2012年_初级药师资格考试复习总结_药理学.docx

第一单元绪言一、药理学的任务和内容（一）药理学的任务与内容1.药理学的概念：是研究药物与机体间相互作用规律的一门学科 2.研究内容与主要任务：（1）药效学，主要研究药物对机体的作用及其规律，阐明药物防治疾病的机制。（2）药动学，主要研究机体对药物处置的过程。包括药物在机体内的吸收、分布、生物转化（或称代谢）、排泄及血药浓度随时间而变化的规律。（二）药理学的研究方法1.实验药理学方法采用健康、不麻醉动物进行药效学、药代动力学研究；采用麻醉动物研究药物对器官、系统的影响；采用离体动物器官、组织、细胞或细胞器等进行“离体实验”或“试管试验”二、新药的药理学1.临床前药理研究（1）主要药效学；（2）一般药理学：对呼吸系统、循环系统、中枢神经系统的影响；（3）毒理学研究：急性毒性、长期毒性；一般毒性；特殊毒理：致癌、致畸、致突变；（4）药动学（药代研究）。2.临床药理研究上市前（1）i期临床试验：2030例健康志愿者进行初步的药理学及人体安全性试验，观察人体对新药的耐受程度和药代动力学。目的：为制定临床给药方案提供依据。（2）ii期临床试验：随机双盲对照试验，病例不少于100例。目的：观察新药的有效性和安全性，推荐临床给药剂量。（3）期临床试验：上市前的多中心临床试验，病例不少于300例。目的：对新药的有效性和安全性进行社会性考察。上市后（4）期临床试验（售后调研）：上市后监测，长期广泛考察药物的有效性和安全性，发现不良反应。第二单元药效学一、药物的基本作用（一）药物作用性质和方式1.药物的作用与效应（1）药物作用：是指药物与机体组织间的原发（初始）作用。（2）药物作用的基本表现兴奋：功能提高，活动增强。抑制：功能降低，活动减少。2.药物作用的方式（1）局部作用（2）全身作用：吸收作用，系统作用。（二）药物作用的选择性和两重性1.药理作用的选择性（1）概念：药物有选择地作用于机体的某些组织、器官，对其他组织无影响或影响小。（2）意义：是临床选药的依据。选择性高，药理活性高，疗效好（3）选择性是相对的。(镇静催眠药)2.药物作用的两重性（1）治疗作用： 对因治疗；对症治疗。 （2）不良反应：副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。选择性低的药物副作用多见。 毒性反应：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。急性毒性：用药后立即出现。多损害循环、呼吸和神经系统。慢性毒性：长期用药后出现。多损害肝、肾、骨髓、内分泌。包括“三致”。变态反应：少数免疫反应异常患者，受某些药物刺激后发生的免疫异常反应。与毒性反应的区别：与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知。后遗效应：停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应。继发作用：药物治疗作用所引发的不良后果。致畸作用：影响胚胎的正常发育而引起畸胎。在怀孕的头三个月内用药应特别谨慎。 二、受体理论（一）受体的概念1.受体：是存在于细胞膜、细胞浆或细胞核上的大分子化合物（如蛋白质、核酸、脂质等）能与特异性配体（药物、递质、激素、内源性活性物质）结合并产生效应。2.配体或配基：与受体结合的特异性物质称。3.受点或位点：受体上能与配体相结合的活性基团。 （二）受体的特性1.有饱和性、竞争性2.特异性3.可逆性4.高亲和性5.结构专一性6.立体选择性7.区域分布性8.生物体存在内源性配体9.亚细胞或分子特征10.配体结合试验资料与药理活性的相关性（三）受体的类型根据受体在靶细胞上存在的位置或分布分类：3类1.细胞膜受体（1）如胆碱受体、肾上腺素受体、多巴胺受体、阿片（内阿片肽）受体、组胺受体及胰岛素受体等；（2）受体除分布于突触后膜外，有些也分布于突触前膜。突触前膜与突触后膜受体对药物的亲和力、敏感性和生理功能不同。2.胞浆受体：位于靶细胞的胞浆内，如肾上腺皮质激素受体、性激素受体等。3.胞核受体：位于靶细胞的细胞核内，如甲状腺素受体存在于细胞浆或细胞核内。根据受体蛋白的结构和信号转导的机制分类1.含离子通道的受体：受体直接与离子通道相偶联，配体与其结合后迅速引起细胞膜的电位变化而产生效应。如gaba受体。2.g蛋白偶联受体：受体与配体结合后，通过g蛋白改变细胞内第二信使的浓度，将信号传递至效应器而产生生物效应。3.酪氨酸激酶受体：为跨膜蛋白，胞外部分与配体结合，胞内部分含有酪氨酸激酶活性或与酪氨酸激酶偶联。