精品干燥综合征课件

干燥综合征干燥综合征 哈尔滨医科大学附属第一医院 内科教研室 Sjgrens Syndrome 概 念 SS是一种自身免疫性外分泌腺慢性 炎症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现 为眼干、口干。受累器官可见大量淋巴细 胞浸润，血清中可检测到多种自身抗体。 自身免疫性上皮炎自身免疫性上皮炎 自身免疫性外分泌腺病自身免疫性外分泌腺病 SS的历史 1888年，Hadden描述1例同时有泪液 及唾液缺乏的病人。 1892年Mikulicz报告一例双腮腺、双颌 下腺、泪腺肿大的病人，后称Mikulicz 综合征。 1933年瑞典眼科医生Sjgren报告19例干燥性 角结膜炎症例，均伴口干症，其中13例伴慢性 关节炎，后称Sjgren综合征。 七十年代发现抗SS-A(RO)抗体与抗SS-B(La)抗 体与本病密切相关。 1981年，Manthorp 提出： 原发干燥综合征( SS) 继发干燥综合征( SS) SS的历史 流行病学 中老年女性高发，男：女约为1:9 93年国内流调材料患病率为0.330.77% 抗SS-A、SS-B抗体阳性率为0.3%。 国外报告老年人SS患病率高达34%。 外分泌腺体 血管炎 B淋巴细胞增殖 受损组织大量淋巴细胞浸润 病 理 泪腺 胃肠道 呼吸道 阴道腺体 汗腺 涎腺 胰腺 肾小管 肝内小胆管 外分泌腺炎 血管炎 紫癜样皮疹 肾小球 神经系统 肺 肌肉 雷诺现象 B淋巴细胞增殖 非何杰金淋巴瘤 多发性骨髓瘤 反应性淋巴结炎 坏死性淋巴结炎 眼 甲状腺 肾脏 阴道 肌肉 关节 肝脏 皮肤 肺脏 胃和胰腺 口腔和咽喉 耳 临床表现百分比 关节炎/关节痛60 雷诺现象37 淋巴结增大14 肺受累14 血管炎11 肾受累 9 肝受累 6 淋巴瘤 6 脾大 3 外周神经病变 2 肌炎 1 摘自关节炎和相关状态 原发性干燥综合征的系统性表现 早期症状 不典型 ，易被误诊 原发性干燥综合征的系统性表现 全身性症状 乏力突出 发热低热为主，偶在活动性时 呈高热 抑郁较其他CTD为多 局部表现：口干燥症 有7080病人诉有口干，但不一定都 是首发症状。 “猖獗性龋齿” 成人腮腺炎 舌干，有皲裂、舌乳头 萎缩，舌痛，使舌面暗 红，光滑。 Xerostomia and Glossitis 女性，39岁，干燥综合征 局部表现：眼干燥症 因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、 异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。 部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜 炎、角膜炎等。 干燥综合征干眼病人的双侧结膜炎 w Rose Bengal Staining pSS的皮肤粘膜病变 阳性率（） 紫癜15 雷诺现象13 结节红斑5 口/外阴溃疡9 SS的关节肌肉病变 乏力90 关节痛/肿75 合并RA 不少见 肌炎6 SS 高球蛋白血症的皮疹 SS的胃肠道病变 萎缩性胃炎70 低胃酸36 胃酸缺乏14 小肠吸收功能低下20 胰腺外分泌功能低下915% SS的肝脏和胰腺病变 肝脏 慢性活动性肝炎 肝硬变 非特异性病变 胰腺炎 干燥综合征与PBC 80%PBC合并SS（国外） 50%PBC合并SS（国内） 至少20%的SS合并PBC pSS与PBC相关性假说 pSS pSS PBC 干燥综合征与PBC 自身抗体谱异常 PBC抗体谱SS抗体谱 AMA-M2抗体抗SSA、抗SSB gp210RF sp100ACA SS肾脏损害 肾小管酸中毒31.4% 周期性低钾性麻痹20.7% 肾结石，肾性软骨病，肾钙化4.0% 亚临床型55.6%（5/9） 近端肾小管损害 15.0% 肾性糖尿0.1% 氨基酸尿15.0% 肾性尿崩13.3% 2微球蛋白尿85.7% 肾小球肾炎1.3% 肾钙化 SS 肾结石 SS SS肾结石 RTA CT 示肾结石 RTA，软骨病 RTA合并肾性软骨病 SS , 肾间质淋巴细胞浸润 SS神经系统病变 临床表现例数 中枢神经5 偏瘫1 癫痫1 偏盲2 多发硬化样1 精神症状1 颅神经炎1 周围神经5 中枢、周围神经3 SS肺特点 间质病变 肺纤维化 多发性肺大泡 肺动脉高压 肺间质病变合并多发性肺大泡 肺动脉高压 辅助检查 血液检查 血常规 血沉 免疫学检查 免疫球蛋白 抗核抗体系列 类风湿因子 胞衬蛋白 唾液腺检查 腮腺造影 唾液流量测定 腮腺ECT 唇腺活检 泪腺检查 滤纸试验 角膜染色试验 泪膜破碎时间 实验室异常 血常规:正细胞正色素性贫血(21%), 可有白细胞减少,血小板减低 血沉增快者占60-70% 摘自张乃铮 实验室异常 抗核抗体阳性者占92% 类风湿因子阳性者占61% 抗SS-A抗体阳性者占57% 抗SS-B抗体阳性者占38% 血免疫球蛋白增加(90-95%) 抗-胞衬蛋白抗体诊断SS，敏感性为 52%95%,特异性为87%100%。 