炎症中等度炎症 2% 2%后马托品眼膏后马托品眼膏 qdqd 0.1%0.1%醋酸氟美松龙醋酸氟美松龙 4-6 4-6次次/ /天天 轻度炎症轻度炎症 2% 2%后马托品眼膏后马托品眼膏 隔日或隔隔日或隔2-32-3日一次日一次 0.1% 0.1%醋酸氟美松龙醋酸氟美松龙 1-3 1-3次次/ /天天 眼周注射眼周注射 结膜下注射结膜下注射 前前TenonTenon囊下注射囊下注射 后后TenonTenon囊下注射囊下注射 球后注射球后注射 眼周注射的适应症眼周注射的适应症 途途 径径适适 应应 症症 结膜下注射结膜下注射强力抗瞳以期消除虹膜后粘连强力抗瞳以期消除虹膜后粘连 前前TenonTenon囊下注射囊下注射顽固性前葡萄膜炎顽固性前葡萄膜炎* * 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎* * 后后TenonTenon囊下注射囊下注射中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、 全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿 球后球后注射注射后后葡萄膜炎葡萄膜炎* *、视神经炎、视神经炎* * * * 示为相对适应症，一般很少应用示为相对适应症，一般很少应用 结膜下注射结膜下注射 点眼与结膜下注射效果相同点眼与结膜下注射效果相同 易引起副作用易引起副作用 难以立即中止药物的作用难以立即中止药物的作用 给患者增加痛苦给患者增加痛苦 强力抗瞳剂结膜下注射常用强力抗瞳剂结膜下注射常用 注射至粘连与不粘连交界处注射至粘连与不粘连交界处 前前TenonTenon囊下注射囊下注射 效果与结膜下注射相同效果与结膜下注射相同 后后TenonTenon囊下注射囊下注射 选择颞上方选择颞上方 2525号针头（号针头（1.61.6cmcm） 紧贴眼球壁，进针宜慢紧贴眼球壁，进针宜慢 左右摆动左右摆动 球后球后注射注射 穹窿部结膜进针（长效制剂）穹窿部结膜进针（长效制剂） 眼睑皮肤进针眼睑皮肤进针 2222号针头（号针头（3.813.81cmcm） 注射剂量注射剂量1 1mlml 眼周注射的并发症眼周注射的并发症 晶状体后囊下混浊晶状体后囊下混浊 继发性青光眼继发性青光眼 过敏反应过敏反应 瘢痕形成瘢痕形成 皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩 上睑下垂及眼外肌麻痹上睑下垂及眼外肌麻痹 单疱病毒感染和真菌感染加重单疱病毒感染和真菌感染加重 感染性葡萄膜炎加重感染性葡萄膜炎加重 药药 物物 所所 致致 眼周注射的并发症眼周注射的并发症 刺穿眼球刺穿眼球 结膜下出血结膜下出血 球后出血球后出血 视神经损伤视神经损伤 药物留下白斑药物留下白斑 筋膜炎筋膜炎 眼外肌纤维化眼外肌纤维化 注注 射射 所所 致致 口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症 1.1.单纯葡萄膜炎单纯葡萄膜炎 双侧严重的中间葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎 严重的后葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎 严重的全葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎 伴有囊样黄斑水肿的双侧伴有囊样黄斑水肿的双侧 严重的前葡萄膜炎严重的前葡萄膜炎 口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症 2.2.合并有全身疾病的葡萄膜炎合并有全身疾病的葡萄膜炎 幼年型慢性关节炎幼年型慢性关节炎 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 类肉瘤病类肉瘤病 ReiterReiter综合征综合征 复发性多发性软骨炎复发性多发性软骨炎 VogtVogt- -小柳原田综合征小柳原田综合征 口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症 3.3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎不能耐受眼周注射的葡萄膜炎 患者对制剂过敏患者对制剂过敏 严重疼痛严重疼痛 持续的眼压升高持续的眼压升高 4.4.一些感染因素所致的葡萄膜炎一些感染因素所致的葡萄膜炎* * 结核结核 梅毒梅毒 糖皮质激素口服剂量和时间糖皮质激素口服剂量和时间 疾病类型疾病类型 根据根据 疾病的严重程度疾病的严重程度 患者的耐受患者的耐受 常用最初剂量为：常用最初剂量为：1-1.21-1.2mg/kg.dmg/kg.d（杨培增）杨培增） 1-2 1-2 mg/kg.d mg/kg.d （国外）国外） 维持剂量一般为维持剂量一般为2020mg/dmg/d 常常与其他药物合用与其他药物合用 糖皮质激素全身应用的副作用糖皮质激素全身应用的副作用 水水电解质紊乱电解质紊乱 胃肠道副作用胃肠道副作用 骨髓和肌肉改变骨髓和肌肉改变内分泌紊乱内分泌紊乱 代谢障碍代谢障碍眼局部副作用眼局部副作用 中枢神经系统副作用中枢神经系统副作用 心血管系统副作用心血管系统副作用 其他其他 糖皮质激素应用中常见错误糖皮质激素应用中常见错误 结膜下注射结膜下注射 与点眼效果相同与点眼效果相同 对中间和后葡萄膜炎无效对中间和后葡萄膜炎无效 易引起继发性青光眼易引起继发性青光眼 易引起并发性白内障易引起并发性白内障 疼痛疼痛 糖皮质激素应用中常见错误糖皮质激素应用中常见错误 地塞米松静脉注射地塞米松静脉注射 对下丘脑对下丘脑垂体抑制作用强垂体抑制作用强 输液本身的反应输液本身的反应 经济负担经济负担 肉体痛苦肉体痛苦 与口服效果相似与口服效果相似 糖皮质激素应用中常见错误糖皮质激素应用中常见错误 球后注射球后注射 与后与后TenonTenon囊下注射效果相似囊下注射效果相似 易引起视神经损伤易引起视神