如胰岛素、生长因子、神经营养因子受体等。4.调节基因表达的受体：细胞浆或细胞核内，也称核受体。其配体多为亲脂性小分子化合物，如甾体激素（肾上腺皮质激素、性激素）、甲状腺素。（四）受体调节概念：受体与配体作用，其有关的受体数目和亲和力的变化称受体调节。1.向下调节（衰减性调节）和向上调节（上增性调节）（1）向下调节：长期使用激动剂，如用异丙肾上腺素治疗哮喘，可使受体数目减少，疗效逐渐下降。（2）向上调节：长期使用拮抗剂，如用普萘洛尔可出现受体数目增加，突然停药，可引起反跳现象，表现为敏感性增高。2.同种调节和异种调节（1）同种调节：配体作用于其特异性受体，使自身的受体发生变化。（2）异种调节：配体作用于其特异性受体，对另一种配体的受体产生调节作用。三、药效学概述（一）作用于受体的药物1.激动剂和部分激动剂（1）激动剂（agonist）：有亲和力、有内在活性；拮抗剂（antagonist）：有亲和力、没有内在活性。（2）部分激动剂（partial agonist）：有亲和力、内在活性不强。2.竞争性拮抗剂和非竞争性拮抗剂（1）竞争性拮抗剂：虽具有较强的亲和力，能与受体结合，但缺乏内在活性，结合后非但不能产生效应，同时由于占据受体而拮抗激动剂的效应，但可通过增加激动剂浓度使其达到单用激动剂时水平；拮抗剂与激动剂相互竞争与受体结合，可降低激动剂与受体结合的亲和力，但不降低内在活性。（2）非竞争性拮抗：拮抗剂与激动剂虽不争夺相同的受体，但它与受体结合后可妨碍激动剂与特异性受体结合；或非竞争性拮抗剂与激动剂争夺同一受体，但由于共价键作用，与受体结合比较牢固，呈不可逆性，妨碍激动剂与特异性受体结合；拮抗剂可降低激动剂与受体结合的亲和力、内在活性。（二）药物作用机制1.非特异性药物作用（1）主要与药物的理化性质有关.通过改变细胞周围的理化条件而发挥作用.2.特异性药物作用结构特异性药物与机体生物大分子（如酶和受体）功能基团结合而发挥作用，大多数药物属于此类。通过对受体的激动或拮抗，如肾上腺素激动受体；影响递质释放或激素分泌，如麻黄碱除兴奋受体外，还可促使去甲肾上腺素释放，大剂量的碘抑制甲状腺素的释放；影响自身活性物质，如阿司匹林影响前列腺素合成；影响酶活性，如喹诺酮类影响dna回旋酶活性而抗菌；影响离子通道，如局麻药抑制na+通道。（三）药物的构效关系与量效关系1.药物的构效关系：药物的结构与药理活性或毒性之间的关系称为构效关系。（1）化学结构相似的药物可通过同一机制发挥作用，引起相似或相反的效应。（2）药物结构的改变（3）影响药物的理化性质，影响药效乃至毒性。（4）药物作用的特点取决于药物小分子与生物大分子之间生化反应的专一性，而后者又取决于药物的化学结构2.药物作用的量效关系（1）量效关系曲线药物只有达到最小有效剂量才能起效；在一定范围内药物剂量与效应成正比；在效应为50%最大效应时，机体对药物反应最敏感；效能：产生最大效应的能力；效价：产生一定效应的剂量差别；ed50：半数有效量；td50 和ld50。（2）从量效关系曲线看亲和力、内在活性（3）剂量的概念阈剂量即最小有效量有效量最小中毒量中毒量致死量（lethal dose）；极量：出现疗效的最大剂量称为极量，是安全用药的最大限度。3.药物安全性评价（1）治疗指数（ti，therapeutic index）：ld50/ed50；ti越大，越安全。（2）安全指数：ld5/ed95；（3）安全界限：（ld1-ed99）ed99；（4）安全范围：最小有效量和最小中毒量之间的距离。四、影响药物效应的因素（一）机体方面的因素1.年龄：60岁以上老年人的用药剂量，一般为成年人剂量的3/4左右。2.性别3.病理状态（1）肝功能不全甲苯磺丁脲、氯霉素等，由于肝的生物转化速率减慢，因而作用加强，持续时间延长；可的松、泼尼松等需在肝经生物转化后始有效的药物，则作用减弱；不经肝脏转化的药物使用不受影响，如在肝功能不全时可用氢化可的松或泼尼松龙。（2）肾功能不全肾功能不全致经肾脏消除的药物排泄减慢；氨基糖苷类：卡那霉素、庆大霉素等；头孢唑啉（第一代头孢菌素类）。（3）营养不良药物与血浆蛋白结合率降低，血中游离型药物增多；肝微粒体酶活性低、数量少，药物代谢减慢；因脂肪组织较少，可影响药物的储存。4.个体差异和遗传因素（1）个体差异量的差别：高敏性和耐受性；质的差异：免疫反应异常（2）遗传因素少年型恶性贫血,维生素b12在肠内不能吸收先天性缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶患者对治疗量的乙酰水杨酸、奎宁、伯氨喹、磺胺类药等可引起溶血。