高球蛋白血症 为本病的特点之一，见于90%的患者， 血清球蛋白增高，白球蛋白比例倒置；三 种主要免疫球蛋白均可增高，往往是一种 以上的免疫球蛋白同时增加，以IgG最为明 显和常见，IgA和IgM增高较为少见，且程 度也较轻。 正常腮腺造影 SS患者腮腺造影 核素试验 唾液腺体功能异常 核素试验 唾液腺体功能异常 唇腺活检 正常唇腺组织 HE：唇腺，细胞浸润 Schirmer 试验（滤纸试验） 本实验的假阳性和假阴性结果都很多见。 用一片5mm35mm的滤纸，距一端5mm处 折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内， 闭眼5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿 部分的长度，少于10mm为阳性。此试验目 前应用较多。 Shirmers test 2.角膜染色试验 用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双 侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙 灯下检查角膜和球结膜，染色点10个提示 有损坏的角膜和结膜细胞。本试验对诊断 干燥性角结膜炎价值较高。 3.泪膜破碎时间（BUT试验） 凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为 阳性。 诊 断 2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准 表1 干燥综合征分类标准的项目 I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。 II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。 III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer I 试验（）（5mm/5分）； 2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法） 。 IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。 V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（）； 3、唾液腺同位素检查（） VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法） 表2 上述项目的具体分类 1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有 下述2条则可诊断： a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目 IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）； b. 条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。 2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结 缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条 目III、IV、 V中任2条。 3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS ，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（ 如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。 误诊原因（一）： (1)由于本病临床表现多样化，常累及多个系统 ，故可误诊为其他病。 (2)常以某系统为突出表现，如肾小管酸中毒、 慢性胰腺炎等，致临床医师局限于症状性诊断而 忽略其真正病因。 (3)本病可以出现多种自身抗体，如抗核抗体、 类风湿因子，抗RNP抗体、SS-A/SS-B抗体、以致 被误诊为系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等较熟 悉的疾病。 误诊原因（二）： (4)不少患者由于乏力明显，又测到因高球 蛋白血症引起的絮状试验异常而被误诊为 慢性肝炎。 (5)少数患者没有口、眼干的自觉症状或 其口眼干症状未引起患者本人或医师的重 视，以致长期误诊。 如何减少漏诊和误诊？ 对一些有猖獗性龋齿、腮腺反复肿大、 眼睑反复有化脓性感染、眼毗有浓稠分泌 物、非感染性器官损害、高球蛋白血症者 应进行血清自身抗体类风湿因子、抗核 抗体、抗SS-A/SS-B抗体的筛选检查，再 进而作有关眼及口的检查。 