异烟肼乙酰化分为快代谢型和慢代谢型。慢代谢型者肝中乙酰化酶活性低，服药后异烟肼血药浓度较高，t1/2延长，显效较快。5.种属差异（1）种属差异（2）种族差异：对药物代谢酶的活性和作用靶点的敏感性有显著影响。异烟肼乙酰化分为快代谢型和慢代谢型.中国人快代谢型者多，白种人中慢代谢型多。（二）药物方面的影响1.剂型水溶液散剂片剂；缓释制剂 控释制剂是指药物按零级速率缓慢释放，使血药浓度稳定在有效浓度水平，产生持久药效。2.剂量剂量增加，作用增强；产生不同作用，如镇静、催眠、抗惊厥。3.给药途径静脉注射吸入肌内注射皮下注射口服皮肤给药；影响作用性质：硫酸镁1口服给药：泻下作用；2注射给药：抗惊厥（拮抗ca2+作用）。4.给药时间一般饭前服药吸收较好有刺激性的药物，宜饭后服用；催眠药宜在临睡前服用；肾上腺皮质激素一日量早晨一次服用，可减轻对腺垂体抑制的副作用。5.反复用药（1）耐受性：快速耐受性，交叉耐受性；（2）耐药性，也称抗药性；（3）药物依赖性：生理依赖性精神依赖。6.药物的相互作用（1）配伍禁忌内酰胺类抗生素可使氨基糖苷类失去抗菌活性；青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，易致过敏。（2）药动学相互作用抗酸药影响弱酸性药物在胃内的吸收；血浆蛋白结合率高的药物合用作用增强，毒性加大。（3）药效学相互作用协同作用：1扩血管药+利尿药+受体阻断剂；2smz+tmp。拮抗作用：1生理性拮抗：阿托品抢救有机磷中毒；2化学性拮抗：鱼精蛋白解救肝素过量。第三单元药动学药物体内过程包括：吸收，分布，代谢，排泄。代谢：转化（一）药物的跨膜转运方式：被动转运、主动转运和膜动转运。1.被动转运方式：简单扩散、滤过和易化扩散（1）简单扩散：脂溶性扩散分子量小、极性小、脂溶性高、非解离型的药物易于通过生物膜。体液的ph值影响药物的解离程度。弱酸性药物：ha=h+a-10ph-pka = a-/ha = 离子型/非离子型弱碱性药物：bh+=h+b10pka-ph = bh+/b = 离子型/非离子型酸性药物在酸性环境中解离少，容易跨膜转运。达到扩散平衡时，主要分布在碱侧。碱性药物在碱性环境中解离少，容易跨膜转运。达到扩散平衡时，主要分布在酸侧。 （2）滤过（3）易化扩散：载体转运，2.主动转运:逆流转运，特点逆差,需载体，耗能，有饱和性，在着竞争性抑制。有特异的选择性。3.膜动转运：胞饮与胞吐（二）药物的吸收和影响因素吸收：药物从用药部位进入血液循环的过程。多数属于被动转运过程。影响因素：药物的理化性质、给药途径和剂型、吸收环境等。（1）理化性质：水和脂均不溶的物质难以吸收。（2）给药途径消化道吸收吸收方式：被动转运（脂溶扩散）口服给药：主要吸收部位：小肠吸收途径：肠道内吸收-毛细血管-肝门静脉-体循环首过效应：如硝酸甘油（首关效应明显，舌下给药）舌下给药：经口腔粘膜吸收特点：速度快，无首过效应直肠给药：经痔（上/中/下）静脉吸收入血,首过消除 口服（痔上静脉经肝脏入血）；缺点：吸收不规则、不完全；药物可对直肠粘膜有刺激注射给药的吸收特点：吸收迅速、完全吸收方式：简单扩散，滤过影响因素：药物剂型：水溶液吸收迅速；油剂、混悬剂或植入片吸收慢注射部位血流量丰富，吸收快且完全。肌内注射皮下注射（静脉给如休克）呼吸道吸收：吸入给药。经肺泡上皮细胞或呼吸道粘膜吸收特点：速度快，无首过效应适用的物质：小分子脂溶性、挥发性药物或气体。如异丙肾上腺素气雾剂，环境污染物如有机磷酸酯类皮肤和黏膜吸收：黏膜皮肤经皮给药：脂溶性较高的药物（透皮吸收）鼻腔给药：特点：吸收面积大，血管丰富，吸收迅速，无首过效应；分子量1000吸收迅速。（3）吸收环境口服给药：胃内的ph值；胃排空、肠蠕动速度；肠内容物多少；内容物的性质（影响药物溶解）注射给药：疾病状态可能影响注射部位血流（三）药物的分布和影响因素影响因素：1.与血浆蛋白结合药物与血浆蛋白结合率是影响药物在体内分布的一种重要因素。大多数药物可与血浆蛋白呈可逆性结合，仅游离型药物才能转运到作用部位产生效应。血浆蛋白结合率的概念特性：游离型药物 结合型药物可逆性：饱和性竞争性病理情况可影响体内血浆蛋白的数量一般规律：酸性药物多与白蛋白结合；碱性药物多与1-糖蛋白结合2.局部器官血流量血流丰富、血流量大的器官药物浓度高药物在体内的重分布或再分布，如：硫喷妥钠3.组织的亲和力：碘甲状腺但不一定是作用的靶器官：硫喷妥钠脂肪组织；四环素与钙络合沉积于骨骼及牙齿中4.体液的ph和药物的理化性质弱酸性药物主要分布在细胞外液（ph约7.4）；弱碱性药物在细胞内（ph约7.0）浓度较高。举例：口服碳酸氢钠抢救巴比妥类药物中毒5.体内屏障（1）血-脑脊液屏障：特点：致密，通透性差；病理状态下通透性可增加透过方式：主动转运和脂溶扩散脂溶性高的药物易透过（2）胎盘屏障：胎盘绒毛与子宫血窦间的屏障。特点：通透性高。妊娠用药禁忌！几乎所有药物都能穿透胎盘屏障进入胎儿循环。（四）药物的代谢（1）概念：药物在体内发生的结构变化，也称之为生物转化。（2）代谢部位：主要在肝脏。（3）代谢反应与结果：2步（两相）第一相：氧化、还原或水解。产物：多数药物灭活，少数仍有活性或被活化。意义：生物转化不能称为解毒过程；活性药与前体药；肝脏功能影响药物作用。第二相：结合，与葡萄糖醛酸或乙酰基、甘氨酸、硫酸等结合。产物：水溶性提高。意义：提高药物排泄程度。（4）代谢药物的酶特异性酶：mao，comt，ache非特异性酶：肝脏微粒体酶系（肝药酶，细胞色素p-450酶系）1. 肝药酶特点（1）个体差异大：先天，年龄，营养状态，机体功能状态，疾病等均可影响其含量及活性；（2）数量有限，对药物的代谢转化有饱和性。经相同途径代谢的药物相互竞争，相互抑制代谢。（3）可被药物诱导或抑制：肝药酶诱导剂，使药酶的数量增加，或活性提高。如：苯巴比妥、水合氯醛、甲丙氨酯、苯妥英钠、利福平等。肝药酶抑制剂，使药酶的数量减少，或活性降低,血药浓度升高，毒性增加。 （五）药物的排泄概念：药物以原形或代谢产物经不同排泄器官排出体外。排泄器官：肾脏（主要）、肺（挥发性药物及气体）、胆汁、腺体（乳腺，汗腺，唾液腺汁）。1肾脏排泄及影响因素途径：随尿液排泄，肾小球滤过，肾小管重吸收（被动转运），肾小管主动分泌（主动转运）。影响因素：（1）药物脂溶性。（2）尿液ph与药物解离度：弱酸性药在碱性尿中的解离型增加。举例：碱化尿液解救巴比妥类药物中毒。（3）竞争分泌通道：举例：丙磺舒与青霉素（弱酸性药物）。（4）其他弱酸性药物如氢氯噻嗪等，弱酸性物质（如尿酸、氨基马尿酸、酚红等）；弱碱性药物（如普鲁卡因胺、奎宁等），弱碱性物质（如胆碱、肌酐等）。2.胆汁排泄途径：肝脏胆汁肠腔粪便肝肠循环：有些药物在肠腔内又被重吸收，结果t1/2延长。药时曲线有双峰现象。3.乳汁偏酸性，一些弱碱性药物（如吗啡、阿托品等）易自乳汁排出。二、药物代谢动力学 （一） 药物的时量关系和时效关系时量曲线（时量关系）：以血药浓度为纵坐标，时间为横坐标。时效曲线（时效关系）：以药效为纵坐标，时间为横坐标。血管外途径给药的时-量曲线：吸收分布相（上升支）：反应吸收分布为主的体内过程。平衡相：药峰浓度（cmax），药峰时间（达峰时间，tmax）。消除相（下降支）：反应分布、代谢、排泄为主的体内过程。血管外途径给药的时-效曲线：3期潜伏期：用药后到开始出现疗效的一段时间。持续期：药物维持有效浓度的时间，其长短与药物的吸收及消除速率有关。残留期：药物已降到有效浓度以下。（二）药动学参数及其临床意义1.血药浓度-时间曲线下面积（auc）一次给药的auc与剂量成正比。2.生物利用度 指药物被机体吸收的速率和程度（血管外给药）绝对生物利用度f=吸收的药量/给药量 意义：评价吸收程度。相对生物利用度f=auct/aucr100%。意义：比较2种制剂的吸收情况评价制剂质量。3.药物的消除：dc/dt=-kcn消除半衰期（t1/2）：血药浓度降低一半所需要的时间。（1）一级消除动力学：定比消除，恒比消除，线性消除。特点：n=1消除速率与血药浓度成正比：dc/dt=- kc（或c=c0e-kt），k：消除速率常数。消除t1/2（即血浆半衰期）= 0.693/k，是一个恒定值。临床上绝大多数药物都按照一级动力学规律进行消除。（2）零级动力学：也称恒量消除。特点：n=0消除速率是一个恒定值，与血药浓度无关：dc/dt=-k这个恒定的速率就是最大消除速率。消除t1/2=0.5c0/k，是一个随时在变化的值。临床上只有少数药物按照零级消除动力学进行消除。4.表观分布容积（vd或v）：概念：vd=x/c0x：体内药量c0：血药浓度意义：反应药物分布的程度和组织结合程度。取决于药物的脂溶性、组织分配系数及药物的结合率。本身无直接生理学意义。d=3-5l ：主要分布在血液，与血浆蛋白结合多。d=10-20l ：主要分布血浆和细胞外液，不易透过细胞膜。d=40l ：主要分布在细胞内、外液，体内的分布广。d100l ：有特异性组织分布。5.清除率（cl）：指在单位时间内机体能将多少升体液中的药物清除掉，反映药物从体内的清除情况。cl=kvd （静脉给药：总清除率/auc ：剂量）意义：反映药物从体内的清除情况（不是药物的实际排泄量）。