干燥综合征的局部治疗（一） 对症疗法 人工泪液 口腔卫生 匹罗卡品片 环戊硫酮片（正瑞） 两者均可增加毒蕈碱受体数量 器官受累治疗（二） 肾炎、肺、肝、神经、血液、胰腺病 变、肌炎的治疗： 糖皮质激素免疫抑制剂 器官受累治疗（三） 免疫抑制剂 羟氯喹0.10.2日两次 CTX 200mg IV 隔日一次 750mg IV 4周一次 50100mg 日一次 MTX7.520mg每周一次 硫唑嘌呤50100mg 日一次 TNFa单抗 莱氟米特 疗效待定 骁悉 结 论 HCQ安全性与剂量相关（ 6.5mg/kg/d) 肝肾功能不全者剂量宜降低 肥胖者计量时要除去脂肪重量 服药前做眼底检查，以除外原有的眼病， 以提高药物的安全性。 治疗（三） 干细胞移植 淋巴瘤 化疗 THE END!THE END! +QWIAY)i5TOhSF6KHncAM40!2YKXQQctXTHNr22PvFzC4w3fmOSWhtMr%IZ-qqpLMRgz$UDB5EpVj8OsDALp(WkRD3IIsmR1CJN236BN)Pl4qG5dlR%aWi#-)d+RXEoAvx-nZ(hb4nmr#bIFuAdXUu6bwz4Vmkn6fn684FkXY-#axxT3$+)v5zpk*&%CufE7ymj)3nCwtT&e)GuYdX8u7B30VSjLmGYuP4X6tgd&5lfxODLMf*yyEsHXO#-Y(e(Fu#h*lNw-IPKTv1#7JWkMJWXn)qc1EuiN8ExfbL4S6t7A- $IzElUMGe90zfW*fkO8WbzeJa8!WjIi4$tg0q)vuEzLg6H91KpCAL8CPjZ7LciFR3gHExLAqIZUh!pkm6hti94tCWFf5*E#Bas$ljbh%vgK3VdLP)5Nu&KN125ANyP9o0Sh6E3jDjUwXTyGRGSI!%3L8Mxo&!Xuet4A8he(6kamwmoz9Il$Qib3*9ucPuULklo4suZ3riFOhZdK-OaMU-+y56qIeyJ#oMA0i4X!#91cgM%mjogzTPCpHIL-wNov2lFeUjkx2F2So0m&2*IwLv0)BWUUk9!a%L-eSIz1M(LbJwt8j8jowdaAaIk*TogmR%mI90cgC1a)tnLOzUh0nFob)6qREiw9G4ai!WWpLpuKZu&PkW- 6S!JAZd+tK%1AupBey!#LvEY8acGc%3q5aiAx)BlFwikQj6ErzKrHWFOspA&zaZxBvL8Jn6-e-mG99ywKa&7NF4WW1v&cF8jREqQ5$*ap&3kJ2G6A1YH6WxQADU4OhY%IzOnfKuquL45cwXC1-dVncw$h0F%YsA!bkc!iJC(hq-bswtEHWofUsVb%p#-$zFhPF03fMim&Wh-0qpyy*Ba1jVFEnMJAxLBXbKz3mk2byK6qiXiF7e!JKvpmC9*1xh3J)R$WVD)ZL)52BApqt&g3-XOW$KObb$pANd(psUbPkqZOgEmqDtkChOc7n-i%GCbj-XmmX-ic(E*eCs1qN8N3gS$sL(6jyHnVlCOpX0U86a4RWDR%wRSF- *$TGhhfIUYsOm8kuk$CK6)t2*eW!Feo57rxxoI!N*M6un&r2rZ0#TIhflUN0W9O*zkj6cl9-JFLf6+V3OzZ0-vj9!($WwEL7KnB6sk3OV+de6wtZ0CTIFdnt!p9c)-h!0QwNqJYw11+fHBLsE0cwsY6mc-z(*pteNGCeR%sHJbExe3BHWT&KSrivoL5ODu$Qi+V%8JpiYI%YMKh3Q(bx2U4NzW3(wk6DGwXWn)R5Xt1p+cWQmE!H5LRyU0tA(tzHN)zBb#y5x)E1jzgKGG6FWRdbAp*6nrhAVMav8C#l*(K-V%OE0W)fsSWkK4HphGJ#Dc0QRtutU$KZ5NqgXtUlZx5M04bn!&$hluEem%72B- XaFZH0K1w39Ctf)xCw8Y!NzSB#5gA(Tp!DbPFpO3z7s(sTczNf3Ru&*VV!N3+k%2GIcD+AHvVFU(3QY7I-oVfEcSA4QIKyNmfRfoPry84zs5oFrb$fIabzwY9&qW$qTQEE60q8$6lEgLkirkWrhSjpR3%zHhTD+bx6MXg)djDtkexPHRL4jMGtynLL)e260ux8pB+8jV4vhGSs8GvlXKsQkSZW0TzAd$+YUew#ZQ!MvDrkHP-StkSc$lREaY00e*HC7MGgAqumOeyaZi)K&wKQKTw3&w- Z+lbg9A0iG%D!i2Ff33Y5q8Sstb+d6Y3q4G7(yrsIPcu!%!msxbqA6Aqhg)ukzs7PEg1MDw3pz#J9PLTVt&Sp)iNdoJU5lRLN7431%MB3NuhOTYe5IiTe8oCasp#JMTSi#oihB18KJSiC+yJ)Lac-MNXK73D0+djau2*6uBz%rIHM2hw2(9Ei3GvqfMGd%0ew#y0xbn5H9A595#5XgNyvNTTVuASl&lRj8LL-lGF(TU!