肝和肾功能不良时，cl下降。（三）房室模型房室模型是假设人体作为一系统，内分成若干房室。1.分布相（相）：称分布相。2.消除相（相）：称消除相半衰期，也称生物半衰期（t1/2）。（四）多次用药的时-量曲线等量多次用药的时-量曲线特点：1.坪浓度高低与每日总量成正比。2.坪浓度高限与低限之间的波动幅度与每日用药量成正比；每日量相同，与给药次数有关。3.连续给药时需经过该药的46个t1/2才能达到稳态血药水平（坪值），达稳态后给药量等于消除量。首剂加倍：指第一次服药时，用药量要加倍。停药后经过45个t1/2，血药浓度约下降95%，即消除95%以上。 第四单元传出神经系统药理概论一、传出神经的结构与功能传出神经系统包括自主神经系统（植物神经）和运动神经系统。自主神经系统又分为交感神经和副交感神经两部分。二、传出神经系统的递质与受体（一）传出神经的递质和受体传出神经系统通过神经递质完成神经冲动在神经元之间或神经元与效应器之间的传递。传出神经的递质主要有乙酰胆碱、去甲肾上腺素（多巴胺在局部也起到递质作用）。1.乙酰胆碱（ach）合成原料：胆碱、乙酰辅酶a代谢的酶：胆碱酯酶（ache）2.去甲肾上腺素（na）限速酶：酪氨酸羟化酶储存：囊泡再摄取（uptake）代谢的酶：mao，comt3.相应受体有：（1）胆碱受体 能与乙酰胆碱结合的受体。胆碱受体分为两大类：m型胆碱受体和n型胆碱受体。m型受体主要分布于胆碱能神经节后纤维所支配的效应器，如心脏、胃肠平滑肌、膀胱逼尿肌、瞳孔括约肌和各种腺体。n受体根据分布不同，分为n1受体和n2受体。n1受体主要分布于神经节，而n2受体主要分布于神经肌肉接头。（2）肾上腺素受体 能与去甲肾上腺素或肾上腺素相结合的受体。肾上腺素受体可分为受体（又分为1和2型受体）和受体（分为1、2、3三种亚型）。受体主要分布于血管平滑肌、瞳孔开大肌、心脏等。1受体主要分布于心脏、肾小球旁系细胞；2受体主要分布于平滑肌、骨骼肌和肝脏。（3）多巴胺受体 能与多巴胺受体结合的受体，简称da受体。外周主要分布于肾血管平滑肌和肠平滑肌上。（二）传出神经按神经递质分类按传出神经末梢释放的递质不同，可将传出神经分为两大类。1.胆碱能神经 当神经兴奋时，其末梢主要释放乙酰胆碱称为胆碱能神经。它包括：全部交感神经和副交感神经的节前纤维；副交感神经的节后纤维；极少数交感神经的节后纤维，如支配汗腺分泌和骨骼肌血管舒张的交感神经；运动神经。此外，肾上腺髓质受交感神经支配，但此神经属胆碱能神经，兴奋时末梢释放乙酰胆碱，促使肾上腺髓质释放肾上腺素和少量去甲肾上腺素。2.去甲肾上腺素能神经 当神经兴奋时，其末梢主要释放去甲肾上腺素称为去甲肾上腺素能神经。大多数交感神经节后纤维均属此类神经。三、传出神经受体的生物效应表3-1-1为传出神经系统受体的分布及效应。第五单元胆碱受体激动药和作用于胆碱酯酶药一、 胆碱受体激动药m、n胆碱受体激动药；m胆碱受体激动药；n胆碱受体激动药。（一）m、n胆碱受体激动药【药理作用】ach可直接激动m受体和n受体，产生m和n样作用。（二）m胆碱受体激动药毛果芸香碱（匹罗卡品）【药理作用】m样作用，对眼和腺体的选择性作用最明显。1.眼（1）缩瞳；（2）降低眼压；（3）调节痉挛。2.腺体使腺体分泌增加，其中汗腺和唾液腺最为显著。3.平滑肌调节痉挛。【临床应用】常用于眼科。1.青光眼2.虹膜炎与扩瞳药交替应用，可防止虹膜与晶状体粘连。【不良反应和禁忌】可引起汗腺分泌、流涎、哮喘、恶心、呕吐、视力模糊、头痛等，阿托品可拮抗之。滴眼时应压迫内眦。（三）n胆碱受体激动药烟碱二、作用于胆碱酯酶药（一）易逆性抗胆碱酯酶药1.新斯的明 【药理作用】新斯的明可逆性地抑制胆碱酯酶活性，减少乙酰胆碱的灭活而表现出乙酰胆碱的m、n样作用。在骨骼肌、内脏有兴奋作用。这一作用除了与其抑制胆碱酯酶作用有关，还与其促进运动神经末梢释放乙酰胆碱以及直接兴奋n2受体有关。【临床应用】（1）重症肌无力；（要控制剂量）（2）手术后腹气涨和尿潴留；（3）阵发性室上性心动过速；（4）肌松药过量中毒的解救：用于非去极化型骨骼肌松弛药如筒箭毒碱过量中毒的解救。注意不能用于去极化型骨骼肌松弛药的中毒解救。【不良反应】禁用于机械性肠梗阻，尿路梗塞和支气管哮喘患者。2.毒扁豆碱（依色林）脂溶性高，易透过血-脑脊液屏障进入中枢神经系统，小剂量引起中枢兴奋，中毒量引起呼吸麻痹，甚至死亡。主要局部应用治疗青光眼。持久，但刺激性强。（二）难逆性抗胆碱酯酶药有机磷酸酯类【急性中毒症状】急性有机磷酸酯类中毒症状表现多样，临床表现有m样症状、n样症状及中枢症状等三方面。轻度中毒以m样症状为主，中度中毒表现为m样和n样症状，重度中毒除m和n样症状外，还出现中枢神经系统症状。【中毒防治】1.预防2.急性中毒的治疗（1）清除毒物避免继续吸收。（2）对症治疗减轻中毒症状：除一般对症治疗如吸氧、人工呼吸、补液等处理外，须及早、足量、反复地注射阿托品以缓解中毒症状。（只针对m样症状）对n2受体样作用如肌肉震颤及呼吸肌麻痹无效，需尽早合用胆碱酯酶复活药。3.慢性中毒（三）胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药 形成（碘解磷定或氯磷定）磷酰化胆碱酯酶复合物。后者再经裂解，生成磷酰化肟类复合物，并使胆碱酯酶游离出来而恢复其水解乙酰胆碱的活性。但对已经老化的酶，解毒效果较差。故在有机磷酸酯类中毒时，应及早使用胆碱酯酶复活剂。碘解磷定（碘化醛肟吡胺，派姆）。【临床应用】碘解磷定不易透过血-脑脊液屏障，解除中枢症状作用不明显，但对中枢神经系统的昏迷有一定改善作用。碘解磷定对m样症状无直接对抗作用，因此，必须合用阿托品，以便及时控制症状。碘解磷定用于治疗内吸磷、马拉硫磷和对硫磷中毒疗效较好，对敌百虫、敌敌畏中毒疗效较差.对乐果中毒无效。已经老化的胆碱酯酶几乎无复活作用，故早期应用疗效较佳。【不良反应】剂量过大时，碘解磷定本身也能抑制胆碱酯酶，加重毒性反应，应予以注意。由于含碘，可引起咽痛、腮腺肿大及碘过敏反应等。氯解磷定（氯化醛吡胺，pam-cl），其特点是水溶性高，可静脉注射，也可肌内注射，偶见轻度头痛、头晕、恶心、呕吐等现已替代碘解磷定成为有机磷酸酯类中毒时的首选药。第六单元胆碱受体阻断药一、m胆碱受体阻断药（节后抗胆碱药）包括：阿托品类生物碱：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱； 阿托品的合成代用品：合成散瞳药、合成解痉药。（一）阿托品（atropine）2.药理作用（1）抑制腺体分泌：抑制唾液腺-口干；抑制汗腺-皮肤干；抑制泪腺，支气管腺分泌；较大剂量，抑制胃液分泌（但对胃酸浓度影响较小）（2）对眼的影响扩瞳眼内压升高调节麻痹：调节于远视，视近物模糊不清，称为调节麻痹。（3）平滑肌：降低蠕动的幅度和频率，缓解胃肠绞痛。对膀胱逼尿肌也有解痉作用；对胆管、输尿管和支气管的解痉作用较弱；对子宫平滑肌影响较小。（4）心血管系统心脏心率：治疗剂量阿托品在部分病人可使心率轻度和短暂地减慢;较大剂量（，使心率加速。其加快心率程度取决于迷走神经张力的高低，迷走神经张力高的青壮年心率增加作用明显，多幼儿及老年人心率的影响则较小。 血管与血压：治疗量阿托品对血管与血压无显著影响。大剂量阿托品可解除小血管痉挛，尤其以皮肤血管扩张为显著，可出现皮肤潮红温热。扩血管作用与抗m胆碱作用无关，是阿托品直接扩张血管的作用。（5）中枢神经系统：治疗量作用不明显（不易透过血脑屏障）；较大剂量可兴奋延髓（呼吸中枢）；更大剂量兴奋大脑 ：焦虑不安、多言、谵妄；中毒剂量常致幻觉、定向障碍、运动失调和惊厥等；严重中毒时cns由兴奋转入抑制，出现昏迷及呼吸麻痹而死亡。3.临床应用（1）解除平滑肌痉挛用于各种内脏绞痛：对胃肠绞痛效果好，对幽门梗阻、胆绞痛及肾绞痛的疗效较差；小儿遗尿症，膀胱刺激症状。 （2）抑制腺体分泌：全身麻醉前给药、用于严重的盗汗和流涎症。（3）眼科应用虹膜睫状体炎 检查眼底验光配眼镜（4）抗休克：用大剂量阿托品舒张外周血管，解除血管痉挛，改善微循环。（5）缓慢型心律失常（6）解救有机磷酸酯类中毒4.不良反应： 0.5mg：轻微心率减慢，略有口干及皮肤干燥； 1mg：口干，心率加速，瞳孔轻度扩大； 2mg：心悸，显著口干，瞳孔扩大，有时出现视近物模糊； 5mg：上述症状加重，语言不清，烦躁不安，皮肤干燥发热，小便困难，肠蠕动减少； 10mg以上：上述症状更重，脉速而弱，中枢兴奋现象严重，呼吸加快加深，出现谵妄、幻觉、惊厥等。严重中毒时，可由中枢兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹等。5.解救阿托品中毒清除药物：洗胃、导泻等措施外对症治疗：如人工呼吸、吸氧；冰袋及酒精擦浴.以降低患者体温药物治疗：拟胆碱药（新斯的明、毒扁豆碱或毛果芸香碱等），其中毒扁豆碱可透过血-脑脊液屏障对抗其中枢症状。6.禁忌证青光眼及前列腺肥大者禁用，后者因其可能加重排尿困难；老年人慎用。（二）东莨菪碱（scopolamine）1.特点：小剂量表现为镇静，大剂量有催眠作用。2.临床应用：主要用于麻醉前给药，抗晕动病、妊娠呕吐、放射病呕吐和抗震颤麻痹作用。常见不良反应为口干、偶见视力模糊。