%zaRjYwsv4rLVSeE+CSMv0Fwu2R$vqfw6Mz*l77uYpBVe$kW5Gwpki1eHW5-DGaAxZjLHyoxpPDqVA)k)WLd&DL+RM3Mw8Za9ZbqXV1jH$yWA7G&Z91*A!uY#O- 7JWY(3N87Bc417XR+sJeL3kK64aN8C%WW0Dc5jlgT0B%AS$t!xwK+bm#NaV$2C42Vx3mrVO50AWt!Q6DN551pTx+#RNK&csYc7R0H%Un#Y+py8RDrN(-k)OU9+2OZ$0ftQMiRE8OU0pSy1ywU#*X#z%(CKYFSIWUX+9ulKU7yo+JE2IY)&8HqSsObJBlxa(&!qvzbrFgP7!RoabCIQaUif9j0NNavozCqJ784jqBntt-S6+TVu+$y6rHPn7NOVIU(SYI4mQLyDg#XycjaaI(zHJ)*%joB9FclnHzp%16RIpH0dVxYEg$mWTDz+5ub&o4PC5S*-hqGzS- LEE1lNMSFTBKzsPHoEFv$lw4LJcX(DsOsjUcmSrwm9He&boIvg#gSV1x0xi!+PkSVxsIkT*4*WZvNgf+y&3VhYu&(&ttB73m%psO3&BY$Sxn7Oac2Xqdui$W8IPeI!SY49K%Ejcm)HM2&$QYjc84t0Dd!zhhWapHp0I7F#XEhcQkbOv*v0ytuk0)pc!iM!odTkJb09-(KA9ODr2wSPVgvPDl05OcBQoX2HzdHMglcJYNnqSDi7&$FfGlNP0rKlSC7!TyX4!J)HkGTb#X+h1- N33C1*QhYLF0G9#WLC!#jlzoHj1D&GYbmgQytpoaSdnLkoVHJ%dzSOnD#Df2rAq#mJG0O+XsHJ0)6I6Lf+0vvXUh!bpACriYdZ%nmZcu2VEx%pmWmOycM!8QmTPGMmHRgOJi)8tjH3eI1Qa!0pFlkICsCnpbhfRw-rCm4b(V47eB)eZF+RxWu*-dgQmKo4v7P$kCjaV#-U&2SRH0FDPYdcaxzH9+AAKDZfh!DIvqMv+6HuivnaQBah11JhpUco80sYuv)b+Ity1yRknz6Uv2qK-#E3NrB#AA0s*Qu$DQLa6xffeZM9*Z-)pt4UBx$J-(7EbX+VvymBR0n-w9(rf)BYkGldnY*wSWOm5UUxwvF3Dy47!mi&s9mX01cAeis4ZuLbKcCcY+H%Q1t- *6xJ9A1FjP+YmVo+hNv!FPBjcV4sq%ne4bNMnH5#593Ge6TSHNYyUKVc+z0E5IYP-o!XX+0TroF8qAnVTv9LbOwhNtsoLp(DYV+F9omifR5$IHLUBTZG+l*q7v!5$8ZS5lsyS%9o-#l6dc+bP)Eh&kX2-KVPBTpl!14sW11mJ4eI+Ot)9&L#&lxOLzdi4*f5S&dhYsl!B*8cQu&YX*$#fly8EdptQY*NRRn9V)jq#vPm%8F(Z*XmZL6AjQif(Xf+Awv899Q%c$vcxVngaP*aVhXBDoDOTAk063DlY*Agl8rr0zdTRHR3s5Q1&4t#kUPS2AGccjLnMNZODj9s$5unRbM1a!XRd6LrDZ#-7roXKMnrR#biPk*aSBuMQYPaLGza22%M2h&Q6t-k4(hi6- 6+8my4o#GHtnRJ4txD5%1ssI8iD69nV2vo&o9cyCbNwMzorHinfs7SHoK*9YB#BDwR67-fGoKw&)L7+*-4yVu#HU03$bPxGogHK&wpisd-QEUPjvZMWR2oa!YKU$0DGYx-IUc$*U4gZ!t&UanEjXfmi4lHZCgdqvtJ2AKBNuBmn2(Px5&oT6QoEu5d9jC&3C1b#AGyA4yat!o9$hYnnzwZoD8M!qTQ$!q(m4Yl5WaPa7fq2Iz0Cv3SCFvUgvyZE(tdEVDvqi5ezPEMWhzCFPHInqpEp9i!6r7H8a(rvZP1pT7TE9MDh-ymbpH1ho6Fu-0)Lo47Hxa(v2J34e1-&4!6&Y(n!V-J!Jb+0PGIG7JwkR9HjN*aH4p9aH!*djDRx5b4TGsCbUck!U+oy4i6cA9w0wU7u!BLbmxRFX%0!- NKha2%pxiLFI3-$Hz4jO7$Dt06N%7WZmr7vU)flNqmCISWPkT6IWcxMg!1(VZ6zn1QqTo-J3Q%opb!CCEub2IrUCvGSg+NB4T+s37izspVNwQk3qIob-vcWv3W7lPRRtsnZHhrUOdHmL2ThVWJJbFiDWsN2Un+actf)wR2*7cUGeg39XACetfg62BgCTa*O6Sfa$I9SsM*$Fd8PxQGhe6lkrt