禁忌证同阿托品。 （三）山莨菪碱（anisodamine, 654-2 ）1.特点：外周抗胆碱作用明显，不易穿透血脑屏障，中枢兴奋作用很少；选择性高，副作用少（相对阿托品）2.作用：解痉作用的选择性较高，可用于平滑肌痉挛，同时也能解除血管痉挛，改善微循环；对腺体、眼睛作用能够弱。3.临床应用：胃肠绞痛及感染中毒性体克。4.不良反应与禁忌：同阿托品（四）合成扩瞳药短效m受体阻断药1.后马托品：对儿童的作用较明显，但不如阿托品作用完全，只适用于一般眼底检查。2.托吡卡胺制剂：由0.5%托毗卡胺和0.5%去氧肾上腺素配制而成，常用于眼底检查和诊断时散瞳。 （五）合成解痉药1.作用：抑制胃肠平滑肌收缩；抑制胃酸分泌2.应用：胃肠痉挛疼痛泌尿道痉挛消化性溃疡（少用）合成解痉药分类代表药物作用特点用途季铵类溴丙胺太林（普鲁本辛）解痉作用较强，抑制腺体分泌。胃、十二指肠溃疡，胃痉挛，泌尿道痉挛、妊娠呕吐及遗尿症等曲美布汀 有镇痛和局麻作用 叔铵类贝那替秦（胃复康） 脂溶性高（安定作用）解痉作用明显，并抑制胃液分泌。溃疡病，适用于兼有焦虑症的溃疡病。双环维林（双环胺）羟苄利明 （六）m1胆碱受体阻断药： .哌仑西平（吡疡平）：选择性阻断胃壁细胞上的1受体，抑制胃酸与胃蛋白酶的分泌；主要用于胃、十二指肠溃疡。青光眼及前列腺肥大患者慎用，妊娠期内禁用。二、n1受体阻断药（神经节阻断药）1.作用：阻断交感神经节，抑制心血管；阻断副交感神经节。2.代表药：六甲溴铵；美加明（美卡拉明）；咪噻吩（阿方那特）。三、n2受体阻断剂（骨骼肌松弛药/肌松药）（一）作用：阻断神经肌肉接头的n2胆碱受体妨碍神经冲动的传递，使骨骼肌松弛。（二）分类1.去极化型（非竞争型肌松药）：琥珀胆碱（司可林）。 2.非去极化型（竞争型肌松药）：筒箭毒碱去极化型肌松药1.作用：与运动终板膜上的n2胆碱受体相结合，产生与乙酰胆碱相似但较持久的除极化作用，使终板不能对乙酰胆碱起反应（处于不应状态），骨骼肌因而松弛。2.特点：起效快，维持时间短，剂量易于控制，先出现短时的肌束颤动，随后肌肉松弛，抗胆碱酯酶药不仅不能拮抗这类药的肌松作用，反能加强之！3.琥珀胆碱（1）作用：产生肌肉松弛。肌松程度依次为：颈部、肩胛及四肢；舌、咽喉肌肉。大剂量兴奋迷走神经及副交感神经节：心率减慢、血压下降和心脏停搏，阿托品可对抗 （2）应用：气管内插管、气管镜、食道镜和胃镜等；短时手术操作可静脉注射，静脉滴注适用于较长时手术。（3）不良反应及应用注意过量致呼吸肌麻痹（高血钾者禁用）有些氨基甙类抗生素和多肽类抗生素在大剂量时，也有肌肉松弛作用，与琥珀胆碱合用时，易致呼吸麻痹，应注意。合用吸入麻醉剂时，可致恶性高热（42），死亡率高。使眼外骨骼肌收缩，升高眼内压，青光眼者禁用；严重肝功能不全、电解质紊乱者禁用，过敏史者慎用； 非去极化型肌松药（竞争型肌松药）1.作用：与运动神经终板膜上的n2胆碱受体结合，竞争性地阻断ach的除极化作用。2.特点：在同类阻断药之间有相加作用；吸入性全麻药（特别如乙醚等）和氨基甙类抗生素（如链霉素）能加强和延长此类药物的肌松作用；抗胆碱酯酶药可拮抗其作用，故过量时可用适量的新斯的明解毒。 3.筒箭毒碱（1）作用：肌松顺序为：眼和头面部；颈部、四肢、躯干；肋间肌松弛，出现腹式呼吸；进而累及膈肌。病人可因呼吸肌麻痹而死亡；阻断神经节、促组胺释放：血压短暂下降、心率减慢、支气管痉挛、组胺样疹块和唾液分泌等。 （2）应用：胸腹部手术及气管插管等（少用）（3）过量中毒可用新斯的明解救。（4）禁用于重症肌无力、支气管哮喘和严重休克患者；不宜用于儿童。第七单元肾上腺素受体激动药肾上腺素能受体兴奋的效应如下：受体：收缩血管；皮肤、粘膜、内脏血管平滑肌收缩。1受体：兴奋心脏表现：心肌收缩力增强；hr加快、传导加速；并促进脂肪分解。2受体：冠脉扩张；骨骼肌血管扩张；支气管平滑肌舒张。da-r（多巴胺受体）：有da-r分布的肾血管、肠系膜血管、冠脉、脑血管舒张。一、受体激动药去甲肾上腺素（na）间羟胺（阿拉明）去氧肾上腺素（苯肾上腺素，新福林 ）（一）去甲肾上腺素（na）是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，也可由肾上腺髓质少量分泌。在酸性溶液中较稳定，禁与碱性药物配伍。1.体内过程吸收一般采用静脉滴注法给药。分布难通过血-脑脊液屏障，几无中枢作用；摄取摄取1：去甲肾上腺素能神经末梢主动摄取；摄取2：非神经组织（心肌和平滑肌）；代谢未被摄取部分主要在肝内经comt和mao催化代谢失活，通过肾脏从尿中排出。2.药理作用去甲肾上腺素主要激动1、2受体，对心脏1受体有较弱激动作用，对2受体几无作用。血管：激动血管的1受体，除冠状血管外，几乎使所有小动脉和小静脉均呈收缩反应，其中以皮肤黏膜血管收缩最为明显；皮肤粘膜血管最明显，其次是肾血管；冠脉舒张（心脏兴奋所致）。心脏：激动心脏1受体，使心率加快，收缩力增强，心排出量增加。血压：舒张压收缩压均升高。小剂量滴、大剂量时都能使血管强烈收缩引起外周阻力明显增加，舒张压升高更为明显，脉压差反而降低。3.临床应用抗休克：早期神经源性休克、药物反应等所引起的低血压，以维持心、脑等重要器官的血流供应。长时间、大剂量应用反而引起微循环障碍加重。上消化道出血：用于食管静脉扩张破裂出血及胃出血等。适当稀释后口服，在食道或胃内因局部作用收缩粘膜血管，产生止血效果。 4.不良反应局部组织缺血坏死 静脉滴注时间过长、浓度过高或药液漏出血管，可引起局部缺血坏死。防治：发现外漏或注射部位皮肤苍白，应更换注射部位，进行热敷；受体阻断药（如酚妥拉明）皮下浸润注射，以扩张血管。急性肾功能衰退收缩肾血管，少尿无尿。 停药后血压下降禁用于动脉粥样硬化、高血压、器质性心脏病及少尿、无尿、严重微循环障碍的患者。孕妇禁用。（二）间羟胺（阿拉明）直接激动受体，对1受体作用较弱。收缩血管，升高血压作用较去甲肾上腺素弱（为na的1/10-1/20）而持久；对肾脏血管的收缩作用也较弱，但仍能显著减少肾脏血流量。略增心肌收缩性，使休克病人的心输出量增加。对心率的影响不明显，有时血压升高反射地使心率减慢，很少引起心律失常。代替去甲肾上腺素用于预防或治疗脊椎麻醉时低血压，也可用于出血、外科手术、脑外伤等引起的休克和阵发性室上性心动过速。 （三）去氧肾上腺素（新福林，苯肾上腺素）激动1受体，可用于防治麻醉引起的低血压。兴奋瞳孔扩大肌，作为快速短效扩瞳药，用于眼底检查。 二、受体的激动药1，2受体激动剂：异丙肾上腺素1受体激动剂：多巴酚丁胺2受体激动剂：沙丁胺醇（一）异丙肾上腺素：系人工合成品，常用其盐酸盐。1.体内过程口服无效，气雾剂吸入用药，吸收较快，舌下含服因能舒张局部血管，少量可经口腔黏膜迅速吸收。吸收后主要经肝脏和其他组织中comt代谢失活，少量被mao代谢。快速耐受：如反复应用，药效减弱。2.药理作用心脏：激动心脏1受体，增加心肌收缩力，加快心率，加速传导，增加心排出量。可引起心悸、窦性心动过速等症状。与肾上腺素相比，其影响心率和传导的作用较强，对窦房结比对异位起搏点作用更强，故过量可致心律失常，但较肾上腺素为少。血管、血压：激动2受体产生扩血管作用，主要是骨骼肌血管显著舒张，冠脉血管舒张，对肾血管和肠系膜血管舒张作用较弱大剂量也使静脉强烈扩张，有效血容量下降，回心血量减少，心排出量减少，导致血压下降，此时收缩压和舒张压均降低。平滑肌：激动支气管平滑肌2受体，使支气管平滑肌松弛，作用较肾上腺素为强，。代谢：促进糖原和脂肪分解，使血糖、血中游离脂肪酸升高。但升高血糖作用较弱。组织耗氧量增加。3.临床应用支气管哮喘：解除支气管痉挛控制急性发作。但不能消除粘膜水肿。房室传导阻滞：舌下或静滴给药。心脏骤停：用于溺水、手术意外、药物中毒和电击等引起的心脏骤停。为防止因舒张压下降而减少冠脉灌注压，常与去甲肾上腺素或间羟胺合用，进行心室腔内注射给药。中毒性休克：在补足血容量的基础上使用；异丙肾上腺素扩张血管，降低舒张压，增加心排出量，改善微循环，可用于休克。兴奋心脏，增加心肌耗氧量，产生心律失常，已较少应用。4.不良反应常见的是心悸、头晕，皮肤潮红；可诱发心律失常或心绞痛，用药过程中应注意控制心率； 禁用于冠心病、心肌炎和甲状腺功能亢进症等。（二）多巴酚丁胺对2受体作用弱，对受体激动作用微弱。主要增强心肌收缩力和增加心排出量，对心率影响较弱。主要用于治疗心肌梗塞并发心力衰竭（短时使用）。因其增加房室传导速度，有使房颤发展为室速的危险，故房颤患者禁用。禁用于梗阻型肥厚性心肌病患者。沙丁胺醇（羟甲叔丁肾上腺素，舒喘灵）作用特点：选择性激动2受体。对支气管平滑肌作用强而较持久的舒张作用；对心血管系统和中枢神经系统影响较小，是临床上治疗支气管哮喘的一线主要药物。同类药物：克仑特罗、沙美特罗、特布他林、奥西那林等。三、受体激动剂肾上腺素（ ad）、多巴胺（da）、麻黄碱（一）肾上腺素（ad）1体内过程肾上腺素在体内一部分被儿茶酚氧位甲基转移酶（comt）和单胺氧化酶（mao）代谢；排泄：肾脏，部分被非神经组织再摄取。2.药理作用：激动、受体，主要作用部位为心脏、血管及平滑肌。心血管系统心脏：兴奋心肌、传导系统和窦房结的1受体，心肌收缩力增强、兴奋性提高、心率加快传导速度加快、自